A condição crítica de um paciente, a gravidade de suas disfunções orgânicas, a evolução para sepse, para o choque séptico ou para o óbito são características complexas determinadas pela interferência de múltiplos fatores. Centenas ou milhares de fatores externos e de fatores intrínsecos determinarão simultaneamente a susceptibilidade para e o desfecho de uma condição clínica patológica crítica. Cada fator externo e cada gene herdado, exercem isoladamente um pequeno efeito, mas que cumulativamente, definem a evolução do quadro clínico. O estado de saúde, o prognóstico e o desfecho de pacientes em condições críticas de saúde estão, portanto, também relacionados ao legado genético que o indivíduo herdou.
Ainda que centenas de genes estejam envolvidos na modulação fisiológica final de um indivíduo com um quadro patológico complexo, aqueles genes que interferem em múltiplos sistemas e órgãos são sempre muito decisivos. Trabalhar com um SNP na região promotora do gene que codifica o Fator de Necrose Tumoral -a foi um esforço na busca de desvendar parte do pequeno efeito que a herança genética pode ter no momento da doença crítica.
Embora alguns trabalhos de associação gene-patologia e de estudos de caso- controle envolvendo polimorfismos genéticos identifiquem associações e eventuais predisposições a determinados quadros patológicos, muitos vieses de publicação são encontrados quando se associa polimorfismos a doenças complexas como a sepse: estudos com reduzido tamanho amostral são aceitos para publicação apenas quando um resultado significativo é encontrado; estudos com elevado tamanho amostral são muito raros. Nosso objetivo foi responder à pergunta que questiona se um SNP no gene que codifica para o TNF-a poderia influenciar a susceptibilidade à sepse, ao choque séptico, às disfunções orgânicas e a mortalidade em pacientes críticos. Ao contrário de estudos envolvendo o SNP -308G>A e sepse, nosso estudo possui como ponto forte o tamanho amostral (n=437). Após a análise dos resultados, verificamos que a presença do alelo -308A à upstream do gene TNF-a não foi forte o suficiente para interferir nas condições clínicas e na susceptibilidade à sepse e choque séptico ou na mortalidade dos pacientes em estado crítico de saúde.
Finalizamos concordando que trabalhos envolvendo associação entre polimorfismos genéticos e desfechos de pacientes críticos devam ser conduzidos
45
com um grande tamanho amostral (com cerca de 2000, como já foi mencionado), com uma variante polimórfica com plausibilidade biológica, com homogeneidade da população de estudo (etnia, idade, sexo, tipo de infecção, sítio de infecção) e utilizando-se de fenótipos bem definidos. E, tão definitivo como os itens acima referidos, com análises estatísticas que alcancem um forte poder de predição. Nosso grupo está na busca para alcançar tais tópicos.
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ANEXOS
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Título da pesquisa:
Efeitos da Herança de Variantes Gênicas Polimórficas em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
Justificativa e objetivos da pesquisa:
Esta pesquisa tem por objetivo estudar as características genéticas de pessoas internadas em unidades de terapia intensiva (UTIs) para identificar quais são as suas predisposições a desenvolver complicações durante a internação. Algumas pessoas internadas em UTIs podem apresentar uma complicação respiratória grave chamada Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (abreviada por SARA) que pode causar alterações importantes no funcionamento dos outros órgãos do corpo humano. Cada pessoa tem particularidades próprias em relação as suas características genéticas. Assim, algumas pessoas internadas em uma UTI podem ter maior ou menor predisposição à desenvolver uma complicação como a SARA. O objetivo principal desta pesquisa é estudar pessoas internadas em UTIs que desenvolveram SARA para entender se há alguma associação entre suas características genéticas e a ocorrência da SARA, e se há associação com as outras complicações decorrentes da SARA. Para isso, nós analisaremos o material genético (DNA) dos pacientes que estiverem internados na Unidade de Tratamento Intensivo Geral do Hospital São Lucas - UTIG / HSL / PUCRS. O material genético (DNA) será obtido através de uma amostra do sangue que é coletado durante os procedimentos de rotina do paciente internado na UTIG / HSL / PUCRS. Serão estudados seis segmentos do DNA de cada paciente, isto é, serão estudados seis genes, através dos quais será possível se ter um perfil genético de cada pessoa. Os nomes dos genes que serão estudados são os seguintes: 1- gene CD14; 2 - gene eNOS; 3 - gene ECA; 4 - gene SOD2; 5 - gene TNF-a e gene: IL- 1Ra. Após a análise genética, serão comparados os resultados provenientes do estudo do DNA com os dados que refletem o estado geral de saúde do paciente. Com este estudo esperamos compreender melhor: (I) o quanto as características genéticas influenciam no sucesso da recuperação de um paciente de UTI; (II) o quanto as características genéticas influenciam no sucesso da recuperação de um paciente com SARA; e (III) o quanto as características genéticas influenciam na suscetibilidade das pessoas às diferentes fragilidades biológicas. Quando isto for desvendado, a medicina poderá contar com mais um indicador biológico que auxiliará no diagnóstico, na prevenção e no tratamento de diferentes doenças complexas.
