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CONTEXTUAL Acesso fácil Técnicas de Mobilidade RESIDUAL Socialização dos hábitos sanitários REGULADOR  Reflexo espinhal mediado pela S2- S4  Contração coordenada do detrusor e relaxamento do esfíncter COGNITIVO  Percepção  Aprendizagem  Julgamento  Consciência da urgência /drible FISIOLÓGICO  Anulação  Fortalecimento do músculo do assoalho pélvico  Movimentos coordenados a bexiga vazia. AUTOCONCEITO  Percepção da bexiga cheia  Julgamento sobre adequação ambiental  Consciência das normas

sociais. FUNÇÃO DE PAPÉIS  Integridade social mantida  Controle pessoal mantido  Comunicação precisa efetivamente. INTERDEPENDÊNCIA  Utiliza assistência humana e materiais, conforme necessário (roupas de incontinência, treinamento da bexiga,

exercícios de Kegel).

CONTINÊNCIA

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aumento de uma ingestão adequada de fluido está associado a um aumento no controle da urina 112.

Estímulos contextuais compreendem todos os outros estímulos presentes na situação que contribuem para o efeito do estímulo focal, tais como a acessibilidade das instalações sanitárias no ambiente e habilidades de mobilidade da pessoa como influência sobre a resposta adaptativa relacionada ao controle da urina. A facilidade com que a pessoa pode acessar as instalações sanitárias, tanto em termos do ambiente imediato e a capacidade de mobilidade, é fundamental para o controle da urina, visto que estes podem aumentar ou impedir a resposta adaptativa. Deste modo, tanto o estímulo focal de distensão da bexiga, que reflete a saúde genito-urinária, como os estímulos contextuais devem ser considerados na abordagem de problemas com o controle urinário, pois dificuldades em uma área podem ser compensadas por mudanças em outras áreas. Se os estímulos focais de uma bexiga cheia se tornam mais urgentes, como muitas vezes acontece com o envelhecimento normal, a pessoa pode garantir o acesso rápido a uma instalação de asseio ou correr para a facilidade de manter o controle da urina. Neste contexto, estímulos residuais, que contemplam os fatores ambientais, podem ser vistos como a socialização intensa sobre a função da bexiga e hábitos sanitários que começam na infância e continuam ao longo da vida112.

Conforme já mencionado, o mecanismo de enfrentamento constitui formas inatas e adquiridas em resposta aos estímulos, sendo descritos como subsistema regulador que responde automaticamente por meio de processos neuro-endócrinos químicos que a pessoa pode ou não perceber, e o cognitivo (ou adquirido), os quais atuam de forma inter-relacionada. Considerando a atuação desses sistemas reguladores no controle urinário, pode-se assim sumarizar: o controle urinário é primariamente gerido pelo reflexo espinhal em S2 a S4. Na medida em que a bexiga enche, receptores de estiramento são acionados e as mensagens são enviadas para o centro de micção sacral, bem como para o cérebro através de vias autonômicas. Os centros de micção no córtex coordenam as contrações do detrusor e o relaxamento do esfíncter, isso resulta no ato da micção. Além disso, o uso de comportamentos aprendidos, como a contração dos músculos do assoalho pélvico, e os movimentos do corpo são necessários e coordenados para esvaziar a bexiga112.

Com a bexiga cheia, os estímulos contextuais terão um impacto sobre a resposta adaptativa aos estímulos focais. Assim, observa-se que o subsistema cognitivo atua em conjunto com o subsistema regulador, respondendo aos estímulos através das áreas de

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percepção, aprendizagem, julgamento e consciência corporal. Por meio do subsistema regulador, a pessoa percebe a necessidade de esvaziar a bexiga, faz julgamentos sobre o ambiente adequado para a micção, é consciente quando surgem problemas como driblar a urgência e segue as normas sociais para o ato de micção, como a remoção das roupas. Já o subsistema cognitivo afeta comportamentos adaptativos importantes para o controle da urina, como esvaziar periodicamente a bexiga, ter uma autoconsciência das necessidades sanitárias e manter um senso de integridade social e controle pessoal sobre processos de eliminação112.

Quando os problemas de controle de urina são encontrados pela primeira vez, a maioria das pessoas idosas responde com ajustes em sua mobilidade, em seu ambiente ou na sua ingestão de líquidos. Elas correm para o banheiro se sentirem contrações involuntárias da bexiga e só vão a lugares onde as instalações sanitárias estão disponíveis. Se elas mesmas sabem que as oportunidades para banheiro de forma adequada serão limitadas, restringem líquidos para minimizar a produção de urina112.

No que concerne aos modos de adaptação e sua relação com o controle urinário, destaca-se o modo fisiológico, que produz respostas como anulação, fortalecimento do assoalho pélvico e os movimentos coordenados da bexiga vazia e a forma como o incontinente responde ao ambiente. O autoconceito corresponde ao modo como o incontinente age em sociedade. Inicialmente, ele tem a percepção da bexiga cheia, julga a adequação do ambiente e toma consciência das normas sociais para controle da urina. O modo função de papéis representa o papel que o indivíduo ocupa na sociedade com fins de manter a integridade social, o controle pessoal e a comunicação precisa para a efetivação do controle urinário. Enquanto que a interdependência se manifesta quando a pessoa é capaz de compreender e utilizar a assistência profissional e material necessária para melhor controle de perda de urina. Isto pode incluir a reeducação da bexiga por meio de exercícios do assoalho pélvico, por exemplo, os de Kegel e a utilização de peças de vestuário para incontinentes e/ou dispositivos de higiene pessoal, como o uso de absorventes112.

Cumpre assinalar que essas situações vividas por pessoas idosas podem ser controladas por meio de tratamentos comportamentais, contudo faz-se necessário compreender a inter-relação dos conceitos explicitados. Por exemplo, se a IUE é evidente em uma mulher idosa, os exercícios para os músculos pélvicos podem ser usados para fortalecimento. Outro exemplo envolve contrações não inibidas do detrusor, muitas vezes vividas por pessoas idosas. O subsistema cognitivo pode ser usado para

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inibir as contrações sequencialmente até que a capacidade da bexiga desejada seja alcançada, por meio da reeducação da bexiga, entretanto essa estratégia terapêutica exige a assistência profissional para implementação do programa112.

Nesse contexto, verifica-se que a intervenção de enfermagem por meio da TC, respaldada na Teoria do Controle Urinário, privilegia o investimento na adaptação e no autocuidado para o convívio com a IU, especialmente a IUE, quando inevitável, e atua, também, terapeuticamente, na promoção da continência através da implementação de intervenções de enfermagem específicas.

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