I forhold til problemstillingen har jeg fått svar på noe av det jeg lurte på. Jeg har fått belyst erfaringer rundt samlokalisering og tverrfaglig samarbeid. Resultatet viser at legene som jobber under samme tak som sine samarbeidspartnere mener samarbeidet fungerer best. Dette er i tråd med regjeringens(1) mål om bedre samarbeid ved en samlet kommunehelsetjeneste. For privatpraktisede leger vil det likevel ikke være tilstrekkelig med samlokalisering. Det må også en endring inn i forhold til tid (og økonomisk ordning?). Reisetiden vil selvsagt opphøre dersom alt er under samme tak, men det endrer likevel ikke det økonomiske tapet grunnet færre konsultasjonstimer per dag.
Selv om de kommunale legene på helsesentra mener samarbeidet fungerer best, er også informantene som ikke er samlokalisert fornøyde med samarbeidsformen de har per i dag. Litteratur (7) viser at det var delte meninger om funksjon av samarbeidet mellom etatene allerede i etterkant av fastlegeforsøket. Det ble da rapportert om samarbeidsproblemer, først og fremst fra legenes samarbeidspartnere. Samarbeidet rundt den enkelte pasient var blitt enklere rent praktisk. Problemene dreide seg om å få legene til å delta. Mange steder syntes problemet å være knyttet til overgang fra fastlønnede leger til driftsavtale-praksis(7). En så altså allerede da at strukturen kunne gå ut over legenes tidsbruk på samarbeidsmøter. Forhåpentligvis vil regjeringens planer for en mer samlokalisert primærhelsetjeneste med mer gunstig arbeidsfordeling kunne bidra en løsning på problemet. I en større studie vil representanter fra andre etater i kommunehelsetjenesten være viktige (og riktige) informanter for å bedre belyse samarbeidsvansker. Det kunne eksempelvis vært interessant å sett om det finnes ulike meninger om samarbeid, blant sykepleiere i hjemmetjenesten som er og ikke er samlokalisert med fastleger.
Det fremstår ikke som et problem for informantene i denne studien at deres samarbeidspartnere jobber på en ulik organisasjonsstruktur enn dem selv. Verken blant kommunalt ansatte eller privatpraktiserende synes det å være et noe de kjenner på. Dette vil også være en interessant problemstilling å ta stilling til i en eventuell senere studie med representanter fra flere etater i primærhelsetjenesten.
Studien avdekket også at legene i forbindelse med tverrfaglig samarbeid føler at samarbeidet kan kompromittere taushetsplikten. I helsepersonellovens paragraf 25 (23) står det: ”med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidene personell når detter er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.” Paragrafen gir rom for interprofesjonelt samarbeid, selv om det muligens syndes noe mot siste del av setningen. På et UH i Tromsø vil kanskje taushetsplikten oppleves som å være ekstra viktig. Et helsesenter hvor studenter fra ulike studieretninger skal lære og samarbeide utgjør et stort antall mennesker. En vil derfor avhenger av at kun involverte parter sitter med informasjon om den enkelte pasient.
Selv om oppgavens formål ikke er å evaluere fastlegeordningen som sådan, er informantenes refleksjoner og erfaringer rundt strukturen interessante med hensyn til etablering av et universitetshelsesenter. Resultatene viser at informantene i denne studien likhet med tidligere(6) opplever at strukturen binder de til den enkelte pasient.
Den klare ansvarsrollen strukturen skaper viser seg også som en kvalitet informantene i denne studien setter stor pris på. I forhold til samlokalisering nevnte dog en informant at hun opplevde at samarbeidspartnere kanskje kom innom for ofte. Hun blir dermed sittende med oppgaveløsning og å svare på spørsmål hun tror de ville løst selv dersom de ikke var på samme sted. Dette peker på nettopp hvor viktig en god oppgave – og ansvarsfordeling er. Å samle etatene skal bidra til mer og bedre samarbeid, men det må ikke samarbeides hele dagen, hver dag.
