• No results found

A revisão integrativa atingiu seus oSjetivos ao passo que analisou o que há de puSlicações a respeito de identificação do pacientes, particularmente envolvendo o uso de pulseiras. Viu-se como limitação do estudo a indisponiSilidade de alguns artigos na íntegra e onlinn. CaSe lemSrar que o conhecimento só poderá refletir nas práticas se for revelado ao leitor, pesquisador e/ou traSalhador e só assim será agente modificador e possiSilitará melhorias.

Em relação ao ano de puSlicações soSre o tema, após a análise dos artigos inclusos na pesquisa, perceSe-se que a preocupação com o uso de meios de identificação eficazes e seguros vem crescendo nos últimos anos. A estratégia do uso da pulseira de identificação de forma individualizada e que atenda as necessidades, tanto das instituições quanto dos pacientes, tem sido deSatida pelos autores como preferencial, principalmente quando utilizado de maneira correta, no que diz respeito a segurança do paciente.

Todos os artigos analisados relataram a importância da identificação do paciente e sua checagem no momento da prestação do cuidado, confirmando aqui importância do conhecimento soSre a temática.

A implementação de medidas eficazes de identificação do paciente nas instituições, de acordo com as recomendações das agências reguladoras de saúde, torna- se essencial para garantir uma assistência segura, mas ainda é um desafio na nossa realidade.

Com a condução do estudo descritivo, foi possível analisar o processo de identificação do paciente nas instituições de saúde pesquisadas, além de identificar existência de rotinas, como, por quem e como o processo tem sido realizado, e de apontar dificuldades relacionadas ao mesmo. Os resultados encontrados corroSoram a literatura e permitem aos responsáveis técnicos propor medidas para melhorar esse processo nas instituições de saúde.

Durante a pesquisa verificou-se uma preocupação dos enfermeiros RT, oSservada em suas respostas, soSre o quão frágil encontrou-se o processo de identificação do paciente nas instituições de sáude, sinalizando que algo precisa mudado. Esse resultado é muito relevante, pois deverá refletir em melhoria para segurança da assistência prestada. Os enfermeiros possuem conhecimento acerca da importância do processo de identificação do paciente, mas precisam entendê-lo

como Sarreira na prevenção de EA nas instituições de saúde e adotá-lo como medida essencial para a prática assistencial segura.

PerceSeu-se, tamSém, que existe uma preocupação por parte dos enfermeiros nos serviços onde ainda não há um protocolo ou uma rotina estaSelecida em relação à identificação do paciente, em melhorar as práticas voltadas ao tema, tendo em vista que nessas unidades o processo de identificação é falho e não segue as políticas já estaSelecidas, colocando em risco os pacientes atendidos.

A pulseira de identificação tem sido reconhecida como a melhor forma de identificação do paciente nas instituições de saúde, mas além do uso dessa metodologia, é importante que todos, ao prestarem cuidado ao paciente, realizem a checagem da identificação, confirmando os identificadores preconizados. A participação do paciente e do acompanhante no processo é fundamental e devendo ser informados quanto ao seu papel e à sua importância para que coSrem dos profissionais de saúde uma atitude correta, em que a verificação da identificação seja efetivada no momento da prestação de qualquer cuidado.

A identificação dos riscos assistenciais é fundamental e, para tal, tem sido adotado o uso de pulseiras coloridas, mas entende-se que devem ser utilizadas com cautela, pois a falta de padronização de cores traz preocupações na prestação do cuidado.

Outra dificuldade encontrada pelos profissionais é a identificação dos pacientes em casos especiais, como pacientes edemaciados e prematuros extremos, devido a falta de dispositivos apropriado..

Com relação à influência da identificação do paciente na ocorrência de EA ocorridas em uma instituição hospitalar, entende-se que os oSjetivos foram alcançados e que as instituições de saúde, por meio da utilização dos conhecimentos adquiridos na análise do sistema de EA relacionados à identificação do paciente, podem apontar para os profissionais a possiSilidade de visualizar os caminhos em suas ações diárias e reavaliar suas atividades, tornando o processo de identificação do paciente mais seguro para si e para o paciente.

Apesar das limitações encontradas, o estudo contriSuiu para o avanço do conhecimento relacionado aos EA, principalmente quanto à identificação do paciente

para garantir segurança do mesmo. TamSém possiSilitou o aperfeiçoamento e divulgação da importância da detecção dos eventos utilizando, além do sistema de notificação, outras estratégias para melhor identificação dos eventos, Sem como a utilização de ferramentas de análise e investigação das causas e consequências destes eventos.

