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Ao longo deste século o Brasil apresentou um acelerado processo de urbanização, com um crescente desenvolvimento industrial e o surgimento de uma classe trabalhadora, cada vez mais organizada, tencionando o surgimento de políticas na área da saúde e da previdência social.

Estas duas políticas formaram no Brasil uma relação onde havia muitas vezes uma dicotomia em suas funções, culminando em 1967 com a criação do INPS e em 1975 de dois ministérios separados, ambos com atribuições na área da saúde. Um o da Saúde, com a finalidade de promover ações e serviços de saúde de caráter coletivo; o outro, o da Previdência e Assistência Social para desenvolver ações médico-assistenciais individuais.

Para o desenvolvimento de suas ações e serviços, o Ministério da Saúde contava com recursos do orçamento do tesouro e, à rigor, eram parcos e financiavam programas centralizados, verticalizados, e direcionados para clientelas específicas. Já o Ministério da Previdência e Assistência Social com recursos específicas da Previdência Social, num montante consideravelmente maior que os destinados ao Ministério da Saúde, financiou o grande crescimento do modelo médico-assistencial privatista na década de setenta.

Este modelo era excludente ao permitir o acesso ao serviços de saúde apenas aos contribuintes da Previdência, o que dá margem ao surgimento do Movimento Sanitarista final da década de setenta e início dos anos oitenta, o qual

agrupava a oposição na luta pela ampliação dos serviços assistenciais de saúde e se baseava na reforma da política nacional de Saúde.

As conseqüências iniciais deste movimento foram reformas ligadas à implementação de rearranjos institucionais na busca da unificação de estruturas duais dentro do Sistema de Saúde Brasileiro.

` O primeiro grande passo neste sentido foi o Plano CONASP em 1982, seguido do da criação das AIS em 1983. Com a oitava Conferência Nacional de Saúde (1986), criou-se o SUDS (1987) e, por fim, na Constituição de 1988 foi criado um novo arcabouço jurídico-institucional para a instituição o Sistema Único de Saúde - SUS do país.

No âmbito da Constituição Federal, o SUS é hoje uma das legislações mais avançadas na área social e juntamente com a Previdência e a Assistência Social, compõe o tripé da Seguridade Social. Ao garantir um conceito abrangente de saúde e ao se organizar com base em um só conjunto de princípios norteadores, para todo o território nacional, constitui um Sistema Único.

Dentro os princípios do SUS destacam-se como doutrinários: a Universalidade, a Equidade e a Integralidade; e como princípios de organização: a Acessibilidade, a Resolubilidade, a Regionalização, a Hierarquização e a Participação Social.

Sair de um sistema totalmente desintegrado, centralizado, ora nos serviços médicos hospitalares privados, ora em programas verticalizados, para um sistema com comando único em cada esfera de governo passou a ser um dos grandes desafios após a Constituição de 1988 na medida em que representou a transição do antigo modelo organizacional para esta nova proposta, o SUS.

O primeiro passo neste sentido foi a criação das Leis infraconstitucionais com a edição em 1990 da Lei Orgânica da Saúde, composta das Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 e da Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990.

A Lei 8.080/90 disciplina a descentralização político-administrativa do SUS, regulamentando as condições para promoção, proteção, recuperação e funcionamento do Sistema Único de Saúde. Já a Lei 8.142, regulamenta a participação da comunidade bem como as transferências intergovernamentais de recursos financeiros.

Estas leis tentaram também garantir critérios na distribuição dos recursos financeiros federais para as outras instâncias do Sistema. Neste sentido o Artigo 35 da Lei 8.080/90 estabelece que 50% dos recursos a serem transferidos para Estados e Municípios seriam distribuídos pelo critério populacional, e que os outros 50% restantes seriam distribuídos pelos critérios: a) perfil demográfico; b)perfil epidemiológico; c) características quantitativas e qualitativas da rede; d) desempenho técnico econômico e financeiro no Período Anterior e)Níveis de Participação do Setor no Orçamento; f) Previsão de Plano Qüinqüenal.

Para a regulamentação desta situação transicional entre antigo modelo organizacional e o SUS, o Ministério da Saúde vem se utilizando de instrumentos que são editados com o objetivo de regular as transferências de recursos financeiros da União para Estados e Municípios, o planejamento das ações de saúde e os mecanismos de controle social. Estes instrumentos são as Normas Operacionais Básicas - NOBs.

A primeira, editada em janeiro de 1991 foi a NOB-SUS 01/91. Em fevereiro de 1992 foi editada a NOB-SUS 01/92, seguida da NOB-SUS 01/93, editada em maio de 1993. A mais recente, NOB-SUS 01/96, foi editada em agosto de 1996.

Uma síntese da análise comparativa entre os critérios de financiamento contidos nas NOBs, é apresentado no QUADRO XXXVI, onde procura-se mostrar as modificações entre estas normas e a evolução recente do financiamento no setor saúde.

