Estudos em neuroanatomia revelam que uma lesão cerebral em hemisfério esquerdo ocasiona manifestações periféricas em sentido contralateral à lesão devido à decussação das pirâmides11. Logo, tem-se como revelação da afasia uma hemiplegia nos membros superior e inferior direito, sendo este um dos sintomas que caracterizam o diagnóstico diferencial entre afasia e outras demências.
O modelo médico de avaliação das afasias, apresentado por Gil (2002), propõe que se faça uma observação clínica da fala do sujeito e verifique se este sente dificuldade para falar. Também recomenda que se investigue a compreensão e se observe o comportamento do sujeito. Além dessas, há, também, uma proposta de procedimentos qualitativos ou estruturados por testes padronizados de investigação das afasias. Para o teórico, estes testes permitem classificar as afasias como de compreensão ou expressão e dar o prognóstico.
Para investigar as dificuldades de fala, Gil (2002), sugere que seja aplicada a prova de repetição de frases, pois, acredita que este teste seja eficaz na avaliação durante o período de desorganização da linguagem advindo da afasia, assim como é utilizado durante a fase de aquisição da linguagem infantil para avaliar possíveis alterações da fala da criança (YAVAS; HERNANDORENA; LAMPRECHT, 2000; MOTA, 2001; CASTRO, 2006). Cabe, porém, ressaltar que, essa produção melhorada, característica da atividade de repetição, conforme analisa Mota (2001) e Yavas, Hernandorena e Lamprechet (2000), não é vista como algo positivo e sim como desvantagem, pois não apresenta as reais condições fonológicas do falante, nem tampouco traz a possibilidade de fala encadeada.
11 A decussação das pirâmides é um composto de fibras que se cruzam obliquamente na região mediana da parte caudal do bulbo (medula ablonga), uma das regiões do tronco encefálico. Graças à decussação das pirâmides os hemisférios cerebrais controlam as partem contralaterais do corpo. Assim, uma lesão encefálica à esquerda compromete toda a metade direita do corpo (TRONCO ENCEFÁLICO, 2016).
Para investigar a compreensão da linguagem falada do sujeito são dadas ordens que terão um grau de complexidade crescente. Exemplo: ordem simples - "aponte o seu nariz!"; ordem associada - "toque a orelha esquerda com o polegar da mão direita!"; múltipla escolha - "aqui estão três papéis: um pequeno, um médio e um grande. Jogue o pequeno no chão, fique com o médio e entregue-me o grande!" (GIL, 2002).
Outra sugestão de Gil (2002) é a respeito da conveniência e importância da aplicação de provas mais elaboradas, como compreensão de frases e de textos, por exemplo, quando percebe-se uma alteração de menor proporção na compreensão. Ainda, segundo o autor, é interessante avaliar através do ditado, uma vez que o déficit pode ser na discriminação fonêmica.
Coudry (2001), entretanto, lança sérias críticas aos testes padronizados de avaliação e tratamento do sujeito afásico, pois acredita, que estes são aplicados sem considerar o contexto. Foi a Neurolinguística Discursiva que trouxe contribuições para os estudos da afasia no sentido de se afastar desses testes, o quais tinham o propósito de ressaltar o "erro" nas produções dos afásicos, sem apontar o caminho para sanar as dificuldades encontradas (FLOSI; FEDOSE, 2011).
Há, também nestes testes, um predomínio de tarefas metalinguísticas, enquanto as atividades linguísticas e os processos epilinguísticos são colocados em segundo plano. Outra crítica é quanto ao apego à linguagem escrita com "forte compromisso escolar" para a elaboração das atividades propostas ao sujeito. E ainda, uma outra razão para as críticas aos testes padronizados é a carência de resultados empíricos que acabam por não caracterizar adequadamente as dificuldades e, consequentemente, impedem um acompanhamento apropriado ao sujeito enquanto afásico.
A posição crítica aos métodos tradicionais de avaliação e terapia é igualmente tomada por Novaes-Pinto (1999, 2012) que reafirma a necessidade de avaliar a linguagem em funcionamento e não por meio de testes metalinguísticos voltados para a atividade parcialmente linguística, com base na linguagem escrita, o que acaba por caracterizar a afasia na categoria clínica do agramatismo.