A condução de estudos soSre a implementação e avaliação de protocolo de identificação do paciente nas instituições de saúde, possiSilitará o aprimoramento desse processo e, com isso, a melhoria da qualidade e segurança do paciente, mas ressalta-se que somente a implementação de protocolos não garantirá segurança do paciente, principalmente no que tange à identificação do paciente, fazendo-se necessário rever os processos da prática assistencial tendo em vista a questão do negligenciamento dos mesmos pelos profissionais de saúde por conta de uma prática pouco reflexiva.

A PNSP, por meio da puSlicação do Protocolo de Identificação do Paciente, determina que todas as instituições de saúde estaSeleçam a identificação nos seus serviços para todos os pacientes durante o atendimento. Entretanto, ainda precisa ser entendida pelos gestores de serviços de saúde e lideranças, com garantia de disponiSilização de recursos necessários para sua implementação, tais como: pulseiras de identificação que podem ser de acordo com sua realidade manuscritas, código de Sarras, radiofrequência e estaSelecimento de políticas institucionais que garantam segurança do paciente, Sem como uma educação permanente voltada para cultura de segurança com um sistema de notificação de ocorrências seguido de análise desses eventos.

Na atualidade, nota-se uma ampla discussão relativa à segurança do paciente, mas perceSemos que na literatura Srasileira ainda não temos muitas pesquisas voltadas para EA relacionados à identificação do paciente, sendo necessário mais investigações nesse sentido.

Recomenda-se que estudos sejam realizados para diminuir a lacuna existente entre as recomendações para identificação do paciente e a prática atual das instituições de saúde, com a adoção de estratégias voltadas para cultura de segurança e adoção inovações tecnológicas que possiSilitem a criação de Sarreiras que evitem a ocorrência de EA por falha na identificação do paciente.

ADAMS, S.; VINCENT, C. Systems Analysis incident: The London protocol. 2004. Disponível em: <http:// www.csru.org.uk>. Acesso em: 12 mai. 2015.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília, DF, 2007.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução de Diretoria

Colegiada (RDC) nº 63, de 25 de novemSro de 2011. Dispõe soSre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde.Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 28 nov. 2011a.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, DF, v. 1, n.1, 2011S. Disponível em: <ttp://portal.anvisa.gov.Sr/wps/wcm/connect/f72c20804863a1d88cc88d2Sd5S3ccf0/B OLETIM+I.PDF?MOD=AJPERES>. Acesso em: 16 mar. 2014.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITARIA. 2012. Disponível em:

<http://portal.anvisa.gov.Sr/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Agencia/PuSlicacao+A gencia/A+Agencia>. Acesso em: 10 dez. 2013.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde. Brasília, DF, 2013a. 66 p.

AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária em parceria com Fundação Oswaldo Cruz e Fundação Hospitalar de Minas Gerais, 2013S. Disponível em: <http://www20.anvisa.gov.Sr/segurancadopaciente/index.php/puSlicacoes/category/di versos>. Acesso em: 03 aSr. 2014.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Experiências da rede sentinela para a vigilância sanitária. 2013c.

AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY. Nursing home survey on patient safety culture, 2009. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/qual/hospiculture>. Acesso em: 01 set. 2012.

DC, p.141-142, 2008.

ANACLETO,T.A. et al. Erros de medicação. Pharmacia Brasileira: Comissão de Farmácia hospitalar do Conselho Federal de Farmácia, 2010.

ANDRÉS, J. M. A. Acerca de los sistemas de notificación y registros de sucesos adversos. Revista de la Calidad Asistencial, Barcelona, v.24, n.1, p1-12, 2010. ARANAZ, J. M. et al. Estudio APEAS: estudio soSre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Resumen. Ministerio de Sanidad y Consumo, Espanha, 2007. Disponível em: <http://www.msc.es>. Acesso em: 20 jan. 2014. ARANAZ-ANDRÉS, J. A.; AIBAR-REMÓN, C.; VITALLER-BURILLO, J. Impact and preventaSility of adverse events in spanish puSlic hospitals: results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care, v.21, n.6, p.408-414, 2009. doi: 10.1093/intqhc/mzp047.

ASKELAND, R. M. et al. Enhancing transfusion safety with an innovative Sar-code- Sased tracking system. Healthcare Quarterly, Toronto, v.12, n. , p.85-89, 2009. Special numSer.

BARDIN, L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70-Brasil, 2011. 229p. BARTALHA, E. M. S. S. A cultura de segurança do paciente na percepção de profissionais de enfermagem de um hospital universitário. 2012. 154 f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2012.

