Delområde 4: Ytterøyene

Constata-se que a maioria dos doentes que deram entrada no CHCB com EAM, nos anos 2010 e 2011, eram do sexo masculino, com uma idade média de 72 anos, e a maior parte (72,1%) apresentava excesso de peso ou mesmo obesidade. Esta é considerada uma população de risco para EAM com prognóstico reservado, quanto mais não seja devido ao seu excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) que, como supracitado, é considerado um fator de risco de morte por DCV (2), e, de forma complementar, devido à sua idade avançada(19), pois uma idade superior a 75 anos está associada a um risco de morte por EAM quatro vezes maior quando comparado com indivíduos jovens (1).

Um dos primeiros pontos a salientar prende-se com o facto de ter sido encontrada uma correlação estatisticamente significativa (p=0) relativamente à idade como fator de mau prognóstico para o EAM (1, 2). Verificou-se que os indivíduos em que ocorreu morte intra- hospitalar ou aos 6 meses (81,8 ± 9,0) têm uma média etária significativamente superior aos que sobreviveram (69,8 ± 12,8), tal como relatado na bibliografia (1).O mesmo não foi possível provar para o excesso de peso/obesidade e o sexo, ao contrário do que se esperava (2), visto que não foi encontrada nenhuma relação estatisticamente significativa entre o sexo (p=0,885) ou o IMC (p=0,498) e a mortalidade. Na bibliografia é-nos dito que a associação entre o IMC e a mortalidade por DCV, é-nos dada por uma curva em J, onde se nota que o risco de morte cresce exponencialmente quanto mais alto é o IMC.(2) Talvez isto se deva ao facto de que as DCV abrangem um grande número de doenças, onde está incluído o EAM, e essa associação não seja tão forte para o EAM em particular. No entanto a obesidade é bem conhecida como fator de risco, e isso também é verdade para esta população.

Podemos então afirmar que, para esta população, embora o sexo masculino e o excesso de peso sejam fatores de risco para EAM, estes não se relacionam com a mortalidade, ao contrário da idade, que correlaciona-se tanto com o diagnóstico como com o prognóstico do EAM.

Em relação à contagem de plaquetas, esta é um indicador do número de plaquetas em circulação e é normalmente mais elevada no sexo feminino (4), no entanto no presente estudo não se encontrou uma relação estatisticamente significativa (p=0,167) entre o sexo e a PLT. O mesmo é verdade em relação ao IMC (p=0,062) ou à idade (p=0,078) quando relacionados com a PLT. A média na população foi de 218,5 ± 79,3, o que é um valor enquadrado no intervalo de referência (150 - 400 x 103 /uL). Portanto, nesta amostra, o valor

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do PLT encontra-se dentro dos limites da normalidade, e a idade, o IMC e o sexo não influenciam esse valor.

Ainda em relação à PLT, nos doentes com diagnóstico de EAM a diminuição da PLT pode refletir a participação das plaquetas no processo trombótico (14, 25), por outro lado, a sua elevação parece estar relacionada com prognóstico adverso em doentes com EAMCSST (11). Contundo, apenas 3,9% dos doentes estudados apresentavam um valor de PLT elevado e em cerca de 12,8% dos indivíduos este valor era reduzido, o que não são números suficientemente altos para confirmarmos o que é dito na bibliografia. Quanto ao prognóstico, no que diz respeito à mortalidade intra-hospitalar ou aos 6 meses, não se constata a existência de qualquer associação estatisticamente significativa (p = 0.358). E quando comparado o valor da PLT com o risco de morte intra-hospitalar e aos 6 meses, conforme o score GRACE, também não se constata a existência de qualquer associação estatisticamente significativa (p = 0,457 e p=0,847, respetivamente). Assim sendo, não podemos associar o valor da PLT quer com o diagnóstico quer com o prognóstico do EAM.