Resultatene viser også at legen opplever pasienter med stadig større krav. Både krav om tilgang til legen sin og krav om tjenester. Den gode relasjonen, tryggheten og ansvaret bidrar kanskje også til en mer kravstor pasient? En pasient som krever hyppigere kontakt og større engasjement både i medisinskfaglige og ikke-medisinske problemstillinger. Kristoffersen(3) skriver at FLO sammenlignet med før 2001 løste en av hovedutfordringene i primærhelsetjenesten, nemlig tilgjengelighet til allmennlegen. Samtidig rapporterer han at brukerne, pasientene, fortsatt klager. I 2012 var det like mange klager til helse – og sosialombudet på fastleger som på heldøgns boinstitusjoner. Klagene var i stor grad knyttet til for lang ventetid, feilprioritering og feil diagnose(3). Pasientene stiller, i følge studien, større krav og er i følge SSB mindre fornøyde med både legens faglige kunnskaper og relasjonen de har til
fastlegen sin(14). Tilgjengeligheten til fastlegen må være god. Regjeringen vil med Storingsmelding 26(1) ikke bare samle kommunehelsetjenesten under samme tak, de vil også opprette primærhelseteam som skal bedre oppgavefordelingen blant aktørene.
Med dette kan yrkesgrupper og utøvere få nye roller som kan bidra til en mer effektiv og funksjonell primærhelsetjeneste tilpasset brukeren(1). Ved etablering av et universitetshelsesenter er dette planer en absolutt kan ta med seg. Denne formen for arbeidsfordeling vil i undervisningssammenheng trolig kunne bedre studentenes forståelse for hverandres fagkunnskap og kapasitet. Det vil kunne skapet en undervisningssituasjon i tråd med preposisjonene av, fra og som Thistletwaite(17) påpeker viktigheten av i sin artikkel.
Det er også momenter jeg ikke har klart å få frem kunnskap om i oppgaven. Særlig skulle jeg både visst og vist mer om opplevelsen av selve overgangen fra å være kommunalt ansatt på et helsesenter til å bli privatpraktiserende i en ny struktur. På forhånd tenkte jeg at informasjon om dette kunne bidra med gode tips til et UH. Dette for å kunne si mer om hvilke verdier og erfaringer som endret seg i overgangen.
Hvordan det oppleves å være den ene i primærhelsetjenesten som har en avgrenset pasientliste kunne det også vært relevant å vite mer om. Dette kom ikke godt nok frem i min forståelse eller i mine spørsmål noe som gjør at jeg ikke har klart å få frem informasjon rundt det godt nok. Etter hvert som jeg har kommet dypere inn i problemstillingen blir det tydelig at jeg kunne ha hatt andre spørsmål i intervjuguiden.
Spørsmål som trolig ville ha belyst mine tema grundigere.
Tverrfaglig undervisning spurte jeg heller ikke informantene direkte om. Det ville absolutt vært interessant å kartlegge synspunkter og eventuelle erfaringer. Kanskje er ikke leger den beste gruppen til å besvare spørsmål om dette.
Undervisningsansvarlige, lektorer ville kanskje hatt mer å si rundt dette.
Det blir spennende å følge planene og se utvikling og etableringen av et universitetshelsesenter, en ny og verdifull læringsarena for studenter.
7.2 Metodediskusjon
Det kvalitative forskningsintervju har som formål å få tak i informantens egen beskrivelse av livssituasjonen han eller hun er i (19) og jeg mener at intervju som metode egner seg godt for å fange opp hensikten/formålet med oppgaven. Kanskje kunne gruppeintervjuer skapt en diskusjon blant informantene som ville bidratt til ytterligere informasjonsutveksling. Likevel tror jeg at med min uerfarenhet ovenfor metoden og tidsaspektet tatt i betraktning, var individuelle intervjuer det riktige valget i denne studien. Kunnskapen jeg har fått fra møtene med legene ville jeg ikke kunne kommet frem til gjennom en kvantitativ studie. Det er likevel flere svakheter rundt intervjuene i min studie. Jeg har aldri gjennomført eller observert denne typen intervju tidligere og måtte dermed føle meg litt frem. Dette medførte at de første intervjuene ble mer direkte styrt av intervjuguiden enn de siste. Malterud(2) forteller at det i starten kan være lett å styre samtalen mot feltet av sin egen eksisterende kunnskap og forforståelse og påpeker at det er viktig å ha litt is i magen når informanten snakker om det som kan virke som en avsporing fra emnet (2).