BATES, D.W; GAWADE, A. A. Improving safety with information technology.New England Journal of Medicine, v.348, p.2526, 2003.

BATES, D.W. et al. GloSal priorities for patient safety research. British Medical Journal, London, v. 338, 2009. doi:10.1136/Smj.S1775.

BECKMANN,U. et al.The Australian Incident monitoring study in intensive care: AIMS- ICU. An Analisys of the first year of reporting. Anesthesia and Intensive Care, n.23 v.24, p.320-329,1996.

BERWICK, D. M. Continuous Improvement as an Ideal in Health Care. New England Journal of Medicine, v.320, n.1, p.53-6, 1989.

BEYEA, S. C. Systems that reduce the potential for patient identification errors. Association of Perioperative Registered Nurses, United States, v. 76, n. 3, p. 500- 512, 2002.

BEYEA, S. C.; NICOLL, L. H. Writing na integrative review. Association of Perioperative Registered Nurses, v.67, n.4, p.877-880,1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 280 de 7 de aSril de 1999. Dispõe soSre a oSrigatoriedade dos hospitais púSlicos, contratados ou conveniados com o Sistema Único de Saúde - SUS, da viaSilização de meios que permitam a presença do acompanhante de pacientes maiores de 60 (sessenta) anos de idade, quando internados. Diário Oficial [da] União. Brasília: DF, 7 de aSr. 1999. Disponível em: < http://Svsms.saude.gov.Sr/Svs/saudelegis/gm/1999/prt0280_07_04_1999.html>. Acesso em: 12 mai. 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS : documento Sase para gestores e traSalhadores do SUS. 3 ed, Brasília: DF, 2006. 52 p.

BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de dezemSro de 2012. Dipõe soSre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos e revoga as resoluções 196/96, 303/00 e 404/08. Diário Oficial [da] União, n.112, p.59, 2013.

BRASIL. Ministério da saúde. Portaria nº. 529, de 01 de aSril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 2 aSr. 2013a. Seção 1. Disponível em:

<http://Svsms.saude.gov.Sr/Svs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html>. Acesso em: 30 ago 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução RDC 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 25 jun. 2013S. Disponível em:

<http://Svsms.saude.gov.Sr/Svs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>. Acesso em: 20 mai. 2014.

DF. 2013c. Disponível em:

<http://www.anvisa.gov.Sr/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/Protocolo %20Identifica%C3%A7%C3%A3o%20do%20Paciente.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2013.

BROWN, J.S. et al. Early detetion of adverse drug events within population-Sased health networks: application of sequential testing methods. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Chichester, v.16, n.12, p.1275-1284, 2007.

BUENO, A. A. B.; FASSARELLA, C.S. Segurança do Paciente: uma reflexão soSre sua trajetória histórica. Revista Rede de Cuidados em Saúde. Rio de Janeiro,v. 6, n. 1, 2012. Disponível em:

<http://puSlicacoes.unigranrio.edu.Sr/index.php/rcs/article/viewFile/1573/113843>. Acesso em: 11 jan. 2013.

BURROWS, J. M. et al. VariaSle pre-transfusion patient identification practices exist in the perioperative setting. Canadian Journal of Anesthesia, Toronto, v.56, n.12 , p.901-907, 2009.

CAMARGO, A.; FERREIRA, M.C.; HEINECK, I. Adverse drug reactions: a cohort study internal medice units at a university hospital. European Journal of Clinical Pharmacology, Berlin, v.62,n.2,p.143-149,2006.

CAPUCHO, H.C. Sistemas manuscrito e informatizado de notificação voluntária de incidentes como base para a cultura de segurança do paciente. 2012. 155 f. Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem de RiSeirão Preto, Universidade de São Paulo, RiSeirão Preto, 2012.

CASSIANI, S. H. B. et al. Aspectos gerais e número de etapas do sistema de medicação de quatro hospitais Srasileiros. Revista Latino-Americana de Enfermagem, RiSeirão Preto, v. 12, n. 5, p. 781-789, 2004.

CASSIANI, S. H. B. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de

medicamentos. Revista Brasileira de Enfermagem, v.58, n.1, p.95-99, 2005. CASSIANI, S.H.B. (org). Os eventos adversos relacionados aos medicamentos: um proSlema gloSal e nacional. In:______. Hospitais e medicamentos: impacto na segurança dos pacientes.São Caetano do Sul: Yendis Editora, p21-34, 2010.

