Esta tese buscou responder ao questionamento sobre que noções de risco são usadas por médicos obstetras para referendar a prática do aborto por risco de vida da gestante. Para argumentar que, na impossibilidade de precisão matemática da avaliação e cálculo do risco na gestação, aspectos subjetivos, como as crenças morais e religiosas, os valores culturais e as experiências de vida, entram em cena para formular a noção de risco, procuramos analisar os argumentos presentificados no discurso médico para a construção dessa noção e das concepções de aborto associado ao diagnóstico de risco.
O caminho teórico percorrido fundou-se na noção foucaultiana de biopolítica para articular a compreensão do aborto como um objeto de controle governamental e a linguagem dos riscos como estratégia de efetivação desse controle.
A análise empírica se debruçou sobre os argumentos apresentados pelos/as médicos/as, que realizam abortos por risco de vida da gestante, acerca de como o risco é concebido nas gestações em que o aborto é uma possibilidade de manter/salvar a vida ou a saúde da gestante.
Para ir da discussão teórica até a consecução da análise do material empírico seguimos o seguinte percurso: apresentamos inicialmente os aportes teóricos que fundam a racionalidade política baseada na biologia dos corpos e a concepção do aborto como objeto de controle governamental; em seguida, buscamos a apreensão do conceito de risco no campo da Saúde e na Clínica Obstétrica; o passo seguinte foi fazer uma descrição dos procedimentos metodológicos assumidos para organização das informações que posteriormente seriam analisadas e interpretadas a partir da abordagem argumentativa e, por fim, apresentamos a análise das construções argumentativas sobre risco na gestação e aborto por risco de vida da gestante. A análise buscou identificar e descrever os elementos que constituem a organização argumentativa, para tanto foram empregadas as seguintes noções: proposição, afirmação que contém estrutura e é apresentada como o resultado de
um argumento apoiado por fatos; dados, fatos ou evidencias que estão à disposição do
criador do argumento; garantia, premissa que consiste de razões, autorizações e regras
usadas para afirmar que os dados são legitimamente utilizados a fim de apoiar a proposição
e; apoio, premissa que é usada como um meio de ajudar a garantia no argumento.
No discurso médico, a construção argumentativa sobre a formulação do risco na gestação, versou sobre a problematização do risco epidemiológico; do risco clínico na gestação associado à patologia da gestante; do risco clínico na gestação associado à patologia do feto; do risco gestacional pautado pelos valores morais dos médicos; da caracterização do risco psicológico; e do risco gestacional pautado no exercício do poder médico.
A análise da construção argumentativa sobre as concepções do aborto por risco de vida da gestante abordou os seguintes argumentos: aborto é um direito da mulher; aborto não é crime; aborto é um procedimento clínico; aborto é o desfecho da gestação de risco; aborto é pautado pelos valores morais dos médicos; e aborto é uma experiência biográfica
Na argumentação sobre a configuração do risco na gestação, a organização argumentativa para afirmar a dimensão probabilística do risco durante a gestação visou enfatizar a dimensão preditiva, probabilística, temporal e espacial deste tipo de risco. Esta proposição teve como propósito situar o risco para além e para fora do corpo da gestante,
sendo localizado no âmbito da população, produzido ou atribuído no domínio dos coletivos humanos. O conceito de risco foi usado para indicar uma relação entre fenômenos individuais e coletivos, expresso na linguagem matemática das probabilidades. A defesa argumentativa, porém, recaiu sobre a consideração dos modos particulares dos médicos em efetivar e interpretar esses cálculos.
Aspectos subjetivos, relacionados à história de vida de cada gestante foram apresentados para atestar a particularidade da avaliação do risco. A contestação foi apresentada na assertiva: alguns médicos definem o risco na gestação a partir da gravidade da patologia que a gestante apresenta. A refutação da premissa que advoga pela dimensão coletiva e populacional do risco, em detrimento de uma análise clínica e individualizada da patologia da gestante, foi apresentada organizando o discurso em torno de casos hipotéticos de gestação de risco, teve como objetivo explicar o porquê que em outros serviços de saúde, diferente dos serviços de referência de aborto legal, risco é associado à patologia da gestante e não à taxa de mortalidade materna.
A literatura médica sobre mortalidade materna foi usada como dado para informar a respeito dos aspectos empiristas e científicos que fundamentam o cálculo do risco. As tabelas de mortalidade e morbidade foram apresentadas como importante instrumento de biopoder na mensuração e avaliação do risco. A estratégia biopolitica de fundamentar a avaliação do risco em tabelas referenda a prática médica, ou seja, aufere confiabilidade a avaliação. Esse dado foi usado para embasar a argumentação central que sustenta a proposição de defesa dos aspectos particulares de cada gestante relacionados com aspectos populacionais mais gerais. As publicações normativas do Ministério da Saúde também foram usadas como dados para apresentar fatos e evidencias que ofereçam validade e legitimidade ao modo de avaliar risco considerando as informações do governo. Nesta construção argumentativa os biopoderes estão presentes no controle do corpo doente que corre perigo por conta da gestação.
