É pertinente a afirmação de Dworkin (2014, p. 700) acerca do entendimento incorreto de Amartya Sen, ao sustentar este que a teoria da igualdade de recursos e a teoria ralwsiana se prendem de forma contundente em elementos que conduzem o indivíduo à liberdade, sem uma abordagem mais severa sobre o quanto às condições pessoais de cada indivíduo poderão afetar seus planos de vida, modulando o peso e o valor de cada recurso ou de bens primários.
A obra de Dworkin é absolutamente voltada a um campo prático de aferição das desigualdades. Para tanto, tome-se como exemplo o capítulo 8 de “A virtude soberana”, todo dedicado ao debate sobre o custo da saúde na sociedade norte- americana. Concordando-se ou não com o autor, jamais poderemos admitir como verdade que suas ponderações sobre o plano das compensações das desigualdades
(“ex ante” e “ex post”) não levam em consideração as vicissitudes que um indivíduo enfrenta ao longo da vida em decorrência de sua “má sorte bruta”25.
Para os efeitos deste estudo, deve ser ressaltado que as ponderações deduzidas por Ronald Dworkin desconsideram por completo as nuances bem diversas dos sistemas de saúde no mundo, pois sua análise é extremamente limitada aos propósitos do sistema de saúde da assistência26, absolutamente residual por excelência.
Dworkin chega a tecer comparações entre os gastos com saúde entre os Estados Unidos e a Alemanha, países que possuem sistemas de saúde bem diversos, ocasionando divergências muito acentuadas no tocante à forma de captação de recursos para o funcionamento desses sistemas, como também, e mais importante para esse estudo, o acesso do indivíduo ao sistema de saúde.
Para efeito do que pretendemos demonstrar, não se pode deixar de destacar que o sistema de saúde brasileiro não se coaduna de forma alguma com o sistema desenhado para a sociedade estadunidense, regendo-se por uma contextualização para além de suas abstrações em torno do seguro hipotético e do sistema de tributação que permitiria ao Estado desembolsar o custo da efetivação de um direito social, como a saúde.
A universalidade que norteia o sistema único de saúde brasileiro, o SUS, legitima que todo e qualquer cidadão tenha acesso aos protocolos ali dispensados pela simples condição de cidadania, independentemente de poder ou não pagar por um plano de saúde complementar. É dizer, qualquer rico hipertenso poderá fazer uso do programa farmácia popular, recebendo gratuitamente a medicação para controle de pressão arterial, desde que a medicação seja a acobertada pelo programa (losartana – princípio ativo da medicação dispensada para o controle de pressão arterial), possua receita médica datada há menos de seis meses e apresente documento de identificação civil com foto no momento da aquisição, conforme Portaria 111/2016 do Ministério da Saúde e Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
Ricos e pobres poderão fazer uso de consultas, exames e cirurgias em hospitais de referência, desde que submetidos aos regramentos de acesso ao sistema. Não há,
25 Nesse aspecto, interessante relembrar os conceitos de “sorte bruta” e “má sorte por opção”, todos
rigorosamente aprofundados no capítulo II de “A virtude soberana”.
26Para melhor compreensão da classificação dos sistemas de saúde, remetemos o leitor para o capítulo
portanto, uma aferição excessivamente limitada da dispensação com a saúde pública que ensejou a discussão entre o princípio do resgate e o seguro prudencial.
Em relação a esses dois institutos bem caros à teoria dworkiniana, compreende- se que o poder público não poderá gastar o quanto desejar em matéria de saúde pública, embora fosse desejável sob a ótica da atenção humana. Acaso não se imponham limites a qualquer previsão com o custo da saúde, outras áreas ficariam descobertas, como a educação, a segurança e a cultura. Permitir gastos sem limites ocasionaria o que Dworkin (2011, p. 434) denominou aplicação do princípio do resgate.