At intervjuene ble tatt opp på lydopptaker kan også ha påvirket intervjusituasjonen og hva informantene valgte å fortelle om. Noen av informantene snakket om tema som absolutt ville vært relevant å få på bånd, etter at intervjuet offisielt var over og båndopptakeren avslått. Om dette var fordi de ikke ønsket det tatt opp eller om de rett og slett kom på det i etterkant forblir usikkert. Min uerfarenhet og nervøsitet kommer frem i form av hyppig bruk av muntlige tilleggsord som ”ehm” og ”uhm” i starten.
Dette ble jeg klar over ved første transkribering noe som medførte et mer skjerpet språk i de påfølgende intervjuene.
Intervjuguiden var utarbeidet i to versjoner, med felles grunnlag. En spesielt til de erfarne legene og en til de yngre. Spørsmålene kan ha vært for konkrete eller ”smale”
og dermed blitt ledende i større grad enn hva en ønsker. Det finnes mye litteratur om hvordan en intervjuguide skal se ut og hva den skal inneholde, Malterud sier at den skal være i stikkordsform og minne oss om temaer vi ønsker data om (2). Dalland skriver at den kan være detaljert med ferdig formulerte spørsmål eller kun inneholde tema som skal tas opp. Videre skriver han at jo mer strukturert intervjusituasjonen er, jo lettere er det å analysere og strukturere intervjuet senere (19). Med min, i utgangspunktet manglende metodeerfaring, var det kanskje likevel ikke så dumt å
bruke en ganske strukturert intervjuguide. Jeg ser i etterkant at intervjuguiden inneholdt for mange tema og spørsmål og at en del spørsmål gir lite informasjon som kan besvare problemstillingen min. Etterfølgelse av intervjuguiden varierer mellom intervjuene og ble påvirket av flere faktorer. De første intervjuene var jeg mer nervøs og usikker enn ved de siste og noen av intervjupersonene følte jeg meg mer trygg og komfortabel med enn andre.
I forhold til gjennomføringen av intervjuer kan også forholdet til det enkelte intervjuobjekt ha påvirket informasjonen legene delte. Enkelte av legene kjenner jeg personlig, og det kan tenkes at disse delte mer, eller mindre, enn de som ikke kjenner meg. Dette kan også ha påvirket hvordan jeg tolket hva som ble sagt under arbeidet med analysen. At noen intervjuer er utført personlig, mens andre er utført over Skype kan også ha en betydning. Enkelte av informantene som ble intervjuet ”over internett”
var relativt ukjent med bruken av programmet, dette kan ha påvirket dem i intervjusituasjonen. Min egen rolle i intervjuet kan også ha blitt påvirket. Det opplevdes annerledes å dra for å møte legen enn å skru på dataen på kontoret hjemme.
Varigheten synes ikke å ha blitt påvirket av forskjell i intervjusituasjon. Både det korteste óg det lengste intervjuet ble foretatt via videosamtale.
Rekrutteringen av intervjuobjekter ble som tidligere nevnt ikke gjennomført på planlagt måte. Selv om representativitet i seg selv ikke er et mål ved et kvalitativt forskningsintervju kan rekrutteringsendringen ha medført tap av viktig kunnskap(18).
Kun én av de erfarne legene har opplevd overgangen mellom å være kommunalt ansatt ved en helsesenter og å være privatpraktiserende fastlege. Allikevel fordeler de erfarne legene seg mellom i dag å være kommunalt ansatt og privatpraktiserende, samt å jobbe på rene legekontor og å jobbe på helsesenter. ”Praksisvariasjon”,
”kontorvariasjon” og ”kommunevariasjon” gjør at variasjonsbredden i utvalget likevel er opprettholdt. Kanskje hadde informasjonen og resultatet vært annerledes dersom legene som ble intervjuet hadde meldt sin interesse selv fremfor å bli spurt direkte, kanskje hadde det medført en mindre variasjonsbredde enn hva mitt utvalgt representerer.