A garantia de que os cálculos probabilísticos devem ser considerados relacionando às características individuais e particulares de cada gestante, foi usada para oferecer racionalidade ao argumento de formulação do risco epidemiológico e afirmar a legitimidade dos dados apresentados. A lógica segue o seguinte raciocínio: risco é um conceito analítico, que focaliza as suscetibilidades individuais como determinantes do curso epidêmico de determinadas patologias cuja capacidade mórbida é determinada a nível populacional. Tal garantia surgiu nas entrevistas para explicar a comunicação do risco à gestante eenfatizar a importância de compartilhar a avaliação do risco com a própria gestante. A premissa que afirma que a relação entre a taxa de mortalidade materna e a patologia é mais assertiva no cálculo do risco do que o percentual de risco apresentado pelo quadro clínico da gestante foi
usada como apoio na construção do argumento central de formulação do risco epidemiológico.
Na análise da problematização do risco clínico na gestação associado à patologia da gestante o perfil de risco das gestantes foi incorporado ao processo de identificação da(s) doença(s) que ela apresenta. A premissa se fundou na assertiva de que a avaliação do risco baseia-se no fato de as gestantes serem portadoras de doenças. Esta argumentação sinalizou para a utilização do conceito clínico de risco sem se basear na aplicação direta de um raciocínio fundado na probabilidade estatística, como acontece no risco epidemiológico. Ou seja, o argumento foi construído em torno da concepção de risco individual. A proposição foi apresentada para defender o caráter multidisciplinar da avaliação do risco na gestação: a avaliação do risco deve ser realizada pelo médico especialista na patologia apresentada pela gestante. Os participantes posicionaram os especialistas não-obstetras como atores responsáveis pela confiabilidade da avaliação do risco e se auto - posicionaram nos limites da prática obstétrica que os impossibilitam de avaliar com presteza o risco associado a patologias não-obstétricas: No entanto, a investigação e a análise do risco clínico na gestação não foram reduzidas à eficácia de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, incluindo também os aspectos emocionais, sociais e culturais na compreensão do processo saúde-doença.
Narrativas ficcionais foram apresentadas para organizar o argumento de construção do risco clínico, com a finalidade de atestar quadros clínicos preexistentes à condição de gestação que requer a atuação de médicos não-obstetras. O objetivo foi justiçar a existência da necessidade da escolha por um tratamento muitas vezes incompatível com a gestação ou pela escolha da interrupção em virtude do risco decorrente da patologia da gestante.
Essas narrativas foram inseridas no argumento para evidenciar fatos que expressem as experiências clínicas individuais dos participantes, e estas, por sua vez, foram integradas aos conhecimentos acumulados sobre os mecanismos de doenças que colocam em risco a vida ou a saúde da gestante. Os casos clínicos, apresentados como dados, explicitam o objeto da clínica: a gestante considerada em suas particularidades individuais.
Relatos de casos fictícios também foram apresentados para oferecer informações relacionadas à proposição central relacionada ao risco associado à patologia da gestante. A construção argumentativa visou dar visibilidade as experiências da prática médica dos participantes criando narrativas ficcionais baseadas em casos vividos pelos profissionais. Um conjunto de razões, autorizações, procedimentos e regras foram usados como garantia pelos participantes para afirmar a legitimidade dos relatos clínicos. Essa garantia, muitas vezes foi apresentada como a necessidade de parecer ou laudo médico de especialistas que atestassem o risco causado pela patologia da gestante. Narrativas de casos fictícios
também foram usadas como garantia para expressar os procedimentos clínicos adequados em situações de gestação de risco. O argumento que sugere a análise da história de vida, dos aspectos sociais, culturais e econômicos de cada gestante, de modo particular, foi usado para explicar o modo de diagnosticar risco na clínica obstétrica.
Na problematização do risco clínico na gestação associado à patologia do feto, foi o perfil de risco do embrião ou feto que estava em questão. Do mesmo modo que no risco clínico associado à patologia da gestante, o risco foi incorporado ao processo de identificação da(s) doença(s) que o feto apresenta.
Argumentou-se que doenças manifestadas pelo feto não indicam, de forma direta, risco para a gestante. O risco decorrente de patologias fetais, sobretudo da anencefalia, é um risco secundário, decorrente da situação clínica do feto e o risco para a gestante constitui-se retoricamente, como um modo de defender o direito de não levar a gestação a termo. Ou seja, os elementos da caracterização do risco para a gestante de um feto portador de alguma patologia foram apresentados de forma retórica para o convencimento de que, mesmo sendo o feto o doente, é a gestante que corre risco. O uso retórico do risco para a gestante nestes casos justifica-se pela não legalização do aborto em casos de patologias fetais. Esta proposição foi apresentada a partir de relatos de casos clínicos que exemplificam a identificação e a análise do risco nos casos de patologia fetal.