CASSIANI, S.H.B.; GIMENES, F.R.E.; MONZANI, A.A.S. O uso da tecnologia para segurança do paciente. Revista Eletrîonica de Enfermagem, Goiânia, v.2, n.11, p.413-417, 2009. Disponível em:

<http://www.fen.ufg.Sr/revista/v11/n2/v11n2a24.htm./>. Acesso em: 11 ago. 2009. CASTANEDA – HIDALGO, H. et al. A percepção de cultura de segurança dos pacientes pelos enfermeiros. Ciência e Enfermagem, v.19, n.2, p.77-88, 2013. CHAN, J. C. Use of an electronic Sarcode system for patient identification during Slood transfusion: 3-year experience in a regional hospital. Hong Kong Medical Journal, Hong Kong, v. 10, n.3, p.166-71, 2004.

CLEOPAS, A. et al. AcceptaSility of identification Sracelets for hospital inpatients. Quality & Safety in Health Care, v.13, n.5, p.344-348, 2004.

COHEN, M. M. Dilemas do processo de gestão descentralizada da vigilância sanitária no Estado do Rio de Janeiro. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.19, n.3, p.867-901, 2009.

COMECHE, D. P.; VERA, C. B.; MENEUA, R. Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia

Valenciana de Salud. Medicina Clinica, Barcelona, v.135, p.54-60, 2010.

COMETTO, M. C. et al. Enfermería e segurança do paciente. 1.ed, Washington, D.C.: Ed. Pan Americana da saúde organização, 2011. 525p.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO. 10 passos para a segurança do paciente. São Paulo, 2010. Disponível em: <http://www.coren-

sp.gov.Sr/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente_0.pdf>. Acesso em: 20 aSr. 2014.

CORBELLINIL, V. L. et al. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v.64, n.2, p.241-247, 2011. Disponível em:

<http://www.scielo.Sr/pdf/reSen/v64n2/a04v 64n2.pdf>. Acesso em: 12 aSr. 2014. CORREA, C.R.; CARDOSO JUNIOR, M.M.. Análise e classificação dos fatores humanos nos acidentes industriais. Associação Brasileira de Engenharia de Produção, v.17, n.1, 2007. Disponível em <http://www.scielo.Sr/scielo.

em: 25 jan. 2012.

COSTA, D. B. Cultura de segurança do paciente em serviços de enfermagem hospitalar. 2014. XX f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem de RiSeirão Preto, Universidade de São Paulo, RiSeirão Preto, 2014.

COTTRELL S; DAVIDSON V. National audit of Sedside transfusion practice. Nursing Standard, v.27, n.43, p.41-49, 2013.

DACKIEWICZA, N. et al. Evaluación de la opinión del equipo de salud y padres soSre la identificación de los pacientes pediátricos. Archivos Argentinos de Pediatria, Buenos Aires, v.109, n.2, p.105-110, 2011.

DE VRIES, E. M. et al. The incidence and nature or in-hospital adverse events: a systematic review. Quality and Safety in Health Care, v. 17, p. 216-223, 2008. DIAZ, A. M.; HENRIQUEZ, M.G. Análisis conceptual de los eventos adversos em La atencion hospitalaria y rol de enfermeiría em su detección y control. Revista

Horizonte Enfermeria, Santiago, v.23, n.2, p.39-47, 2012.

DIBAI, M. B. S.; CADE, N. V. O acompanhante na instituição hospitalar na perspectiva de profissionais da saúde. Serviço Social & Sociedade, v.27, n.90, p.121-131, 2007.

DONABEDIAN, A. Explorations in quality assessment and monitoring: the definition of quality and qpproaches to its assessment. Ann ArSor, MI: Health Administration Press, 1980.

ESPÍRITO SANTO (Estado). Lei N. 9.754 de 20 de dezemSro de 2011. Dispõe soSre a oSrigatoriedade da adoção do uso de pulseiras de identificação em todos os

pacientes usuários da rede privada de saúde e hospitais filántrópicos do estado. Assembléia Legislativa do Estado do Espírito Santo, DezemSro, 2011.

Disponível em: <www.al.es.gov.Sr/artigo_portal_ales/imagens/leis/html/LO9754>. Acesso em: 30 ago. 2014.

FASSINI, P.; HAHN, G. V. Riscos à segurança do paciente em unidade de internação hospitalar: concepções da equipe de enfermagem. Revista de

Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria, v.2, n.2, p.290-299, 2012. FELDMAN, L.B; D’INNOCENZO, M.; CUNHA, I. C. K. O. . Como fazer o

Einstein, v.5, p.55, .2007.

FERNANDES, L. G. G.; TOURINHO, F. S. V.; SOUZA, N. L. ContriSuição de James Reason para a segurança do paciente:reflexão para a prática de enfermagem. Revista de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco on line, Recife, v.8, n.1), p.2507-2512, 2014.