Com base na posição descrita e com a consciência de que ao investigar a alteração da linguagem na afasia o objeto de estudo é o afásico, o que está em análise não é unicamente a língua, mas os fatores socioculturais que a envolvem (NOVAES-PINTO, 2012). Logo, a
autora propõe que se adote uma metodologia qualitativa de análise das produções do afásico com os seus interlocutores em situações dialógicas.
Novaes-Pinto (2012) refere Damico et al. (1999) ao afirmar que a pesquisa qualitativa dos fenômenos que envolvem a linguagem nas afasias é interessante porque pode descrever melhor os dados naturalísticos, autênticos e funcionais; pode envolver procedimentos metodológicos como a análise da conversação e utilizar entrevista ou observações, por exemplo para a análise dos dados.
A nossa proposta de avaliação é qualitativa, uma vez que não tem a pretensão de fornecer dados numéricos ou quantitativos, mas informações interativas e discursivas sobre a linguagem do sujeito. Essa proposta avaliativa também visa observar tanto a compreensão quanto a expressão da linguagem. Acreditamos que os vários níveis da linguagem: fonologia, morfologia, sintaxe, semântica e pragmática, se conectam fortemente na fala espontânea, em situações interativas.
Embora seja interessante para a avaliação fonológica a realização de provas de nomeação, de imitação e de fala espontânea, como recomenda Yavas, Hernandorena e Lamprecht (2000) ao tratar mais especificamente do desenvolvimento de linguagem das crianças, a preferência pela investigação dos subsistemas linguísticos na fala espontânea deve- se ao fato de que a nomeação e a repetição são tarefas contraindicadas para averiguar a performance do afásico. A repetição, como já foi mencionado anteriormente, não oferece resultados fidedignos sobre as reais condições linguístico-discursivas do falante e a nomeação é uma atividade de difícil execução para o afásico com restrição ao acesso lexical.
Para endossar o que já foi dito, nas provas de nomeação e repetição, a interlocução não está presente. Nessas circunstâncias, os afásicos não ocupam lugar de locutor nem a língua é trabalhada associada ao seu funcionamento, o que prejudica o processo avaliativo e terapêutico de organização da linguagem. Logo, dizer e reelaborar seu dizer, não apenas por meio da fala, mas também com uso de gestos, de leitura/escrita, de desenho faz com que o sujeito, ao interagir, manipule a linguagem de modo que ocupe o lugar de locutor (COUDRY; FREIRE, 2010).
Ainda, por meio da observação da fala espontânea, é apropriado investigar morfossintaticamente a linguagem oral, bem como o subsistema semântico-pragmático. A
narrativa fragmentada, sem o uso de conectivos, com dificuldades no acesso lexical para a seleção da palavra almejada etc., oferecem informações sobre a construção morfossintática.
Sobre a análise da situação semântica da linguagem do afásico, além do significado percebido no enunciado, a anomia pode gerar dados importantes que permitam mensurar a expressão e, mesmo, a compreensão de sentidos no discurso. É por ocasião da dificuldade em dar o nome adequado às coisas que o indivíduo se reformula e faz giros em torno da palavra alvo agregando-lhe outras palavras dentro do mesmo campo semântico, o que demonstra o reconhecimento do objeto em frente à anomia. Um exemplo disto é quando o sujeito, ao tentar proferir a palavra pente, que não lhe vem à língua, fala que serve para pentear o cabelo e/ou faz o gesto de pentear o cabelo.
A avaliação do subsistema pragmático é empírica na medida em que, na fala espontânea, o indivíduo vivencia uma situação real de uso comunicativo, em que se tem a oportunidade de observar se sua linguagem é útil, se consegue a colaboração do interlocutor, se sabe escutar, se é ativo em participar da conversação etc.
Antes de passar à avaliação da compreensão, cabe esclarecer como fazer para conseguir que o sujeito "fale espontaneamente", para que a avaliação proposta seja efetivada. Primeiro, deixar claro que esse "falar" envolve muito mais que verbalizar, abarca fala, escrita, gestos, expressões faciais e corporais, desenho, ou seja, envolve a multimodalidade da língua para se comunicar. Outro ponto importante é entender que a "espontaneidade" do falar, em alguns casos, ocorre por vias da intermediação. Um exemplo do falar espontâneo pode ocorrer durante a entrevista inicial.