A refutação desta proposição consistiu na afirmativa de que a patologia do feto não justificaria a interrupção da gestação por risco de vida da gestante. Foi apresentada como exceção à premissa da defesa argumentativa que considera o quadro de patologia do feto como um quadro clínico de risco para a gestante.
As informações científicas que atestam que as gestações de fetos com malformação, como a anencefalia, trazem risco para a gestante foram usadas para impor os fatos e as evidencias de que há risco para a gestante em caso de anencefalia. Relatos de casos clínicos que evidenciam o drama vivido por mulheres com gestação de fetos com alguma patologia grave também foram usados como dados. Na construção do argumento, houve uma preocupação em diferenciar o risco para o feto do risco para a gestante e da participação da gestante na avaliação deste risco. Como dado apresentado na construção retórica das conseqüências da anencefalia no corpo da mulher, foi defendida a tese de que a evolução clínica do quadro de gestação de fetos anencefálicos é prototípica dos efeitos nocivos à saúde e à vida da gestante em função da patologia do feto.
Os dados históricos sobre os primeiros alvarás judiciais que autorizaram a interrupção de fetos anencefálicos foram usados para organizar a retórica que justifica o permissivo legal do aborto por anencefalia como sendo enquadrado na não-criminalização do aborto por risco de vida da gestante e o Código Penal foi usado como fonte de
informação para a possibilidade de interpretação da gestação de anencéfalo como gestação de risco.
A afirmativa de que a morte inevitável do feto anencefálico justifica o aborto por risco de vida da gestante foi usada como garantia para dar legitimidade aos dados apresentados que indicaram que o feto anencefálico vai morrer em algum momento, seja dentro ou fora do útero materno. O apoio a esta afirmativa foi apresentado assegurando-se que a vida do feto não estaria mais em questão, já que a sua morte é premente.
Embora os riscos para a gestante tenham sido apresentados a partir de uma construção argumentativa fundada em uma retórica de convencimento, de defesa da tese de que a anencefalia do feto não levaria à morte da gestante, mas agravaria seu estado de saúde, os riscos para a vida da gestante foram enfaticamente presentificados.
O argumento que versou sobre o risco gestacional pautado na moral dos médicos tratou o risco com enfoque na dimensão dos valores e crenças morais, e, portanto, pessoal. Nessa construção argumentativa a avaliação do risco foi determinada pelas biografias pessoais e profissionais de cada médico. Essa construção foi apresentada como resultado da argumentação sobre a influência de aspectos morais e ideológicos, relacionados à liberalização do aborto induzido ou voluntário, na indicação terapêutica da interrupção da gestação por risco de vida da gestante. A vivência pessoal do aborto e a crença sobre a sacralidade da vida humana foram os dois elementos mais enfatizados na explicação sobre as subjetividades presentes na avaliação do risco, considerados como sendo do âmbito privado.
Outro elemento inserido na argumentação diz respeito ao exercício da maternidade. A maternidade presumida/compulsória foi colocada como um impedimento moral para a indicação do aborto por risco de vida da gestante. Este argumento foi apresentado comparando-se a experiência do aborto por estupro, onde o desejo de ser mãe não estaria presente, e o aborto por risco de vida, em que a maternidade já estaria latente.
Relatos de casos clínicos que atestam a divergência entre médicos na avaliação do risco com indicação de interrupção da gestação foi usado como dado para argumentar sobre as diferentes formas de se entender risco na gestação e suas dimensões subjetivas, principalmente quando inclui a subjetividade da própria gestante quando diverge dos valores e crenças dos médicos. A defesa de que ascrenças religiosas e a incapacidade de separar Igreja e Estado são características da autonomia da prática médica na avaliação dos riscos também foi usada como dado para apoiar a proposição central, trazendo vozes de médicos com posicionamentos diferentes sobre a gestão da vida: a vida governada por um poder místico, Deus; e a vida governada pelo poder médico e suscetível aos biopoderes.
A nomeação das posturas e posicionamentos dos participantes foi usada como forma de argumentar que ser favorável ao livre direito de optar pelo aborto é uma postura médica que garante a assertividade na avaliação do risco e na interrupção da gestação, os efeitos dessa postura foram evidenciados na defesa do direito da gestante em participar e decidir sobre o quanto de risco ela deseja correr. Nesta argumentação, defendeu-se que a ciência é pouco eficaz na precisão da avaliação de risco, por isso as crenças religiosas e morais ganham espaço na decisão pela interrupção da gestação como decorrência do risco. Por isso, os dados científicos e probabilísticos (estatísticas), mesmo não sendo absolutamente assertivos, devem ser usados como fonte de informação para auxiliar as gestantes na decisão em manter ou interromper a gestação.
