Determiners

condições sanitárias adequadas abordando itens como esgoto, água tratada e recolhimento de lixo (Silva et al. 2012; Coura-Vital et al. 2013; Ursine et al. 2016a); (v) a presença de matéria orgânica, seja no quintal ou em alguma proximidade (Constantino et al. 2014); (vi) a presença condições climáticas e físicas favoráveis (precipitação e incidência solar); e (vii) a existência de rodovias e movimentação de pessoas e animais (Sevá et al. 2017a).

1.5 Epidemiologia, controle e prevenção da LVC

O controle da LVC é ponto chave no programa de controle da LVH, devido ao fato do cão ser considerado o principal reservatório em meio urbano. Para isso, é necessária a detecção precoce do cão infectado e a sua remoção por eutanásia, de acordo com o programa de controle de leishmanioses do Ministério da Saúde (Brasil, 2014b).

A detecção dos cães infectados é um ponto extremamente desafiador. Além de aspectos sobre a acurácia dos testes que são utilizados, esses testes são incapazes de separar cães portadores-assintomáticos de cães doentes, bem como de identificar os cães potencialmente infecciosos aos vetores (Romero & Boelaert, 2010; Laranjeira et al. 2014; Travi, 2014; Werneck, 2014; Werneck et al. 2014a; D’Andrea et al. 2015; Peixoto et al. 2015; Lopes et al. 2017). Outro problema desse tipo de controle, de ordem prática, é a não adesão da população a essa prática, que por muitas vezes não aceita entregar os animais infectados para eutanásia (Costa et al. 2016; Zuben & Donalísio 2016; Marcondes & Day 2019).

Para efeitos do programa de controle, o cão é classificado apenas como reagente e não reagente, e, uma vez identificado como reagente, aponta-se a necessidade de eutanásia, pois apesar de existir uma opção de tratamento com um medicamento autorizado pelo governo, essa não alcança a cura parasitológica e pode ser onerosa. Esse medicamento autorizado é importante destacar porque, por muito tempo, não era autorizado o tratamento de cães com medicamentos de uso humano ou não registrados no Ministério Agricultura, Pecuária e Abastecimento – MAPA (Brasil, 2008).

31 O intuito do estabelecimento dessa proibição foi prevenir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos, como já foi observado em humanos (Kaur & Rajput, 2014; Geraldo et al. 2016), tendo em vista que não havia medicamentos de uso exclusivamente veterinário registrados no país.

A Nota Técnica Nº 11/2016/Cpv/Dfip/Sda/Gm/Mapa (Brasil, 2016b) autorizou o registro do produto Milteforan™ (miltefosine) da empresa Virbac Saúde Animal – o qual não é usado para o tratamento humano no Brasil. Dessa maneira, respeitando a Portaria Interministerial 1.426 de 11 de junho de 2008, passou a haver a opção de tratamento dos cães infectados, sendo que esse tratamento pode ser um meio de controlar a carga parasitária do animal e assim diminuir sua capacidade de atuar como reservatório em meio urbano.

A liberação desse medicamento não invalida a recomendação de eutanásia do animal, tendo em vista que o tratamento não é financeiramente acessível à toda população, bem como pode ser muito penoso ao animal (Travi, 2014; Reguera et al. 2016).

O medicamento, inicialmente concebido como um quimioterápico para combate de células cancerosas (Noli & Saridomichelakis, 2014 apud Hilgard et al. 1993), mostrou-se extremamente ativo contra amastigotas de Leishmania infantum (Farca et al 2012). Miltefosina, além de ser tóxica para os amastigotas, também estimula a imunidade celular, aumentando os níveis sanguíneos de IFN-ᵞ, o que potencializa o seu efeito leishmanicida. No entanto, mesmo com todos esses benefícios, a miltefosina não consegue alcançar a cura parasitológica nos cães. Esse medicamento apenas diminui a carga parasitária e consegue melhora clínica dos cães (Nogueira et al. 2019). Assim, além do tratamento, é necessário realizar acompanhamento vitalício do animal e utilizar outras formas de controle da doença, como o uso de coleiras impregnadas com inseticidas repelentes e manutenção do animal em ambiente telado, especialmente em momentos de alta circulação do vetor (Reguera et al. 2016).