Na anamnese, entrevista que ocorre no primeiro encontro com o indivíduo, é comum que o acompanhante entre e fale de suas demandas ou das queixas daquele que virá a passar por tratamento. A problemática que se levanta nesse momento é que essa deveria ser uma ocasião em que o sujeito acometido pela afasia pudesse ocupar o espaço de falante e não de ser traduzido pelo outro. Daí, a defesa de que, por ocasião da entrevista inicial, o sujeito encontre o espaço para a fala espontânea e, consequentemente, forneça bastante dados relativos ao que se pretende avaliar para se traçar o plano terapêutico.
A nossa proposta encontra o respaldo nas palavras de Flosi e Fedosse (2010), que sugerem ser a anamnese uma ocasião oportuna para a coleta de informações sobre o cotidiano do afásico, por meio do qual é possível nortear o procedimento terapêutico, analisar o
funcionamento de linguagem, investigar os demais processos cognitivos e as avaliar as dificuldades ocasionadas pela lesão cerebral.
A avaliação da compreensão, portanto, pode ser feita durante a realização da anamnese, por meio mensuração das respostas dadas pelo afásico. O modelo médico de avaliação da compreensão sugere que sejam proferidas ordens simples e associadas e se observe as respostas do sujeito. Na perspectiva aqui defendida, a ressalva para este modelo de avaliação está no fato de que pessoas com e sem déficit cognitivo, independente se afásico ou não, sentem dificuldades em realizar ordens do tipo "com o seu indicador direito toque o nariz e com o indicador esquerdo toque a orelha", sem por algum tempo pensar e processar para, então, executar a ordem complexa. Seguimos o trabalho de Coudry (2001), bem como a tese de doutorado de Novaes-Pinto (1999), que são pesquisas, no Brasil, cujos resultados levam à crítica da avaliação da linguagem e da classificação da afasia em baterias de testes de cunho metalinguístico.
Alguns defensores do modelo médico de avaliação podem justificar a necessidade de um acompanhante que fale pelo afásico nos primeiros contatos devido a limitação das respostas em sim e não aos questionamentos a eles direcionados no evento comunicativo, a depender da gravidade da afasia. Contudo, nem sempre respostas categóricas sim e não podem ser tratadas como sentenças isoladas (SAMPAIO, 2010). A depender do contexto comunicativo e da afasia do sujeito, essas respostas e outros casos em que o terapeuta pergunta e o afásico limita-se apenas a responder e, em muitos casos, responde com a ajuda de quem perguntou; as respostas não são descontextualizadas, mas situam-se dentro de um espaço construído previamente pelos interlocutores, alcançando, então, um sentido relevante (COUDRY, 2001; MORATO, 2010a; NOVAES-PINTO, 2012).
Diante do diagnóstico médico de afasia, com base em exames de imagem, cabe ao fonoaudiólogo o exame clínico para que se possa detectar qual o eixo linguístico mais prejudicado e seja elaborado um plano personalizado para o sujeito com objetivo terapêutico de reabilitação da linguagem.
O tratamento da afasia envolve uma equipe multiprofissional em que médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, fonoaudiólogos, entre outros, vão atuar nas alterações decorrentes da lesão cerebral. Alterações estas, que melhoram em diferentes proporções a depender de algumas variantes como, por exemplo, da idade do indivíduo
cérebro lesado, das suas condições gerais de saúde, do local e natureza da lesão, da recuperação espontânea resultante da melhora da inflamação e do edema decorrente da lesão cerebral, da ação das células de defesa, dentre outros aspectos (MORATO, 2002).
Do ponto de vista médico, a terapêutica das afasias é distribuída em etapas que vão do tratamento medicamentoso, passando por métodos de "reeducação" da linguagem que servem para a "reaprendizagem", até aos cuidados a nível emocional e psicológico. As palavras "reeducação" e "reaprendizagem", contudo, não são as mais adequadas ao se pensar na terapia do afásico, pois remetem a ensino, à aquisição. A expressão mais adequada, também usada pelo autor, é "reorganização". Assim, os métodos descritos, apresentados com uma nomenclatura diferente da defendida neste estudo, tem a premissa de contribuir para o processo de reorganização da linguagem do afásico (GIL, 2002).