O financiamento das atividades hospitalares pelo Sistema Único de Saúde, adotado pela NOB 01/91 continuou como no período pré-SUS, utilizando as Autorizações para Internação Hospitalar - AIHs. Entretanto estabeleceu-se, nesta norma, como critério de repasse a proporção de um número de internações correspondente a 10% da população/ano. A partir deste percentual multiplicado por um valor médio chegou-se ao teto orçamentário para a Assistência Hospitalar de cada Estado.

QUADRO XXXVI

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE AS NOBs 01/91, 01/93 E 01/96 NO CONTEXTO DO FINANCIAMENTO PARA O SETOR SAÚDE

ITENS NOB 91 NOB 93 NOB 96

Internações Hospitalares 10% da população dos Estados

10% da população dos Estados

9% da população dos Estados

Atendimento Ambulatorial UCA UCA PAB + Alta e média

complexidade pela capacidade instalada Transferência Fundo a Fundo Não Sim - Municípios

na gestão semi- plena

Sim - PAB e Gestão plena do Sistema

Vigilância Epidemiológica Não Não Sim

Vigilância Sanitária Não Não Sim

Vigilância de Endemias Não Não Sim

Município como Prestador Sim Sim Sim

Município como gestor Não Semi-Plena Procedimentos

Básicos ou Plena do Sistema

Instrumento convenial Sim Não Não

Incentivo à inversão do modelo assistencial

Não Não Sim

(PACS, PSF)

Em relação aos repasses das AIHs constata-se uma mudança no decorrer da edição das Normas Operacionais Básicas. Na NOB 91 o repasse era feito no caráter de Estados e Municípios prestadores de serviços de saúde e a União - Ministério da Saúde como comprador. O instrumento utilizado para legitimar este repasse foi o convenial, considerado como ilegal na época. Na NOB 01/93 permaneceu, para um grande número de municípios, esta mesma relação. Entretanto, foi criada uma nova situação em que estes recursos passaram a ser repassados fundo a fundo. Através de um Teto pactuado nos Estados nas Comissões Intergestores Bipartite - CIBs, o valor global referente à previsão de internações hospitalares era repassado diretamente aos municípios configurando desta forma não mais uma condição de

prestador, mas sim de gestor. Já na NOB 96, os recursos destinados à assistência Hospitalar fazem parte do Teto Financeiro da Assistência - TFA, composto de recursos de custeio da esfera federal que serão destinados à assistência hospitalar e ambulatorial, cujos valores podem ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática (Fundo a Fundo) e Remuneração por Serviços Produzidos.

No que diz respeito ao atendimento ambulatorial, pode-se constatar que a NOB 01/91 implantou o Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS. Criou também a Unidade de Cobertura Ambulatorial - UCA, instrumento utilizado para estabelecer os recursos da cobertura ambulatorial de cada Estado e consequentemente dos Municípios. Para a UCA, na NOB 01/91 foram estabelecidos seis grupos de Estados. Alegando-se o cumprimento do Artigo 35 da Lei 8.080/90, utilizou-se como critério para a composição destes grupos as características quantitativas e qualitativas da rede de serviços de cada Estado. Desta forma , em janeiro de 1991, a Unidade de Cobertura ambulatorial tinha 1,2 como valor mínimo, chegando até 3,2 para o Estado de São Paulo. Esta Unidade de Cobertura Ambulatorial multiplicada pela população do Estado, definia o valor total a ser repassado para este tipo de assistência.

Esta forma discriminatória de distribuição de recursos gerou uma série de distorções presentes até hoje no Sistema. Quando foi implantada a NOB 01/93, a pretexto de também preservar as características quantitativas e qualitativas da rede e partindo-se do pressuposto de que não havia parâmetros para a implantação dos outros critérios estabelecidos pela Lei 8.080/90, corrigiu-se o valor da UCA da seguinte forma ( Decreto n.º 806, de 24/04/93): 50% dos recursos foram destinados aos Estados, com a definição dos Recursos para Cobertura Ambulatorial - RCA, na

forma de valor per capita; e os outros 50% a partir da avaliação de uma Série Histórica , onde definiu-se um novo valor per capita por Estado (ainda em vigor para o financiamento atual, conforme pode ser observado na TABELA VI. Ressalte-se ainda que na NOB 01/93 criou-se duas modalidades em relação tanto aos Estados como para os Municípios: a de Prestador e a de Gestor.

Na NOB 01/96 os recursos de custeio da esfera federal destinados à assistência ambulatorial passaram a configurar parte do Teto Financeiro da Assistência e os seus valores, à semelhança dos valores da assistência hospitalar, podem a ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e Transferência Automática ( Fundo a Fundo ), caracterizando-se o município como prestador.

POPULAÇÃO DAS UNIDADES FEDERATIVAS COM OS TETOS ATUAIS E VALORES PER CAPITA /96 E A PROPOSTA