32 Além das perspectivas acerca do tratamento como ferramenta de controle da doença, outros dois meios também são explorados: a vacinação canina e o uso de inseticidas repelentes.

A vacinação, em teoria, seria uma excelente ferramenta de controle da LVC, pois poderia impactar positivamente o controle da LV em áreas endêmicas ao evitar que os animais adoeçam. Em teoria, a vacinação deveria induzir uma memória imunológica duradoura e com predominância de Th1 na resposta imune para conseguir controlar a infecção e diminuir a transmissibilidade para o vetor (Gradoni, 2015). Porém, a vacinação canina não afetaria a incidência de casos em outras espécies de hospedeiros (Sevá et al. 2017b).

Apesar dessas vantagens teóricas, para não prejudicar as ferramentas de diagnóstico, a vacina deveria deixar distinção sorológica para não se confundir cães vacinados com cães infectados, e assim evitar que cães saudáveis fossem eutanasiados (Testasicca et al. 2014; Campos et al. 2017a).

Atualmente, a vacina LeishTec® têm sua comercialização permitida no Brasil. É uma vacina recombinante feita com o antígeno A2 de Leishmania. Em um ensaio randomizado de campo em área endêmica, a eficácia foi de 80%(IC95% 37.6-94.1%) (Regina-Silva et al. 2016). Outro estudo forneceu evidências de que em área não endêmicas, cães vacinados com a LeishTec não soroconverteram, mesmo com diferentes tempos de avaliação (Campos et al. 2017a).

Outra medida profilática no combate a LVC é o uso de inseticidas de forma tópica – coleiras impregnadas, dispositivos spot-on ou sprays –, que agem evitando o repasto sanguíneo do vetor no animal, bem como sua sobrevida, caso faça o repasto (Otranto & Dantas-Torres, 2013; Otranto et al. 2013; Reguera et al. 2016). Esses aparatos baseados em combinações de permetrina, deltametrina e fentation, em testes de campo alcançaram diferentes taxas de eficácia. Com destaque combinações como imidacloprid 10% com permetrina 50%, e imidacloprid 10% com flumetrin 4.5% que chegaram a 100% de eficácia em experimentos com seguimento de 2 anos

33 (Otranto et al. 2007, 2010, 2013). Tais merecem mais atenção como medida de controle por interromper a cadeia epidemiológica de transmissão (Travi et al. 2018).

No Brasil, estão sendo conduzidos testes com coleiras impregnadas com repelentes e os resultados são extremamente otimistas. O trabalho de (Coura-Vital et al. 2018) demonstrou que as coleiras podem ser efetivas para diminuir a incidência, e outro trabalho (Kazimoto et al. 2018) que o uso contínuo da coleira pode diminuir em até 53% o risco de adoecimento. Além desses trabalhos, em uma outra abordagem (Silva et al. 2018) que as regiões onde os cães usam coleiras, a abundância de vetores é menor.

Em trabalho de modelagem matemática, o uso da coleira foi o que apresentou a melhor eficácia: com efeito quando em uso de pelo menos 90% da população canina, pode diminuir a soro prevalência na população a quase zero. Isso porque o uso estratégico das coleiras impregnadas afeta a força de contágio dos cães pelo mosquito (Sevá et al. 2016, 2017b). A autora salienta que essa ferramenta seria mais facilmente aceita pela população e com menos problemas estratégicos de implantação como a vacinação e sem os problemas éticos causados pela eutanásia.

Além dos repelentes exógenos administrados como coleiras, produtos spot-on, existem também os repelentes endógenos, substâncias que quando administradas aos animais, seu resíduo no sangue pode ter ação sobre o ciclo de vida dos vetores. Substâncias essas, como ivermectina, moxidectina, espinosade, atuam matando o vetor após o repasto sanguíneo, ou matando as larvas. Porém, ainda faltam estudos de campo acerca do uso desses produtos em populações animais (Gomez & Picado, 2017; Gomez et al. 2018).

Assim sendo, reafirma-se a premissa de que a LVC é uma doença complexa e seu controle têm se provado uma tarefa árdua. E, apesar de todos os estudos, ainda existem lacunas na compreensão do processo de infecção e adoecimento e em como identificar corretamente cada etapa. Bem como que isso transcende os aspectos biológicos do indivíduo e está

34 integrado com seu ambiente, com os seus fatores associados que precisam mais estudos.