Flosi e Fedosse (2010) apontam a relevância de uma terapia fonoaudiológica voltada para a reorganização da linguagem que seja discursivamente orientada, pois, dessa forma, a linguagem será estimulada tanto em seu aspecto linguístico e cognitivo quanto social, cultural e histórico ao considerar o sujeito.
Na perspectiva discursiva de atuação sobre a alteração de linguagem do afásico, Moura (2012) aponta uma proposta recorrente em alguns estudos12 de trabalho com base em gêneros textuais orais e/ou escritos. A autora provou empiricamente, por meio da prática clínica com afásicos, que a terapia de linguagem embasada em gêneros textuais facilita o contexto comunicativo/terapêutico pois, por cercar o assunto tratado pela delimitação de um gênero, foi possível facilitar a interpretação daquilo que era dito pelo afásico, bem como viabilizar a compreensão da interlocução direcionada a este.
Assim, percebeu-se muito mais fluidez na atividade interativa quando mediada pelo gênero textual13 associado ao fato de que a linguagem oral, a linguagem escrita e os recursos paralinguísticos contribuem mutuamente no desempenho da performance comunicativa e para a reorganização da linguagem.
12 Conferir Oliveira (2008), Gonçalves (2008), Marinho (2008), Moura (2010), Novaes-Pinto (2012) só para citar alguns.
Podemos citar uma lista de atividades a com base no gênero textual realizar na prática clínica de reabilitação do afásico. Exemplos de práticas discursivas com características do gênero textual, predominantemente oral são: as feiras, atividade na qual o afásico pode selecionar os produtos, adicionar os preços e fazer a oferta ao cliente; propagandas de TV ou rádio; dramatização de apresentação de telejornal; jogos de adivinhação de dicas ou mímicas.
Outros exemplos são aqueles em que se podem trabalhar na terapia os gêneros textuais escritos: elaboração de convites para festas, de lista de compras de supermercado, propagandas ou anúncios de jornal ou revista. Coudry e Freire (2010) exemplificam a elaboração do cartão natalino como uma prática bastante produtiva, pelo fato do fácil reconhecimento do referido texto como pertinente ao inventário possível de textos da vida social, justificativa esta, que vem agregar mais um valor ao trabalho com base no gênero textual, o contexto real de uso.
Como prática oral ou escrita com base no gênero textual que pode ser continuada em casa ao longo da semana para reforçar a terapia, baseado em Coudry (2001) e Sampaio (2010), sugerimos que o sujeito tenha uma agenda e nela registre fatos cotidianos de sua vida. Os afásicos são orientados que nesse espaço eles podem desenhar, escrever, pintar, colar fotos e/ou recortes de manchetes de artigos de jornais/revistas, anotar piadas/ compromissos/ receitas, narrar fatos ocorridos durante o dia/em passeios/festas ou fazer qualquer outra coisa que julgue necessária.
Ainda outro ponto que vale ressaltar sobre a intervenção fonoterápica, diz respeito à seriedade do momento da alta, ao mesmo tempo em que propõe uma alternativa para que o afásico se mantenha ativo e comunicativo, a convivência em grupos de afásicos. Cyr-Stafford (1995), considera que a integração de afásicos a grupos terapêuticos ou grupos de apoio serve para minimizar a angústia da separação ou do desligamento da terapia individual, além de contribuir para ampliar as capacidades comunicativas do afásico em contexto real na convivência com outros interlocutores.
Denominado de método socioterápico, as atividades em grupos de afásicos são reconhecidas dentro da literatura de estudos voltados para a afasia como benéficas pois, como aponta Sampaio (2010) e Novaes-Pinto (2012), esse é um espaço de cooperação, no qual o sujeito que se depara com instabilidades comunicativas (dificuldades em encontrar as palavras certas, pausas inesperadas, etc.) encontra apoio e identificação como o outro afásico que
compartilha das mesmas demandas. Além disso, os grupos de convivências são espaços em que afásicos e não afásicos socializam-se, apresentando-se ora como locutores ora com interlocutores, com atividades bem próximas ao efetivo funcionamento da linguagem.