Como pôde ser apreendido em estudos consultados, a utilização dos serviços de saúde faz parte de um processo contínuo e complexo de atenção à saúde individual e coletiva, diretamente associada à relação entre a demanda e a oferta de serviços, intermediada pela capacidade de acesso das pessoas aos serviços de saúde.
Por utilização dos serviços de saúde Travassos e Martins (2004) e Travassos e Castro (2008) compreendem todo contato direto (consultas médicas, hospitalizações), ou indireto de usuários (realização de exames preventivos e diagnósticos) com os serviços de saúde, realizado por meio de atendimento de médico ou de outros profissionais de saúde envolvidos na realização de procedimentos relativos à assistência à saúde.
Dessa forma, a utilização dos serviços de saúde “resulta de uma interação entre o
comportamento do indivíduo que procura cuidado, os serviços a ele disponíveis e o profissional da saúde que é quem define, em última instância, o tipo e a intensidade de
serviços requeridos para responder aos problemas de saúde” apresentados pelos usuários
(Travassos e Castro, 2008; p. 222). Problemas de saúde (ou necessidades de saúde) podem ser entendidos como tudo aquilo “que se deseja evitar, corrigir ou minimizar, traduzíveis na racionalidade biomédica por doenças claramente identificadas” (Camargo Jr. 2005, p. 92).
O problema ou necessidade de saúde pode ser diagnosticado por profissional de saúde, percebido pelo indivíduo, ou por pessoa a ele ligada (Aday e Andersen, 1974). Nesses dois últimos casos não se pode dizer obrigatoriamente de uma doença claramente identificada ou diagnosticada, mas sim de um estado de perturbação, físico ou mental, que está sendo traduzido como problema de saúde e que pode levar a uma demanda por serviços de saúde.
Como afirmam Travassos e Castro (2008, p.218), a necessidade de saúde percebida pelo indivíduo é diferente da necessidade de saúde diagnosticada por profissionais de saúde.
Para as autoras a necessidade percebida “é um conceito relativo, pois varia entre os
indivíduos, os grupos, a cultura e ao longo do tempo. Trata-se de um conceito
multidimensional e de difícil mensuração”. Assim, usuários podem não se queixar de
problemas (ou necessidades) por não estarem cientes deles ou, ainda, podem se queixar de uma coisa que mascara outra (Starfield, 2002). Para essa autora a determinação precisa das
necessidades de saúde de um paciente ou população deve ser realizada por profissional de saúde.
Assim, como afirma Cecílio (2001, p.116) no encontro do indivíduo com uma equipe ou profissional de saúde “haveria de prevalecer, sempre, o compromisso e a preocupação de se fazer a melhor escuta possível das necessidades de saúde trazidas por aquela pessoa que
busca o serviço apresentadas ou “travestidas” em alguma(s) demanda(s) específicas(s)”. Cabe
à equipe de saúde ter sensibilidade e preparo pra decodificar e saber atender da melhor forma possível às necessidades explicitadas pelos indivíduos.
Na mesma linha de pensamento de Cecílio (2001), Oliveira et al. (2009) defendem que, com relação à chamada demanda espontânea de usuários por pronto atendimento médico, o sistema deve estar plenamente aberto ao seu acolhimento, seja em que nível ou em que tipo de serviço for.
Se por um lado, como afirmam Travassos e Castro (2008) são os profissionais de saúde que definem o tipo e a intensidade de serviços requeridos para responder aos problemas de saúde,
na grande maioria das vezes, a decisão de buscar um serviço de saúde e submeter-se a ele é do usuário, ou ao menos daqueles que o cercam. Sendo assim sem o convencimento do usuário final, as tais “necessidades” jamais se materializarão em demanda por cuidado (Camargo Jr., 2005, p.96).
De acordo com Starfield (2002) além das pessoas decidirem se e quando usar o sistema de saúde, elas ainda decidem, após utilizarem o sistema, o quão satisfeitas estão com o atendimento, e se aceitarão as recomendações ou orientações dos profissionais de saúde. Segundo essa autora, elas podem decidir realizar as recomendações dos profissionais de saúde ou modificá-las da maneira como pensam ou, ainda, desrespeitá-las parcial ou completamente.
Corroborando com o ponto de vista de Starfield (2002), Oliveira et al. (2009, p.1932) afirmam que os
usuários, no seu dia a dia, graças a uma monitoração reflexiva de suas experiências, estabelecem juízos de valor sobre os diversos serviços que se apresentam a eles no sistema de saúde, ou seja, o usuário faz, cotidianamente, uma avaliação dos serviços de saúde. Essa avaliação se dá não apenas com base em suas próprias experiências, mas também em experiências referidas por outros usuários (Oliveira et al., 2009; p.1932).
E, as experiências cotidianas do usuário, ainda segundo Oliveira et al. (2009), frequentemente conflitem com as determinações normativas do modelo assistencial.
Embora o padrão de utilização dos serviços de saúde seja principalmente explicado pelas necessidades de saúde da população, as preferências e escolhas dos usuários influenciam na utilização dos serviços tanto quanto a forma como a rede está estruturada (O´Dewyer et al., 2008). Segundo essas autoras, reconhecer a importância das preferências e escolhas dos usuários é fundamental para que os gestores e profissionais de saúde diminuam “a expectativa de que a resolução estrutural da rede de serviços de saúde seja condição suficiente para corrigir o inadequado do padrão de utilização dos mesmos” (O´Dewyer et al., 2008, p. 1638).
