Este estudo mostrou claramente que um regime dose variável de ranibizumab 0.5mg pode beneficiar bastante os pacientes, permitindo uma diminuição da espessura retiniana e consequentemente estabilzação ou melhoria da acuidade visual. Também se considera que pela utilização do instrumento MacTSQ, foi possivel medir a satisfação com o tratamento, na DMRI, de uma forma bastante aceitável. Contudo a ponto em concreto, é necessário desenvolver mais estudos.
Foram englobados seis pacientes, de naturalidade inglesa, com DMRI na forma neovascular, aos quais foi administrada uma primeira injecção intravítrea de ranibizumab 0.5mg. A existência ou não de tratamentos subsequentes, estava dependente na aparência de sinais de neovascularização coróideia activa, que justificassem uma nova intervenção terapêutica com este fármaco anti-angiogénico.
Embora, o estudo tenha apenas decorrido durante cerca de seis meses, os resultados encontrados apresentam certas semelhanças com resultados de diferentes estudos e ensaios clínicos efectuados, com duração de 12 ou 24 meses e que também utilizaram uma dose de 0.5mg de ranibizumab (MARINA, ANCHOR, PrONTO, PIER, Rothenbuehler et al.).
Por conclusões retiradas dos supracitados estudos, levaram à mudança dos tratamentos obrigatoriamente mensais com ranibizumab intravítreo, que melhoravam ou establizavam a acuidade visual, mas que acarretavam bastantes inconvenientes pessoais, económicos e até mesmo de segurança oftálmica, para tratamentos mais esporádicos, de acordo com as necessidades encontradas, o modelo dose-variável, que foi seguido no estudo actual.
Os seis participantes foram seguidos durante aproximadamente seis meses, tendo realizado uma média de três tratamentos. Analisando os estudos de Rothenbuehler et al. e PrONTO, com um tratamento de ranibizumab dose-variável, que ao que ao final de 12 meses, realizaram em média 5.6 tratamentos, os valores obtidos em metade desse tempo no presente estudo, não são despropositados. Se por outro lado, forem comparados com os estudos de regimes de tratamentos mensais (MARINA e ANCHOR), verifica-se que no mesmo período de tempo, aproximadamente seis meses, a dose foi reduzidada a metade, cerca de três injecções.
Discussão e Conclusões No que toca à variação da acuidade visual, este estudo apresentou resultados, aos
seis meses, não muito díspares dos restantes estudos, que duraram o dobro do tempo; foram ganhas em média quatro letras de acuidade visual, valor superior ao alcançado pelo estudo PIER, que ao final de 12 meses, em média ocorreu uma perda de 0.2 letras; No restante conjunto de estudos, a variação foi mais positiva, variando os valores médios entre 7.2 letras (MARINA) e as 11.3 letras (ANCHOR).
Relativamente à proporção de doentes que manteve a acuidade visual, definida como a perda de menos de 15 letras de acuidade visual (Rothenbuehler, et al., 2009), nos diferentes estudos foram apresentados valores, ao final de um ano, que rondam os 90% ou mais nos grupos estudados, em comparação, nesta amostra 83.3% dos indivíduos evitaram perdas maiores do que 15 linhas.
Importa ainda ressaltar, que no estudo em causa 33.3% da amostra, apresentou ganhos ao final dos seis meses iguais ou superiores a 15 letras, dados muito semelhantes aos obtidos no estudo de Rothenbuehler et al., que ao final de 12 meses, registaram em 31% da amostra melhorias significativas de 15 ou mais letras.
Estes resultados parecem sugerir, o que outros já descreveram em estudos mais alargados, que um tratamento dose-variável é igualmente eficiente na manutenção da acuidade visual, até mesmo induzindo melhorias da acuidade visual, com menos doses, como foi o caso deste estudo.