Na caracterização do risco psicológico, risco foi relacionado ao sofrimento mental/emocional da gestante. A argumentação centrou-se na defesa de que as desordens emocionais e os sofrimentos psíquicos decorrentes de uma gestação com diagnóstico de risco constituem-se, eles mesmos, em fatores de risco. Uma das formas de nomear o sofrimento emocional como um fator de risco para a gestante foi a alusão à maternidade frustrada pelo diagnóstico de risco, configurado no dilema da escolha entre a própria vida e a vida do feto. Outra forma de nomear esse sofrimento foi denominá-lo como tortura,
especialmente nos casos de malformação fetal. O argumento foi apresentado como uma facticidade, sem possibilidade de questionamentos ou dúvidas.
A afirmativa de que risco psicológico é potencializado pelo risco físico foi apresentada como dado para oferecer legitimidade à proposição de construção argumentativa do risco psicológico; teve o objetivo de atestar a evidencia do caráter psicológico do risco a partir da autoridade de documentos da área médica que oferecem informações sobre os efeitos emocionais da gestação de risco. Esse dado fez composição com o argumento sobre o direito da gestante de decidir autonomamente sobre a manutenção ou a interrupção da gestação.
Relatos de casos clínicos que atestam o sofrimento gerado pela não consideração, por parte dos médicos, da opinião da gestante na avaliação do seu próprio risco também foram apontados como um agravante para o estado emocional dela. Esse dado foi usado para compor a premissa central, corroborando o argumento de defesa do direito da mulher de decidir sobre o aborto. A relação fantasiosa com o feto ou o vínculo imagético com o feto doente ou malformado também foi um dado apresentado como evidencia do risco psicológico para a gestante.
A garantia de que os exames clínicos, sobretudo o ultra-som, são instrumentos da prática obstétrica importantes na minimização dos riscos emocionais foi usada para afirmar que os dados são usados de modo cuidadoso e racional no apoio à construção
argumentativa do risco psicológico. A narrativa sobre procedimentos e casos clínicos foi apresentada para explicitar a lógica da argumentação: o risco emocional é vivenciado como a perda da maternidade já elaborada e frustrada pela condição do risco gestacional.
No risco gestacional pautado no exercício do poder médico, a avaliação do risco foi definida pela autoridade médica. Advogou-se que a definição e a avaliação do risco na gestação são determinadas pelo exercício do poder disciplinar médico. Na construção dessa proposição, a biopolítica surge como a expressão do poder médico sobre a vida da gestante. Essa proposição foi apresentada como sendo uma prática médica do outro, do colega de profissão que não apreendeu a importância de considerar a individualidade da gestante, quando ela é sua paciente. A construção argumentativa versou sobre o questionamento da legitimidade dessa prática. Na conjunção dessa proposição, o argumento de defesa de que apesar de ser o médico quem avalia o risco não é ele quem decide o quanto de risco uma gestante pode correr também foi apresentado.
A cientificidade foi apresentada como uma garantia de que o poder médico pode ser exercido sem interferências da moral médica individual. Essa assertiva, empregada como dado, referiu-se à legitimidade do uso dos conhecimentos e tecnologias científicas para proteger a gestante do abuso de poder médico. Como apoio a essa argumentação defendeu-se que a opinião pessoal do médico que avalia o risco sobre a legalidade ou moralidade do aborto deve ser rechaçada a fim de preservar a autonomia da gestante e garantir a aceitabilidade da avaliação.
Na análise das construções argumentativas sobre aborto por risco de vida da gestante, na construção da proposição de que o aborto é um direito da mulher, a decisão pelo aborto foi considerada como o exercício pleno da autonomia da escolha reprodutiva da gestante. Essa construção argumentativa visou problematizar o exercício biopolítico do saber/poder médico sobre o corpo da mulher grávida. Afirmou-se o direito da mulher de governar seu próprio corpo e a figura do médico foi posicionada como aquele que fornece as informações e, portanto, instrumentaliza a gestante para a decisão. O argumento se fundou da noção de que o médico é apenas um dos personagens que auxiliam a gestante a ponderar sobre a possibilidade de aborto.
A afirmação de que os ginecologistas começam a dar importância à posição da gestante quanto à sua escolha reprodutiva foi usada como base para o argumento de defesa do direito da gestante de escolher sobre a sua reprodução. Atestou-se, a partir da experiência pessoal, que os ginecologistas, de um modo geral, estão mais atentos a esse