Entre o estabelecimento de uma necessidade de saúde e a efetiva utilização dos serviços de saúde, dois pontos, ou etapas do processo, merecem destaque: a demanda do indivíduo por um serviço de saúde, e o acesso oferecido a ele para a efetiva utilização dos serviços. A ruptura em um desses pontos do processo faz com que nem todas as necessidades se convertam em demanda e nem todas as demandas sejam atendidas, ou seja, nem todas as necessidades vão culminar na utilização dos serviços de saúde (Pinheiro et al., 1999).
A demanda é o que leva as pessoas a procurar por serviços de saúde em busca assistência, e se beneficiar com o atendimento recebido. E, o acesso é o fator que associa à demanda e a entrada no serviço. Pode ser compreendido como as características da oferta de serviços de saúde que atuam aumentando ou diminuindo obstáculos à obtenção de serviços por potenciais usuários, exprimindo a capacidade da oferta de produzir serviços e de responder às necessidades de saúde da população (Travassos e Castro, 2008). Segundo essas autoras esse conceito tem relação com o que Julio Frenk (1992)45 denominou de domínio restrito do conceito de acesso, representado na FIG. 4.
45
Frenk, J. The concept and measurement of accessibility. In: White, K. et al. (Eds.) Health Service Research: an anthology. Washington: Pan American Health Organizations, 1992.
FIGURA 4
DIAGRAMA1 - Fluxo de Eventos entre Necessidades de Saúde e Obtenção de Cuidados.
Necessidades de Saúde Desejo de obter cuidado de saúde Procura por serviço de saúde Entrada nos serviços Continuidade do cuidado
Fonte: Travassos e Castros (2008)
Os obstáculos à obtenção de serviços pelos indivíduos podem estar dentro do próprio serviço, como presença ou não de médico, falta de serviço ou profissional especializado, limite de vagas para atendimento (expressando falta de capacidade de absorção de toda a demanda da população), tempo de espera na fila, horário de atendimento, condições dos equipamentos; ou fora do serviço (mas dentro do sistema de saúde), como exemplo, distribuição geográfica dos serviços, distância e tempo a ser percorrido pelo indivíduo para alcançar e obter os serviços, e necessidade ou não de pagamento pelos mesmos (Starfield, 2002; Travassos e Viaçava, 2007; Travassos e Castro, 2008). Para Travassos e Viaçava (2007), uma expressão positiva do acesso é a utilização dos serviços de saúde.
De forma simplificada, pode-se compreender a utilização dos serviços de saúde como sendo uma função das necessidades e do comportamento dos indivíduos diante dos seus problemas de saúde, e da oferta dos serviços de saúde46 (Travassos et al., 2000). Está associada às características sociais, econômicas e demográficas dos indivíduos; às características da oferta dos serviços de saúde; e, também, com a forma como esses indivíduos percebem e se comportam frente as suas necessidades de saúde e a seus recursos
46
No âmbito da oferta inclui as formas de financiamento, os serviços e recursos (materiais e humanos) disponíveis para a população, a estrutura administrativa e os mecanismos de pagamento. Também, a cultura médica local e a ideologia do prestador (Travassos et al. 2000), ou seja, o estilo político adotado pelas instituições formais que integram os sistemas de saúde (Pinheiro, 2006).
Domínio restrito
Domínio intermediário
disponíveis (Dachs, 2002; Batista et al., 2004; Castro et al., 2005; Ribeiro, et al., 2006; Pessoto et al., 2007; Travassos e Viaçava, 2007).
Se demandas surgem a partir de necessidades – objetivas ou não – e se sistemas de saúde devem atender, por princípio, necessidades individuais e coletivas, como afirmam Starfield (2002), Brasil (2006e) e Mendes (2007), pode-se abstrair que demanda e oferta fazem parte de um mesmo contexto, como propõe a FIG.5, estando altamente imbricadas para o estabelecimento da utilização dos serviços de saúde. Desta forma, devem ser vistas, como afirma Pinheiro (2006), como um tipo de marcador contínuo que permite identificar os limites, possibilidades e mesmo os desafios de se garantir a integralidade do atendimento nos serviços de saúde. Acrescenta-se aí a possibilidade de se garantir a resolutividade do atendimento.
FIGURA 5
Esquema Teórico Proposto para Análise da Utilização dos Serviços de Saúde, no Contexto Brasileiro
Apesar do reconhecimento da complexidade que envolve a utilização dos serviços de saúde e do entendimento que essa utilização deve ser resolutiva para o usuário, ou seja, deve possibilitar à satisfação de suas necessidades de saúde, o que sugere a obtenção do tratamento necessário para possibilitar a resolução do problema, neste trabalho, a utilização dos serviços de saúde será considerada como estabelecida, quando o usuário demandante pelos serviços de urgência e emergência do hospital em estudo for avaliado pelo Serviço de Triagem desse hospital.
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
DEMANDA OFERTA UTILIZAÇÃO Necessidades individuais Necessidades coletivas Sistema Suplementar sus
Conceituados os termos, necessidades de saúde, demanda, oferta, acesso e utilização dos serviços de saúde, no próximo item serão apresentados trabalhos que abordam o perfil de utilização de serviços de urgência e emergência hospitalar, retratado, principalmente, pelos seguintes autores: Castro et al. (2002), Yamada et al. (2002), Jacobs e Matos (2005), Furtado
et al. (2004), Simons (2008), Carret et al. (2007a), Carret et al. (2007b) e Souza et al. (2009).