Em termos de alteração da espessura da retina central, devido à eficácia do tratamento com ranibizumab (outro dos objectivos a estudar neste projecto), pode referir-se que no final do estudo, ocorreu uma redução média bastante significativa na espessura da retina central, passando de 414 μm a 299 μm, devido à acção do fármaco. Estes valores médios iniciais e finais expressam uma redução média de espessura da retina central, na ordem dos 155 μm, e que se comparada com os valores provenientes dos estudos, como o de Rothenbuehler et al., que aos 12 meses os pacientes apresentavam em termos médios a mesma redução (155 μm), ou do estudo PrONTO, em que a redução rondou os 177 μm, se pode inferir bastante sobre a eficiência e rapidez com o ranibizumab intervêm na normalização das estruturas retinianas, actuando como forte agente anti-angiogénico e contribuindo decisivamente para a estabilização ou melhoria da acuidade visual.
Em termos do outro parâmetro em análise neste trabalho, a satisfação com o tratamento, foi avaliado com recurso ao instrumento – questionário MacTSQ.
Discussão e Conclusões Infelizmente, dado o ainda jovem percurso do instrumento utilizado, não são
conhecidas publicações sobre o tema, sendo os dados disponíveis sobre a satisfação dos pacientes com DMRI em tratamento nulos. A sua aplicação clínica é recente e em estudos com dimensões como as deste a sua relevância passa por atribuir um papel mais importante ao paciente, perceber a relação tratamento prescrito-paciente.
Da análise do questionário podem obter-se algumas considerações relevantes, que podem contribuir para uma abordagem mais voltada para as particularidades da relação tratamento prescrito-paciente.
Neste estudo os pacientes mais satisfeitos foram os que apresentaram maiores melhorias da acuidade visual, existindo uma relação positiva entre os resultados dos tratamentos e a satisfação. Estes pacientes com melhores acuidades visuais também apresentam opinião mais positiva sobre a qualidade do tratamento fornecido e estão mais disponíveis para incentivar alguém a submeter-se também ao tratamento,
Os indivíduos que realizaram um maior número de tratamentos foram os que mais se molestaram com os efeitos secundários do tratamento e foram também os mais sensíveis à dor provocada pelo tratamento. Aos indivíduos que menos incomodam os efeitos secundários, são os que mais facilmente repetiriam o tratamento se necessário. O elevado custo do ranibizumab parece ser menos bem tolerado pelos pacientes com menores melhorias da acuidade visual. Foi aos pacientes mais idosos a quem mais custou chegar à clínica.
A publicação de resultados da aplicação deste instrumento, com certeza trará novos desenvolvimentos a este tema.
Limitações
Nas considerações finais, resta dizer que este estudo decerto apresenta as suas conclusões algo afectadas pelo tamanho tão reduzido da amostra. Seguramente que o tempo de acompanhamento do tratamento e da evolução da patologia, ser apenas de seis meses, também induziu uma limitação ao estudo.
Outra limitação encontrada prende-se com as associações estatísticas efectuadas com estudos clínicos relevantes sobre o tratamento da DMRI, pela heterogeneidade entre os grupos de indivíduos do estudo. A ausência de estudos sobre satisfação com o tratamento da DMRI, utilizando o instrumento MacTSQ, constituiu outra forte limitação encontrada.
Discussão e Conclusões
Sugestões para Futuros Estudos
A população portuguesa segue a tendência de envelhecimento populacional mundial e, neste sentido, é esperado que possuam as alterações associadas à idade. A incidência e prevalência da DMRI carece de estudos realizados em Portugal, por isso, sugere-se que se aprofundem os conhecimentos desta patologia e o seu impacto social em Portugal seria bastante pertinente.
Com o presente estudo não é possível inferir resultados para a população, pois a amostra é reduzida e não aleatória, logo, a realização de um estudo com um maior número de participantes poderá permitir concluões mais conclusivas e relevante. Outra hipótese será um estudo com um seguimento mais longo, pois algumas melhorias clínicas e funcionais só são verificadas algum tempo após o tratamento efectuado.
Sendo a satisfação dos pacientes, factores considerados na avaliação da eficácia e relação custo-eficiência de um determinado tratamento, é também imperativo validar o questionário utilizado neste estudo. Para isso, será necessário a sua aplicação numa amostra significativa.
Enquanto que não se descobre a forma de evitar a instauração de DMRI, a atenção deve ser focalizada no seu tratamento e método de atraso do seu desenvolvimento. Os ensaios clínicos constituem uma opção viável e executável, com a possibilidade de tirar conclusões reais e importantes.
Referências