O ponto de corte utilizado para definição de prolapso sintomático está muito bem estabelecido na literatura. A sensação de prolapso em mulheres com estadio 0 e I (POP-Q) ocorre em apenas 6% e 11% das mulheres, respectivamente, e chega a 77% nas pacientes com prolapso estadio II. A combinação ótima de valores preditivos positivos e negativos razoavelmente elevados ocorreram quando o prolapso foi definido como maior ou igual a 0 cm (TAN et al., 2005). A sensibilidade e a especificidade nos sintomas de prolapso vaginal, quando considerado este ponto de corte, chegam a 69% e 97%, respectivamente (GUTMAN et al., 2008). Em relação à função defecatória, o ponto Bp acima de -0,5 se correlaciona com alguns sintomas (Evacuação incompleta e força para defecar) (COLLINS; O’SULLIVAN; LASALA, 2012). Muitos outros autores também recomendam que o diagnóstico clínico de prolapso deveria estar restrito apenas às mulheres com prolapsos localizados a partir da carúncula himenal (ponto zero no POP-Q) (BRADLEY et al., 2005, BARBER et al., 2009, GRIMES et al., 2014, SWIFT; TATE; NICHOLAS, 2003, SWIFT et al., 2005). Devido a estes resultados, consideramos, neste estudo, o mesmo ponto de corte na divisão entre grupos caso e controle (ponto Bp=0).
Mulheres que buscam consultas uroginecológicas, apresentam uma alta taxa de sintomas intestinais (relacionados à evacuação obstruída e à continência fecal) (RAZA-KHAN et al., 2010). A teoria integral de Petrus (2010) afirma que o prolapso e a maioria dos sintomas do assoalho pélvico como incontinência urinária de esforço, urgência miccional, esvaziamento anormal da bexiga e do intestino e alguns tipos de dores pélvicas estão relacionados com a flacidez dos ligamentos de suporte do assoalho pélvico. A incontinência anal, a constipação e as dores pélvicas estariam relacionadas com defeitos nos ligamentos uterossacros, na fáscia retovaginal e no corpo perineal.
38 Estudos observam sintomas de constipação mais frequentemente em mulheres com prolapso da parede vaginal posterior (COLLINS; O’SULLIVAN; LASALA, 2012, MOURITSEN; LARSEN, 2003, FIALKOW et al., 2002). Contudo, outros descrevem associações estatisticamente fracas (KAHN et al., 2005, DIETZ, 2009). No entanto, há diferenças na população estudada e na metodologia aplicada. A maioria dos trabalhos na literatura inclui mulheres com prolapso posterior, anterior e/ou apical concomitantemente. Neste estudo, foram excluídas as mulheres com pontos Ba e C maiores que o ponto Bp. Esta supressão na amostra estudada se deve à necessidade de uma maior homogeneidade na casuística, lacuna que não fora preenchida em estudos anteriores. Após a avaliação dos dados, mais uniformes, foi observado que não havia correlação entre o prolapso da parede vaginal posterior (de acordo com o exame físico utilizando o POP-Q) e os sintomas de constipação e da incontinência.
A avaliação anatômica dos prolapsos através do POP-Q é utilizada em todo o mundo para classificar os estadios e definir as condutas terapêuticas, assim como avaliar o resultado pós- operatório. É extremamente difundido pelos uroginecologistas, uniformizando dados de pesquisas na literatura mundial. Porém o POP-Q avalia apenas a parte anatômica dos prolapsos vaginais, não estuda a função do assoalho pélvico nem do esfíncter anal (MOURITSEN; LARSEN, 2003) e existem críticas quanto à acurácia deste método no diagnóstico de retoceles verdadeiras (DIETZ, 2009). Dietz (2009) e Guzman et al. (2016) evidenciaram que a retocele clínica estava fracamente associada a sintomas de prolapso vaginal e que a digitação vaginal, para auxiliar a defecação, foi o único sintoma significativamente associado com a verdadeira retocele. No entanto, o diagnóstico de uma "verdadeira retocele" exige exames de imagem, como ultrassonografia dinâmica (qualquer modalidade) ou a ressonância nuclear dinâmica.
A incontinência anal e a urgência fecal não estavam associadas à presença de POP posterior. Esses achados confirmam os de outros autores (FIALKOW et al., 2002, SAKS et al.,
39 2010, BRADLEY et al., 2006, GROENENDIJK et al., 2012). Um estudo, porém, demonstrou uma associação positiva entre prolapso da parede vaginal posterior e a incontinência anal (MOURITSEN; LARSEN, 2003). Além dos dados inconsistentes, estes autores definiram o prolapso da parede vaginal posterior quando os pontos Bp eram maiores ou iguais a -1 e não excluíram as pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos e proctológicos. Em estudos anteriores, observou-se uma relação entre incontinência anal e incontinência urinária, caracterizando uma dupla incontinência, porém não houve avaliação da função intestinal (BEZERRA et al., 2014).