O índice de variação dos volumes plaquetários demostra o grau de heterogeneidade dos volumes plaquetários, quanto maior o seu valor maior o grau de heterogeneidade. O sexo masculino apresenta valores médios mais elevados quando comparado com o sexo feminino (4), mas no presente estudo não foi possível demostrar tal citação, pois não se observou qualquer associação com significância estatística (p=0.169) entre o sexo e o PDW. Também não obtivemos significância estatística quando a idade (p=0.165) e o IMC (p=0.805) foram associados ao PDW. Logo, o sexo, a idade e o IMC não influenciam o valor do PDW nesta população. Já foi demostrado que a elevação do PDW pode ter algum valor preditor na oclusão coronária total, que desencadeia EAMCSST(10), e, por outro lado, também pode aumentar a resistência do fluxo coronário, tornando-o lento, e provocando, embora raramente, um EAM (13). Embora o seu valor de referência não seja conhecido, o valor médio utilizado como valor de referência (16,67 ± 1,02) está enquadrado nos valores normais para outras populações já estudadas (4, 26), o que nos leva a crer que este valor possa ser normal também para esta população. Relativamente ao prognóstico, não se constatou qualquer relação estatisticamente significativa entre a mortalidade intra-hospitalar e aos 6 meses (p = 0.076) ou os riscos intra-hospitalar (p = 0,215) e aos 6 meses (p =0,215) conforme o score GRACE, e o PDW. Assim, na população em estudo, o PDW não influencia o prognóstico do EAM.

Quanto ao volume plaquetar médio, um indicador do tamanho das plaquetas, sabe-se que plaquetas maiores são, enzimática e metabolicamente, mais ativas, contêm maior número de grânulos, expressam maior número de recetores e agregam mais rapidamente, o que reflete um potencial trombótico maior, (6, 7, 27, 28) podendo assim, ser considerado um fator de

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dentro dos valores de referência (8,9 ± 1,2) e apenas um dos trezentos e quatro pacientes estudados ostentava um valor de VPM elevado. Logo, podemos, pelo menos, concluir que a idade, o sexo ou o IMC não influenciam o seu valor. Contudo, não foi possível avaliar o tão promissor aumento do VPM no prognóstico do EAM.

O plaquetócrito é considerado o indicador da proporção total de plaquetas na circulação sanguínea e é calculado através dos outros três índices plaquetários, o que pressupõe que alguma alteração nos seus valores proporcione uma variação no PTC (4). Na bibliografia é mencionado que o PTC pode ter um valor preditor para fluxo coronário lento, que como supracitado para o PDW, pode desencadear EAM e até mesmo morte súbita, embora a sua fisiopatologia ainda seja desconhecida.(13) Neste estudo foi encontrada associação com significância estatística (p=0,012) entre o sexo e o PTC, onde os elementos do sexo feminino (0,21 ± 0,08) têm uma percentagem média significativamente superior aos do sexo masculino (0,19 ± 0,06), em concordância com o que é relatado na bibliografia em relação a outras populações estudadas, onde o sexo feminino tem normalmente valores mais elevados (4, 26). Sendo desconhecidos os seus valores de referência para a população da Covilhã, e as suas variações com a idade e o sexo, não podemos saber até que ponto esta alteração estatisticamente significativa tenha alguma implicação na fisiopatologia do EAM ou seja um dado normal. No entanto, a média da amostra (0,19 ± 0,07) coincide com os limites de referência de outras populações estudadas (4, 26), o que pode ser uma indicação, ou não, de que esta população apresenta um valor médio dentro da normalidade. Por outro lado, não se observa qualquer associação com significância estatística entre o IMC (p=0,477) ou a idade (p=0,396). Logo, o sexo parece influenciar o valor do PTC, contrariamente ao IMC e à idade.

Ainda relacionado com o PTC, ao não apresentar uma relação com significância estatística com a mortalidade (p= 0,634) ou o risco intra-hospitalar (p=0,909) e aos 6 meses (p=0.965,) calculados pelo score GRACE, não podemos admitir que haja alguma influência do PTC no prognóstico do EAM, o que vai de encontro aos resultados dos outros índices plaquetários, refletindo assim a influência destes no valor do PTC.

No que diz respeito aos tão estudados e aplicados marcadores de necrose miocárdica, no diagnóstico e prognóstico de EAM, 78,3% dos doentes apresentavam o valor de CKMB positivo e 21,7% apresentavam um valor de CKMB normal, mas não se observou a existência de qualquer associação estatisticamente significativa (p = 0.623) entre a elevação isolada do CKMB e a mortalidade intra-hospitalar e aos 6 meses. O que acaba por ir ao encontro do que é dito na bibliografia, pois sabe-se que a CKMB, embora seja mais específica para o coração que

