Como as recomendações da III Reunião Especial de Ministros da Saúde das Américas indicam com clareza, a década de 1970 se iniciou para a saúde internacional nas Américas sob o signo da expansão dos serviços de saúde no sentido do atendimento às populações desassistidas, mas explicitando a universalidade do atendimento como uma meta a ser alcançada. Mais do que isso: apontou-se para a necessidade de uma reorganização dos serviços de saúde, com maior articulação do cuidado em saúde entre seus diferentes níveis de complexidade. Reiterou-se, sob a forma da integração docente-assistencial, por uma maior integração entre a universidade e os serviços de saúde, como uma das estratégias capazes de promover um o necessário reordenamento de sistemas e serviços. Recomendou-se ainda uma atenção especial para a formação de equipes de saúde, de enfermeiras, de técnicos em saúde e o treinamento de pessoal auxiliar.
Primária á Saúde como a estratégia central para alcançá-la as lideranças da saúde interamericana estavam inclinadas a acatá-las (CUETO, 2007). Esta tendência podia ser identificável, por exemplo, por ocasião da a IV Reunião Especial de Ministros da Saúde das Américas foi organizada pela OPAS em Washington, em setembro de 1977, realizada como um encontro preparatório ao evento de Alma-Ata. Nesta reunião, as autoridades nacionais de manifestaram sua posição no de objetivo de saúde para todos significava não apenas a melhoria de um conjunto de indicadores, ainda que de forma substantiva, mas também um compromisso com a extensão da cobertura da atenção para as populações marginalizadas (CUETO, 2007).
A meu juízo, esta propensão a aderir aos enunciados de Alma–Ata também pode ser aquilatada a partir de alguns enunciados programáticos formulados no âmbito do Departamento de Desenvolvimento de Recurso Humanos da Opas, com implicações importantes para o presente estudo. Em 1976 José Roberto Ferreira, chefe do Departamento, publicou em Educación Médica y Salud, o artigo Estrategias internacionales em educación médica: asistencia técnica y cooperacíon técnica. Neste trabalho registra uma oposição e uma transição de enfoques entre as noções de assistência e de cooperação técnica, como termos para definir as melhores relações entre países e instituições do mundo desenvolvido e como ideias orientadoras para as práticas dos organismos internacionais. Ferreira discorre sobre o que considera um percurso histórico-evolutivo nos modos realização destas relações: se inicia com as práticas filantrópicas, de caráter assistencial e paternalista; passa pelas relações de assistência técnica; e se desenvolve na direção de relações baseadas nas ideias de cooperação e de intercâmbio (FERREIRA, 1976).
Ao definir as diretrizes que considerava adequadas para cooperação no âmbito da educação médica sinalizou que uma cooperação técnica ideal compreenderia: (1) a “rejeição” da ideia de “dependência”; (2) o reforço da ideia de “autossuficiência” no campo dos países em desenvolvimento; (3) a substituição da ideia de “transferência” por aquela de “criação e adaptação” e de “compartilhamento de experiências” em contextos similares; (4) a participação do pessoal nacional e um controle destes sobre as várias fases do processo de cooperação; (5) a adoção de modos de operação “flexíveis”. Estas relações de incluiriam, ainda, a ampla mobilização dos “recursos locais”, a ação orientada a “objetivos e metas”, desde que ajustados às disponibilidades no país
receptor; a adoção de “tecnologias apropriadas” às necessidades locais e às possibilidades de desenvolvimento autóctone. Por fim, este receituário preconizava que as “estratégias” deveriam ser consideradas mais importantes que os próprios meios e recursos empregados e que seria imprescindível à realização de estudos de “pré- transferência”, de modo a serem garantidas as melhores condições possíveis para a sustentabilidade da iniciativa (FERREIRA, 1976, p. 335-338).
Estes enunciados estão explicitamente informados no artigo de Ferreira pelo estabelecimento de uma Nova Ordem Econômica Internacional (NOEI), quando da realização da Assembleia Geral das Nações Unidas, de maio de 1974. O artigo refere também diretamente os debates sobre a Cooperação Técnica entre os Países em Desenvolvimento, tal com vinha se dando realizados no âmbito do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (FERREIRA, 1976). Todos estes eventos relacionam-se ao ambiente propiciado pela chamada crise da hegemonia norte- americana, derivada de eventos como a derrotandos EUA no Vietnã, o rompimento unilateral dos acordos de Bretton Woods e a primeira crise do petróleo (RIST, 2002).
A estratégia da atenção primaria à saúde fundamentava-se em uma crítica às ações de saúde de tipo vertical, orientadas por doença, e às tecnologias a elas associadas, assim como ao cuidado médico centrado no hospital. Buscava-se uma reorientação deste tipo de atuação mediante um cuidado e uma abordagem integral da saúde. Defendia-se que as tecnologias empregadas nos processos da saúde deveriam ser ‘apropriadas’ ao seu contexto de aplicação, no sentido de serem baseadas em conhecimento científico, mas adequadas às condições locais e financeiramente sustentáveis por uma dada sociedade. Concebia-se que uma das formas de promovê-la era realizar o treinamento de pessoal leigo, eventualmente conquistando inclusive a adesão de parteiras e curandeiros, como portadores de uma saber popular (Cueto, 2004). A declaração enfatizava as relações entre saúde e desenvolvimento, tão cara aos latino-americanos, concebendo o cuidado em saúde em estreita conexão com a melhora das condições de vida. Dessa forma, a atenção primária à saúde, compreendia aspectos relacionados à promoção, prevenção e cura, contemplando também a participação da população em sua condução. Previa ainda a atuação intersetorial dos agentes públicos
no que tange às necessidades de habitação e saneamento, e ao desenvolvimento social sustentado, entre outras. (Cueto, 2004).
Reconhecidamente, a crise da hegemonia norte-americana é parte do cenário político internacional em que emerge a proposta da atenção primária à saúde. Segundo Cueto,
“primary health care was also favored by a new political context characterized by the emergence of decolonized African nations and the spread of national, anti-imperialist, and leftist movements in many less-developed nations. These changes led to new proposals on development made by some industrialized countries. Modernization was no longer seen as the replication of the model of development followed by the United States or Western Europe” (CUETO, 2004, p. 1866).
Sem dúvida, eram múltiplas as concepções presentes no processo de formulação e deliberação pela estratégia da Atenção Primária à Saúde. Assim como posições divergentes e antagônicas disputaram a hegemonia sobre o seu processo de implantação. O debate entre a atenção primária e atenção primária seletiva foi uma das manifestações mais candentes destes conflitos (CUETO, 2004).
O que as diretrizes formuladas Ferreira nos permitem estabelecer é orientação assumida pelo responsável pela área de recursos humanos no decorrer da chamada segunda década do desenvolvimento. No decorrer destes anos, tão esperançosos quanto conturbados, a Bireme e o Nutes-Clates vivenciaram processos decisivos quanto aos rumos dos seus projetos institucionais e os seus responsáveis diretos tiveram de necessariamente dialogar com estes enunciados.
Capítulo IV