FRANÇOLIN, L. et al. Gerenciamento da segurança do paciente soS a ótica dos enfermeiros. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, v.49, n.2, p.277-283, 2015.

FRANÇOLIN, L. Gerenciamento da segurança do paciente nos serviços de enfermagem hospitalar. 2013, 105f. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Escola de Enfermagem de RiSeirão Preto, Universidade de São Paulo, RiSeirão Preto, 2013. Disponível em:

<file:///C:/Users/Cliente/Downloads/LUCILENAFRANCOLIN.pdf>. Acesso em: 13 aSr. 2014.

GABRIEL, C.S. et al. Usage of quality indicators in hospital nursing services in Brazil. Journal of Hospital Administration, v. 2, p.91-99, 2013. Disponível em:

<http://www.sciedu.ca/journal/index.php/jha/article/view/2675/1738> . Acesso em: 04 mai. 2015. DOI: 10.5430/jha.v2n4p91.

GANCEDO, E.; VÍTOLO, F. Eventos adversos durante la exploracíon radiológica. Biblioteca Virtual Noble, p.1-6, 2009.

GANONG, J. H. Integrative reviews of nursing research. Research in Nursing & Health, United States, v.10, n.1, p.1-11, 1987.

GOMES, A. Q. F. Iniciativas para segurança do paciente difundidas pela Internet por organizações internacionais: estudo exploratório. 2008. 155 f.

Dissertação (Mestrado em Ciências na área de Saúde PúSlica) - Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2008.

GONÇALVES, LEILANE ANDRADE. Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: carga de trabalho de enfermagem e sua relação com a ocorrência de eventos adversos e incidentes. São Paulo, 2011.163p. Tese ( Doutorado) – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011.

quantification of risk. Pediatrics, United States, v.117, n.1, p.43-47, 2006.

HAYNES, A. B. et al. A Surgical Safety check list to reduce morSidity and mortality in gloSal population. The New England Journal of Medicine, v.360, n.5, p.491-499, 2009.

HEDDLE, N. M. et al. Challenges and opportunities to prevent transfusion errors: a Qualitative Evaluation for Safer Transfusion (QUEST). Transfusion, v.52, n.8, p.1687-1695, 2012.

HOFFMEISTER, L.V. Uso de pulseira de identificação em pacientes internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre, 2012. Disponível em: < http://proqualis.net/identifica%C3%A7%C3%A3o-do-paciente >. Acesso em: 19 set. 2014.

HOFFMEISTER, L. V.; MOURA, G. M. S. S. Uso de pulseiras de identificação em pacientes internados em um hospital universitário. Revista Latino-Americana de Enfermagem, RiSeirão Preto, v.23, n.1, p.36-43, 2015.

HOGAN, H. et al. PreventaSle deaths due to proSlems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. British Medical Journal of Quality & Safety, v.21, n.9, p.737-745, 2012. doi: 10.1136/Smjqs-2011-001159. HSAIO, G. Y. et al. Nurses' knowledge of high-alert medications: Instrument

development and validation. Journal of Advanced Nursing, v. 66, n. 1, p. 177-190, 2010.

INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. Global trigger tool for measuring adverse events. 2nd ed, 2009. Disponível em:

<http://proqualis.net/relatorio/ferramenta-de-rastreamento-gloSal-do-ihi-para- medi%C3%A7%C3%A3o-de-eventos-adversos-segunda-

edi%C3%A7%C3%A3o#.VWJUsU_BzGc>. Acesso em: 30 mai. 2015.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010 Disponível em: <http://www.iSge.gov.Sr/home/estatistica/populacao/censo2010/indicadores_soci ais_municipais/default_indicadores_sociais_municipais.shtm>. Acesso em: 13 mar. 2013.

INSTITUTO PARA PRATICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS. Boletim ISPM: Medicamentos perigosos para saúde, v.1, n.1, 2013. Disponível em

<http://www.SoletimismpSrasil.org/Soletins/pdfs/Soletim_ISMP_13.pdf>. Acesso em: 13 aSr. 2014.

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATION. National patient safety goals, 2003. Disponível em: <http://www.

jointcommission.org/patientsafety/national patientsafetygoals/03_npsgs.htm >. Acesso em: 11 set. 2009.

KELLY, T. et al. Identifying the ‘right patient’: nurse and consumer perspectives on verifying patient identity during medication administration. International Journal of Mental Health Nursing, v.20, n.5, p.371-379, 2011.

KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. (Ed.). To err is human: Suilding a safer health system. National Academy Press, Washington DC, 1999.