Os procedimentos a serem utilizados:
Para realizar este trabalho, vamos usar parte de uma amostra do sangue que é coletado durante os procedimentos de rotina do paciente internado na UTIG / HSL / PUCRS. Também serão consultados os dados bioquímicos, fisiológicos e clínicos presentes no prontuário de cada paciente.
Os desconfortos ou riscos esperados:
O paciente não estará exposto a nenhum desconforto em decorrência da participação neste estudo, pois serão utilizados amostras de material biológico e dados coletados na rotina da UTIG / HSL / PUCRS.
Garantia de resposta a qualquer pergunta;
O paciente (ou responsável) deve sentir-se à vontade para fazer qualquer pergunta a fim de esclarecer suas dúvidas. Os responsáveis pela pesquisa garantidamente responderão.
_______________________________ Rubrica do Paciente (ou responsável)
_________________________ Rubrica do Pesquisador
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Os benefícios que se pode obter:
Neste momento, o paciente não receberá nenhum benefício direto em decorrência deste estudo. Ainda não são bem conhecidos os efeitos que a herança genética tem sobre as pessoas. No entanto, haverá benefícios para a ciência, pois os dados do paciente estarão contribuindo na descoberta de indicadores genéticos que auxiliarão futuramente o diagnóstico, a prevenção e o tratamento das doenças complexas.
No futuro, caso alguma informação considerada importante seja identificada no material genético analisado em decorrência desta pesquisa, os pesquisadores buscarão o paciente (ou familiares) para oferecer-lhe acesso a tal informação.
Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo para si:
Caso o paciente (ou o responsável) tenha vontade de ser retirado da pesquisa, isso poderá ser feito a qualquer momento, sem necessidade de que se apresentem justificativas e sem que se ele sofra qualquer tipo de prejuízo. Unicamente o paciente (ou o responsável) deverá comunicar aos pesquisadores sua decisão de abandonar a pesquisa, retirando-se o consentimento dado.
Compromisso com informação atualizada do estudo;
Toda e qualquer informação atualizada sobre este estudo estará à disposição de todos os que participam do mesmo. Os resultados deste estudo poderão ser comunicados aos pacientes (ou responsáveis), sempre que solicitados.
Garantia de acompanhamento adequado;
A equipe de profissionais de saúde que atende no UTIG / HSL / PUCRS tem uma rotina estabelecida no acompanhamento dos pacientes da UTI. Esta rotina de atendimento ao paciente não será alterada em nada por ocasião deste estudo. Assim, garantimos que a concordância ou não na participação deste estudo não implicará em qualquer modificação na rotina do tratamento já estabelecido para os pacientes. Os resultados destes exames não terão efeito algum sobre o paciente.
Garantia de Privacidade:
A dignidade e a privacidade do paciente, em relação a qualquer dado utilizado nesta pesquisa, serão mantidas. Os dados dos pacientes estarão protegidos pelos pesquisadores responsáveis contra qualquer tipo de uso que não os previstos na investigação. Além disto, os dados receberão um número pelo qual serão identificados, garantindo assim, também, o anonimato dos pacientes. A identidade do paciente será, portanto, totalmente desconhecida pela equipe do trabalho de pesquisa ou por qualquer outra pessoa.
Permissão para uso da amostra de DNA e outros dados em estudos futuros:
A partir da mesma amostra do material genético, poderão ser futuramente estudados outros segmentos de DNA. Para isso, o paciente (ou responsável) poderá permitir que sua amostra de DNA seja usada em novos estudos. Mesmo que esta permissão seja dada, estudos futuros só poderão ser realizados desde que sejam aprovados antes por um Comitê de Ética em Pesquisa.
_______________________________ Rubrica do Paciente (ou responsável)
__________________________ Rubrica do Pesquisador
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Eu, ______________________________________ (preencher com nome do responsável) fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi informação a respeito dos procedimentos do estudo e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão se assim eu o desejar. A equipe do Dr. Fernando S. Dias certificou-me de que todos os dados referentes ao paciente desta pesquisa serão confidenciais, bem como o seu tratamento não será modificado em razão desta pesquisa e que, ainda, terei a liberdade de retirar meu consentimento de participação na pesquisa se assim o desejar. Assim, como responsável pelo paciente _____________________________________________ (preencher com nome do paciente), dou consentimento para que ele participe da pesquisa.
Paralelamente,
( ) permito que a amostra de material genético seja usada em pesquisas futuras, sem a necessidade de nova consulta, desde que os novos estudos sejam devidamente aprovados por um Comitê de Ética em Pesquisa e estejam sob responsabilidade do mesmo Pesquisador Coordenador. Fui informado que, também nesta situação, caso alguma informação considerada importante seja identificada no material genético analisado em decorrência da pesquisa, os pesquisadores poderão buscar ao paciente (ou ao responsável) para oferecer-lhe acesso a tal informação.
( ) não permito que o material genético seja usado em novos estudos.
Caso tenha novas perguntas sobre este estudo, posso telefonar ao Dr. Fernando S. Dias nos telefones (51) 99743803 ou (51) 3320 3000 ramal 3037. Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo, ou se penso que fui prejudicado pela minha participação, posso chamar também à Dra. Clarice S. Alho nos telefones (51) 9113 6334 ou (51) 3320 3568 e os