At utvalget skulle bestå av allmennleger var allerede satt da oppgaven ble presentert av min veileder og har derfor ikke vært et tema for forandring. Som nevnt i resultatpresentasjonen ville også andre yrkesgrupper absolutt kunne bidra med viktig informasjon. Dette ville vært et tema dersom studiens utbredelse og tidsaspekt var større og lengre. Legene utgjør den eneste aktøren i dagens struktur som arbeider etter listesystem og er derfor de mest egnede til å kunne si noe om overgangen.
Transkriberingsprosessen kan være en kilde til forandringer av materialet.
Metodelitteraturen er klar på at man mister noe i overgangen mellom muntlig og skriftlig språk. Nyansene i stemmebruk, kroppsspråk og mimikk følger ikke med i den skriftlige teksten og kan være kilde til verdifull informasjon i et dybdeintervju(19).
Jeg forsøkte å forholde meg nøytral til materialet da jeg transkriberte og skrev først ord for ord før jeg reduserte og bearbeidet teksten ved å fjerne muntlige uttrykk og dele teksten opp i setninger. Jeg har transkribert alt selv. Dette beskrives som en fordel i litteraturen, men kan selvsagt bidra til at den endelige teksten blir i overkant preget av meg som forsker. Under dekontekstualiseringen mistet enkelte utsagn mening og kontekst, men via rekontekstualisering jobbet jeg for å sikre forbindelsen til råmaterialet og informantenes virkelighet. Forforståelse beskrives som den ryggsekken vi tar med oss inn i forskningsprosjektet. Den består av teorier, erfaringer, perspektiv og den teoretiske referanseramme (18). Til tross for at jeg fokuserte på og konsentrerte meg om å ikke stille ledende spørsmål kan mine spørsmål og formuleringer være preget av min forforståelse. Dette gjelder også for analysen. Mitt perspektiv kan prege resultatpresentasjon og informasjon som intervjuobjektene synes er relevant kan dermed forsvinne.
8.0 Konklusjon
Målsetningen med oppgaven var gjennom dybdeintervjuer å undersøke hva allmennleger opplever som fordeler og ulemper med fastlegestrukturen,. 4 av 7 leger har også jobbet før FLO og tanken var at disse kunne være med å belyse endringer i overgangen fra områdestruktur til listestruktur som er verdt å ta med seg i etabelringen av universitetshelsesenter i Tromsø. Studien er begrenset i størrelse og i en større studie ville både flere leger og andre profesjoner være aktuelle for å få en mer kompleks oversikt over problemområder og gode kvaliteter. På tross av lite omfang belyses likevel erfaringer og betraktninger som er verdt å ta med seg i oppstarten av et universitetshelsesenter.
På universitetshelsesenteret (UH) vil de ansatte allmennlegene betjene sine
listepasienter som de gjør i dag. Senteret er tenkt som en arena hvor pasientene ikke bare kan treffe legen, men fysioterapeuten, helsesøsteren eller psykologen som fastlegen deres samarbeider med. Ved at de ulike tilbyderne i primærhelsetjenesten er samlet på ett sted har man også en felles arena hvor studenter fra ulike
helseprofesjoner kan møtes for å lære seg å jobbe sammen. En arena for tverrfaglig undervisning.
Studiens resultater indikerer at en av de viktigste faktorene for legene er
fastlegeordningens klare oppgave – og ansvarsfordeling. Det bidrar ikke bare til et nærmere forhold til den enkelte pasient, men viser seg også som viktig i forhold til det tverrfaglige samarbeidet. Ansvarsfølelsen som beskrives er direkte strukturbundet og synes også å gagne pasientene. Kronikerne utgjør den pasientgruppen som hyppigst er i kontakt med fastlegen. Mange av disse har behov for tverrfaglig oppfølging(13).