O estudo de Da Silva et al. (2006) não encontrou associação entre sintomas intestinais e prolapso. Estes autores ainda afirmaram que os sintomas intestinais parecem ser causados por anormalidades anorretais primárias, sem relação direta com prolapso de órgãos pélvicos. Eles propuseram reconsiderar os critérios atuais para o tratamento do prolapso da parede vaginal posterior com base nesses achados. A qualidade das fezes influenciaria muito mais em relação aos sintomas de defecação obstruída do que a própria presença do prolapso de parede posterior (DIETZ, 2009).
Os resultados na literatura são controversos quanto à avaliação da correlação entre POP posterior e sintomas intestinais. Alguns estudos (WEBER et al., 1998, GRIMES et al., 2014) encontraram correlação significativa entre os sintomas de disfunção intestinal e o estadio do prolapso do compartimento posterior. No entanto, não se observou neste estudo associação clinicamente significativa, confirmando o que outros autores também demonstraram (GRIMES; LUKACZ, 2012, TAN et al., 2005, KLINGELE et al., 2005, ELLERKMANN et al., 2001, DA SILVA et al., 2006; WEBER et al., 1998, MIEDEL et al., 2008). Sugere-se, então, que os sintomas intestinais e o prolapso vaginal posterior comumente coexistem, mas não necessariamente têm uma relação causal.
40 Além da relação entre o prolapso de parede vaginal posterior e as queixas intestinais, o presente estudo também avaliou a relação destes sintomas com as medidas CP e HG+CP. A mensuração de HG+CP é simples e prontamente disponível para todos os ginecologistas (VOLLOYHAUG et al., 2013). Alguns autores sugerem que esta medida está relacionada ao descenso perineal (GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005).
Gerges et al. (2013) propuseram estratificar a distensibilidade anormal do hiato genital em: leve (HG+CP=7.0–7.99 cm), moderado (HG+CP= 8,0-8,99 cm), acentuado (HG+CP = 9,0- 9,99 cm) e severo (HG+CP ≥ 10cm). No entanto, a maioria das pacientes incluídas no estudo era caucasiana, necessitando validar a estratificação proposta para outros grupos étnicos. No presente estudo, os dados foram semelhantes aos mencionados por Gerges et al. (2013), considerando que a mediana da medida HG+CP no grupo caso (Bp ≥ 0) foi de 8,0 (7,0-9,0), mostrando um hiato genital aumentado, maior do que no grupo controle (Bp ≤ -1).
A mensuração de HG+CP pode ajudar a identificar mulheres com avulsão dos músculos elevadores do ânus, as quais estão em maior risco de desenvolver prolapso. Ademais, verificou-se que a avulsão do elevador parece ser um fator de risco independente para a recorrência do prolapso após o tratamento cirúrgico (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013). Uma medida (HG+CP) ≥ 8,5 cm permite a identificação de mulheres com potencial risco para prolapso e chance aumentada de recorrência após cirurgia (VOLLOYHAUG et al., 2013). Esses dados são importantes porque permitem estimar o prognóstico do sucesso cirúrgico, sendo úteis para aconselhamento e planejamento cirúrgico da paciente, particularmente no que se refere ao uso de telas para prolapso.
Na análise das medidas CP e HG+CP, observou-se correlação positiva com os sintomas de constipação. Os resultados na literatura são controversos, Kahn et al. (2005) encontraram uma fraca correlação entre o escore total de constipação e HG+CP (p = 0,02). Eles relataram que as
41 mulheres com dois ou mais sintomas de constipação apresentavam maiores medidas de HG+CP do que as mulheres que apresentavam apenas um ou nenhum sintoma. No entanto, essas associações desapareceram na análise de regressão multivariada, sugerindo que essas relações são fracas em relação às covariáveis utilizadas em seus modelos. Esforço ao defecar foi o único preditor estatístico independente em relação à medida HG+CP. Da mesma forma, Groenendijk et al. (2012) observaram que a constipação estava fracamente associada à medida HG+CP.
