Ao longo dos últimos anos, tem-se verificado um aumento em número e complexidade, no que se refere aos procedimentos realizados em ambulatório, devido às mudanças na sociedade e na medicina. As ciências médicas desenvolveram novos medicamentos e dispositivos médicos que permitiram avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas, tendo a nível social, melhorado as condições de vida, as comunicações e os acessos (Lemos & Regalado, 2006).
Segundo Lemos & Regalado (2006), para serem garantidos elevados padrões de qualidade, deverá existir uma monitorização contínua, com foco nos resultados por parte de todos os elementos que compõem o sistema de saúde: utentes, profissionais de saúde, hospitais e financiadores. Uma das metas mais importantes da IAAS, é a identificação de indicadores clínicos universalmente aceites para a garantia da qualidade em CA, sendo a sua concretização uma das principais conquistas para assegurar elevados padrões de qualidade (Lemos & Regalado, 2006).
Um indicador clínico pode ser definido como uma norma, critério, padrão ou medida, qualitativo e quantitativo, fácil de definir e de analisar, sendo usado para determinar a qualidade dos cuidados em saúde (Lemos & Regalado, 2006). No entanto, os indicadores não constituem uma medida direta da qualidade, por esta ser multidimensional, necessitando para a sua compreensão de uma análise das suas diferentes dimensões. Neste sentido, os indicadores clínicos podem ser usados para avaliar a estrutura, os processos e os resultados dos cuidados de saúde, fornecendo uma base quantitativa para a melhoria da qualidade, sendo impossível uma monitorização da qualidade dos cuidados em saúde sem a utilização de indicadores clínicos (Mainz, 2003).
Os indicadores clínicos deverão ser analisados de forma sistemática e contínua (Portugal. Ministério da Saúde. CNADCA, 2008), e utilizados para promover um ambiente seguro, eficaz e eficiente na CA (Lemos & Regalado, 2006), devendo ser criados, definidos e implementados com rigor científico no sentido de garantir fiabilidade e validade (Mainz, 2003).
Segundo a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) citada por Lacarte (2006), um indicador deverá apresentar as seguintes características:
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ii. Capacidade para descrever os resultados obtidos; iii. Transparência para transmitir a realidade de forma clara;
iv. Ser reprodutível no tempo para as mesmas condições e os mesmos elementos; v. Sensibilidade e especificidade para o que está destinado a estudar;
vi. Validade tendo por base a evidência científica e o consenso entre especialistas;
vii. Facilidade de interpretação e medição; viii. Universalidade.
De acordo com a tríade de Donabedian descrita anteriormente, podemos definir os indicadores clínicos em três tipos: indicadores de estrutura, processo e resultado. Neste sentido, de seguida serão analisados individualmente os três tipos de indicadores.
3.5.1. Indicadores de Estrutura
Os indicadores de estrutura relacionam-se com os recursos materiais, recursos humanos e com a estrutura organizacional. São exemplo de indicadores de estrutura, o acesso a determinada tecnologia, ou a existência de revisão das normas e orientações clínicas (Mainz, 2003).
Ao nível da CA, são exemplo de indicadores de estrutura: a existência de uma sala de espera exclusiva para a CA; autonomia da UCA em termos de instalações e equipamentos; ou a existência de um programa de manutenção de todos os equipamentos/materiais de uso clínico (ERS, 2008).
3.5.2. Indicadores de Processo
Os indicadores de processo referem-se à entrega de cuidados propriamente dita entre o prestador de cuidados e o utente. São exemplo de indicadores de processo, a proporção de utentes tratados de acordo com as orientações clínicas, ou a proporção de utentes com determinada doença crónica que tem um tratamento regular (Mainz, 2003).
Os indicadores de processo são muitas vezes baseados numa forte evidência para uma determinada intervenção, podendo ser medidas diretas da qualidade dos cuidados (Knight et al., 2013).
Ao nível da CA, é exemplo de um indicador de processo: o total de utentes operados em regime de ambulatório por patologia. Este indicador é referido pela ERS (2008) como pertencendo ao grupo de indicadores para a melhoria da qualidade em CA.
17 3.5.3. Indicadores de Resultado
Os indicadores de resultado descrevem a consequência ou impacto dos cuidados no estado de saúde dos utentes e populações (Lacarte, 2006). São uma ferramenta que permite avaliar a eficácia global de uma intervenção em saúde, ajudando a definir processos para serem atingidas as melhores metas de desempenho, melhorando assim a qualidade do desempenho em saúde (Lemos & Regalado, 2006). São exemplo de indicadores de resultado, a satisfação dos utentes ou a medição do estado de saúde dos utentes (Lacarte, 2006).
De acordo com Yellen, citado por Farber (2010), os profissionais de saúde são os principais determinantes para a satisfação global dos utentes, devendo reconhecer que os utentes têm expectativas sobre a qualidade dos cuidados. Para ir ao encontro dessas mesmas expectativas, o foco deverá incidir nos cuidados centrados no utente, devendo as organizações de saúde enfrentar desafios de melhoraria das experiências dos utentes.
Ao nível da CA, são exemplo de indicadores de resultado: a taxa de admissão hospitalar até ao 30º dia do pós-operatório ou a taxa de reintervenção no mesmo dia da cirurgia (ERS; 2008).
Os indicadores de resultado são indicadores com grande interesse intrínseco, apesar de serem, muitas vezes, difíceis de interpretar (Knight et al., 2013). Os resultados podem ser influenciados por inúmeros fatores (quadro I), relacionados com as características socioeconómicas dos utentes, estado de saúde, tratamento ou organização de saúde (Mainz, 2003; Lacarte, 2006). Poderão existir diferenças de resultados entre instituições, determinadas pela complexidade de casos ou por outros fatores de confundimento, sendo importante que exista uma análise tendo em conta o ajustamento pelo risco (Mainz, 2003; Knight et al., 2013).
18 Quadro I - Fatores que determinam o resultado dos cuidados. Fonte: Mainz (2003)
Utente
Fatores demográficos (idade, sexo, altura); Estilos de vida (consumo de tabaco/álcool,
peso, dieta, atividade física);
Fatores psicossociais (estado social, educação);
Adesão ao tratamento.
Estado de Saúde Severidade, prognóstico;
Comorbilidades.
Tratamento
(prevenção, diagnóstico, prestação de cuidados, reabilitação e seguimento)
Competência; Equipamento técnico;
Prática clínica baseada na evidência; Eficácia, precisão.
Organização Utilização de orientações clínicas; Cooperação; Capacidade de resposta.
Resultados
De seguida, serão descritos e analisados os indicadores clínicos identificados pelas várias entidades nacionais e internacionais, referentes à CA.