Regjeringen påpeker også i St.meld 26(1) at det må brukes mer og riktige ressurser på denne pasientgruppen. Et universitetshelsesenter søker også å bedre tilgangen for de ansatte legenes pasienter. Listestrukturens ryddighet er et gode man kan ta med seg videre, kanskje ville det vært fordelaktig med et lignende system også for de andre aktørene i kommunehelsetjenesten. Med hensyn til undervisning vil det kunne være nyttig å ha faste grupper rundt disse pasientene. Det vil trolig i likhet med en fastlegen underbygge følelsen av ansvar for pasienten blant studentene og trygghet blant pasientene. Det er ikke urimelig at kjente pasienter også vil gi studenter ro og bidra til
økt læring i det tverrfaglige miljø. Hvorvidt dette lar seg gjøre på et senter hvor flere hundre studenter skal ha undervisning er naturligvis et helt annet spørsmål.
Studien viser også at legene synes de har for dårlig tid. Både pasientens krav om tilgjengelighet og oppgaveglidning fra andrelinjen (og øvrige) bidrar til flere oppgaver som tar tid i legenes hverdag. På universitetshelsesenteret vil de ansatte legene jobbe i samme bygg som sine samarbeidspartnere. Det vil gi mulighet for ny strukturering av arbeidsforhold. Avlønning kan være et viktig poeng for å bedre samhandlingen. Det synes som om fastlønnete leger lettere finner tid og muligheter.
Når det i tillegg skal bedrives undervisning er det sannsynlig at fastlønnete stillinger ville vært en fordel på UH. Basert på resultatene vil ny arbeidsdeling og god utnytting av ressurser kunne bidra til bedre tid for legene. Dette er også i tråd med regjeringens(1) planer for primærhelsetjenesten. Kanskje kunne man benytte muligheten til å bruke universitetshelsesenteret som testpilot for nye organiseringsformer.
Det som er interessant er at til tross for at fastlegene opplever tidspress og stort ansvar så er de stort sett fornøyde og setter pris på å få være tilskuere på livets teater.
Litteraturliste
1. omsorgsdepartementet H-‐o. Fremtidens primærhelsetjeneste -‐ nærhet og helhet. Regjeringenno. 2014-‐2015;Meld. St. 26.
2. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning -‐ en innføring Universitetsforlaget. 2003(2. utgave): .
3. Kristoffersen JE. Reformer i norsk helsevesen. Akademia forlag. Kapittel 5 -‐ Utfordringer i fastlegeordningen2013.
4. Sanvik H. Distrikslegen(1836 -‐ 1984). Tidsskr Nor Lægeforening.
2000;120:3160-‐1(Nr. 26).
5. Kristoffersen JE. Hvordan ble fastlegeordningen til? Fastlegeno.
6. omsorgsdepartementet H-‐o. Fastlegeforsøket i Norge. Regjeringenno.
1997;St.melding nr. 23(St.meld-‐nr-‐23-‐1996-‐97).
7. omsorgsdepartementet H-‐o. Trygghet og ansvarlighet. Regjeringenno.
1997;St. melding 23 -‐ 1996 -‐ 1997.
8. Paulsen B. Seks år med fastlegeordning -‐ hva mener fastlegene? Tidsskr Nor Lægeforening. 2000;120:788-‐91(Nr. 07).
9. Carlsen B. Fastlegenes erfaring med fastlegeordningen. Tidsskr Nor Lægeforening. 2003;123:1322 – 4(Nr. 10).
10. Wigum H. Legeforeningen og fastlegeordningen. Tidsskr Nor Lægeforening. 2000;130:3326(Nr. 27).
11. Andersen EJ. Ja-‐flertall blandt allmennlegene. Tidsskr Nor Lægeforening.
2000;120:3627(Nr. 29).
12. omsorgsdepartementet H-‐o. Forskrift om fastlegeordningen i kommunen.
lovdatano. 2012(Hefte 10).