As medidas HG e CP também foram avaliadas em relação à incontinência anal, considerando a possibilidade de que um corpo perineal curto possa estar relacionado a uma laceração sintomática do esfíncter anal. Entretanto, não houve correlação com as medidas do POP- Q (HG, CP e HG+CP), corroborando os dados da literatura (GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005). O prolapso e os sintomas do assoalho pélvico provavelmente compartilham uma etiologia comum ao invés de terem uma relação causal direta. Conceitos fisiopatológicos que podem estar relacionados com o prolapso e os sintomas do assoalho pélvico são a doença do colágeno, lesões dos músculos do assoalho pélvico devido ao parto e neuropatia do assoalho
pélvico (DIETZ, 2008, LUKACZ et al., 2006, GROENENDIJK et al., 2012.
A correlação entre sintomas e qualidade de vida, de acordo com o SF-36, foi semelhante para ambos os grupos em todos os domínios. Isto pode ser devido às características sociodemográficas e clínicas similares das pacientes (pacientes com DAP). Este resultado pode ser justificado pelo fato de a presença de POP posterior isolado não afetar a qualidade de vida global da paciente. Em contraste, foram encontradas correlações significativas entre dois domínios (percepções gerais de saúde e dor) das medidas SF-36 e as medidas HG+CP e CP.
Considerando os estadios do POP-Q, as pacientes sintomáticas apresentaram maior gravidade clínica do que as mulheres assintomáticas (SCARLATO et al., 2011, DIGESU et al., 2003). Em contraste, outro estudo não encontrou associação entre prolapso de órgão pélvico e
42 sintomas de dor pélvica ou dor lombar. Este estudo utilizou uma escala visual para quantificar o grau de dor. No entanto, ele não tinha um grupo controle de indivíduos com suporte vaginal normal (HEIT et al., 2002). Um estudo caso-controle que incluiu um grupo controle de mulheres com suporte vaginal normal, utilizando questionários validados, mostrou que as mulheres com prolapso são mais propensas a relatar dor, pressão ou peso na porção inferior do abdômen ou pelve em comparação com as mulheres com suporte normal (REDDY et al., 2011). Groenendijk et al. (2012) descobriram que o desconforto e a dor estavam relacionados aos defeitos do assoalho pélvico, especialmente o prolapso da parede vaginal posterior (Bp) e à medida HG+CP. Estes dados são coerentes com os resultados do presente estudo. Além disso, correções cirúrgicas de defeitos apicais (ligamentos uterossacros) levaram a uma diminuição das dores pélvicas (WAGENLEHNER et al., 2016).
Ao contrário de vários estudos anteriores que examinaram a relação entre os sintomas intestinais e a gravidade do prolapso de órgãos pélvicos, o presente estudo controlou importantes variáveis de resultados dúbios: a exclusão de mulheres que apresentaram prolapso da parede apical e vaginal anterior maior do que o prolapso da parede vaginal posterior e aquelas que haviam sido submetidas a cirurgias prévias, como a cirurgia pélvica que altera a percepção do prolapso e dos sintomas intestinais (DIGESU et al., 2005, SUNG et al., 2012, GRIMESet al., 2016, SUNG et al., 2012, DIGESU et al., 2005, ANDREW et al., 2013, KAHN; STANTON, 1998). Além disto, utilizamos questionários validados de qualidade de vida geral e específicos para constipação e incontinência anal.
O estudo foi limitado pela pequena população e pelo fato de que as imagens dinâmicas e morfológicas não foram associadas às investigações funcionais para esclarecer e correlacionar os sintomas e escolher a melhor modalidade de tratamento. Há múltiplas disfunções que afetam o compartimento posterior da mulher e que podem contribuir para os vários sintomas como pressão,
43 prolapso, incontinência, esforço excessivo para defecação, sensação de evacuação incompleta, fezes endurecidas, sensação de obstrução anorretal e manobras manuais para facilitar a defecação. Muitas destas disfunções necessitam de exames complementares para seus diagnósticos. Assim, como utilizamos apenas o exame físico para diagnóstico de prolapso de parede vaginal posterior (retocele), muitas outras patologias podem ter sido subdiagnosticadas.
Estudos posteriores sobre a relação entre os sintomas intestinais, avaliação física, imagens dinâmicas e morfológicas (incluindo ultrassonografia anorretal/transvaginal e dinâmica ou ressonância nuclear magnética dinâmica) e investigações funcionais (incluindo manometria anorretal) no compartimento posterior, dividido em dois grupos (mulheres sintomáticas x assintomáticas), forneceriam parâmetros de prática mais concretos para o diagnóstico das disfunções do assoalho pélvico que são complexas de identificar apenas por exame físico, como anismus, intusssuscepção e até mesmo a diferença entre retocele e entero-sigmoidocele.
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