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a CK, não é tanto quanto as troponinas, nem tem um valor de prognóstico tão relevante quanto estas.(1, 18, 20-22) Quanto aos resultados alusivos às troponinas, constata-se que 4,6% dos elementos apresentavam um valor normal e 95,4% um valor positivo, refletindo o seu valor no diagnóstico do EAM. Observou-se uma associação estatisticamente significativa (p =0,039) entre a mortalidade intra-hospitalar e aos 6 meses e o valor da troponina, tal como esperado, uma vez que qualquer elevação da troponina está ligada a um valor prognóstico adverso e quando associada à elevação do CKMB o prognóstico piora (1, 18). Nos doentes cuja troponina era normal, a morte intra-hospitalar ou aos 6 meses não ocorreu em qualquer doente, no entanto, nos doentes com elevação da troponina, esta ocorreu em 22,7% dos doentes. Assim sendo, a troponina, contrariamente à CKMB, está relacionada com a morte como complicação do EAM. Os dois marcadores cardíacos estão presentes ao diagnóstico da maioria dos doentes porém, sendo as troponinas (cTnI e cTnT) suficientemente específicas e com maior valor prognóstico que a CKMB, é razoável e até recomendado, uma vez que não é custo-eficaz (1), que só sejam solicitadas as troponinas como exame complementar de diagnóstico, com influência também no prognóstico, do EAM.

Além do seu já conhecido valor diagnóstico para EAM, o ECG à admissão é uma ferramenta simples e rápida para a estratificação do risco de recorrência do EAM, complicações e morte, ou seja, tem um grande valor no prognóstico do EAM. O ECG é o exame de triagem básica em doentes com suspeita de EAM, e é tão importante que muitas vezes o tratamento é planeado somente com a clínica e o seu resultado. (1, 17-19) As alterações do segmento ST são conhecidas como sinais de isquémia miocárdica. A depressão do segmento ST está associada a um menor risco de mau prognóstico a curto-prazo mas este risco aumenta a longo prazo, contrariamente à elevação do segmento ST, que foi consistentemente associada a um prognóstico mais reservado, tanto a curto como a longo prazo, em doentes diagnosticados com EAM. Este risco é ainda mais acentuado quando existe elevação e depressão do segmento ST no mesmo ECG.(1, 18, 19) Na população em estudo 45,4% dos indivíduos tinham supra-desnivelamento do segmento ST, 13,8% tinham infra- desnivelamento do segmento ST e 39,5% não tinham alteração do segmento ST, nestes estão incluídos os ritmos sinusais e outros sinais de isquémiacomo inversão da onda T, bloqueio de completo de ramo esquerdo de novo e ondas Q patológicas. No presente estudo, ao contrário do que era esperado, não se observa qualquer associação com significância estatística (p=0,832) quando o segmentoST foi associado à mortalidade intra-hospitalar e aos 6 meses.

Não foi analisada a relação entre os marcadores cardíacos ou o segmento ST com o risco calculado segundo o score GRACE, uma vez que estes dois parâmetros são utilizados para calcular esse risco e influenciam-no negativamente, logo a sua relação com o risco de score GRACE já é conhecida.

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cálculo do risco para morte intra-hospitalar e aos primeiros 6 meses, por qualquer causa, que utiliza os valores à admissão dos seguintes parâmetros: idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, valor da creatinina sérica, classe de Killip, paragem cardíaca, desvio do segmento ST e elevação dos marcadores cardíacos. A presença ou elevação de qualquer um destes fatores de risco influencia negativamente o prognóstico intra-hospitalar e aos primeiros 6 meses. Na população em estudo constatou-se a existência de uma influência estatisticamente significativa (p=0) entre o risco intra-hospitalar e aos 6 meses, calculado pelo score GRACE, e a mortalidade intra-hospitalar e aos 6 meses. Os indivíduos com o risco intra-hospitalar, calculado pelo score GRACE, baixo ou médio apresentavam uma percentagem de mortalidade (3,3% e 7,9%, respetivamente) intra-hospitalar e aos 6 meses significativamente inferior àqueles que possuíam um risco elevado (30,7%). No que respeita ao risco, calculado pelo score GRACE, aos 6 meses, os elementos com risco baixo ou médio apresentam igualmente uma percentagem de mortalidade (3,4% e 6,3%, respetivamente) intra-hospitalar e aos 6 meses significativamente inferior àqueles que possuíam um risco elevado (31,7%). Logo, o score de GRACE é um score válido para o cálculo do risco de morte intra-hospitalar e aos 6 meses para a população em estudo.

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