13. Hunskår S. Allmennmedisin. Gyldendal Norsk Forlag AS. 2013;3. utgave, 2.
utgave opplag 214.
14. Godager G, Iversen T. Brukernes erfaringer med fastlegeordningen 2001 -‐
2012
Trender i bruk, tilgjengelighet og fornøydhet. Helseøkonimisk forskningsnettverk ved Universitetet i Oslo. 2014;HERO.
15. Fuggeli P. Fastlegen -‐ og helsens grunnstoffer. Utposten. 2011;Nr 4.
16. Helsedirektoratet. Samhandlingsreformen. Helsedirektoratetno.
17. Thistlethwaite J. Interprofessional education: a review of context, learning and the research agenda. Medical education. 2012;46(1):58-‐70.
18. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning – forutsetninger, muligheter og begrensninger. Tidsskr Nor Lægeforening. 2002;122:2468-‐
72(Nr.25). journal = journal de l'Association medicale canadienne. 1997;157(1):45-‐50.
23. omsorgsdepartementet H-‐o. Lov om helsepersonell m.v.
(helsepersonellloven). lovdatano. 1999.
Vedlegg 1
Intervjuguide
Som utgangspunkt før samtale/intervju informerer jeg intervjuobjektet om formålet med intervjuet og hva datainnsamlingen skal føre frem til. Dette vil jo også komme frem av forespørselen de har svart på i forkant, men en rask innføring/repetisjon av dette tenker jeg er en naturlig åpning. Etterfulgt av info om opptak av intervju og årsak til dette.
Før selve intervjuet starter vil jeg be intervjuobjektet om å presentere seg med navn, arbeidskommune og størrelse på denne, antall år som fastlege i gjeldene kommune og størrelse på pasientliste.
Spørsmål til begge legegrupper:
a) Fortell om hvordan legekontoret du jobber på er organisert? ( antall ansatte, faggrupper, ansvarsfordeling, sjef?)
b) Hvordan er din arbeidshverdag organisert? (antall konsultasjoner, møter internt/eksternt)
c) I hvor stor grad opplever du at du er fast lege for dine pasienter? Kommer de stortsett til deg eller settes de også på timer hos dine kollegaer?
d) Sammenlignet med tidligere ser en i dag mer fragmatisk struktur i det
kommunalse helsetilbudet, hvor pasientene i større grad må forflytte seg over (dels store) avstander for å møte ulike aktørene (lege, fysioterapeut, NAV etc.). Hva tenker du om dette?
Spørsmål til legene som har jobber både før og etter fastlegeordningen:
1. Hvordan opplevde du overgangen fra den gamle strukturen, til fastlegeordningen i din hverdag?
• Om endring; lenge etter innføringen? På hvilken måte?
• Var eventuelle endringer først og fremst relatert til den nye strukturen eller var endringene knyttet til møte med pasienten?
2. Synes du at det ér en reell forskjell i legejobben din før og etter innføringen av fastlegeordningen i 2001?
3. Føler du at du i større grad møter en fast pasientgruppe nå enn før fastlegeordningen? Hvis nei; hvorfor tror du det er slik?
4. Dersom du tidligere jobbet på et helse – og sosialsenter; hvilke faglige fordeler og ulemper ser du ved strukturendringen? Hvem var en del av det gamle senteret?
Hvilke faggrupper? Tverrfaglig samarbeid? Hva med taushetsplikten.
5. Har du konkrete eksempler på noe som var enten enklere eller vanskeligere ved den gamle modellen?
6. Hvor stor del av arbeidsdagen din bruker du på administrativt arbeid? Har dette endret seg med den nye strukturen
7. Er det forskjell på hvor mange pasienter du har pr dag nå kontra tidligere?
Opplever du forskjell i konsultasjonene? I såfall; hva består denne i?
8. Har din arbeidsuke endret seg noe siden fastlegeordningen ble innført? Hva består
8. Har din arbeidsuke endret seg noe siden fastlegeordningen ble innført? Hva består