Ao contrário, no contexto de sua teoria, Dworkin (2011, p. 437) indica que o caminho viável é o do seguro prudencial, ou seja, os indivíduos, de posse de seus recursos para o leilão hipotético e aquisição de seguros contra a má sorte e má sorte por opção27, indicariam os limites que seriam gastos com o seguro para proteção desse tipo de revés, revelando-se, assim, a hipótese do seguro prudencial, que por sua vez nortearia o funcionamento de um sistema de tributação apto a manter em funcionamento a proteção estatal no campo da saúde.
Nesse capítulo, não faremos maiores digressões sobre os contornos dos sistemas de saúde (seguridade e assistência) e como são disponibilizados ao indivíduo, sendo bastante para repelir a tônica de Dworkin a simples menção ao fato de que nossa Constituição Federal estabeleceu a regra de seguridade social para o campo da saúde pública, revelando, portanto, maior proteção ao indivíduo.
Para os fins estabelecidos nesse estudo, torna-se inequívoca a conclusão de que o pensamento deduzido na teoria de igualdade de recursos não teria condições de moldar um sistema de saúde como o da seguridade social, de ampla abertura de acesso e de constante movimentação para averiguação de novas tecnologias28.
27A sorte por opção é assim denominada naquilo que diz respeito a resultados de apostas deliberadas
e calculadas. Ou seja, em relação aos ganhos e às perdas de alguém que aceita deliberadamente um risco isolado que deveria ter previsto ou mesmo ter recusado. Já a sorte bruta pode ser compreendida no resultado de riscos que não são apostas deliberadas, sem o elemento volitivo, portanto (DWORKIN, 2011, p. 91).
28A CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias para o SUS) foi criada pela Lei nº
12.401/2011, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. A Comissão, assistida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde - DGITS, tem por objetivo assessorar o Ministério da Saúde - MS nas atribuições relativas à incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS, bem como na constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT. Disponível em: <http://conitec.gov.br/entenda-a-conitec-2>. Acesso em: 13 dezembro 2016.
Essa afirmação não reside no sentido de que o sistema da assistência não acoberta movimentação de sua tecnologia, o que implica constante revisão de custos, mas na hipótese de que a própria porta de acesso do sistema de assistência já é comprometida, limitando-se o uso da saúde pública a um pacote previamente delimitado e às pessoas que, efetivamente, não tenham qualquer condição de adquirir um plano de saúde, o que já indica que o pacote disponível é bastante limitado.
Embora as ponderações deduzidas por Amartya Sen dificultem muito a idealização de políticas públicas, correndo mesmo o risco de falha de otimização desses planejamentos em razão das inúmeras variantes indicadas pelo autor para que os controles alcancem sua efetividade, a essência de seu pensamento propicia a idealização de discussões judiciais para além das políticas disponíveis, servindo como reforço ao que já foi defendido sobre a teoria ralwsiana.
Concluídas essas ponderações, passaremos, no próximo capítulo, à análise prática da saúde pública na Constituição Federal de 1988, através da abordagem de criação do Sistema Único de Saúde e a premissa de igualdade na distribuição do direito fundamental à saúde, como o Estado Social de Direito se situa em cenário de crise econômica e em respeito às garantias do indivíduo, além de quais os problemas políticos e jurídicos da afetação jusfundamental da saúde, inclusive quanto ao exercício de sua titularidade, debate atinente ao constitucionalismo português.
Também trataremos da afetação da saúde enquanto direito fundamental e como o seu exercício encontra respaldo no âmbito de uma sociedade de cooperação, para então analisar o argumento de subsidiariedade, atualmente em debate no Supremo Tribunal Federal para fins de vedar as demandas individuais ajuizadas com o propósito de questionar o acesso a medicamentos e tratamentos para além das políticas públicas já previstas no sistema único de saúde.
Reputamos que, para qualquer deliberação sobre esses temas, é imprescindível assentar o pensamento em torno de como as teorias da justiça discutidas até aqui poderão moldar compromissos constitucionais no campo da saúde pública.