Atualmente os tratamentos endodônticos são realizados utilizando basicamente duas técnicas, a escalonada e a coroa-ápice. Na técnica escalonada o preparo do dente é realizado a partir do ápice do dente em direção à coroa, sendo que a sequência de instrumentação é iniciada com limas finas aumentando seu calibre durante o tratamento e reduzindo o comprimento de trabalho da lima com a inclusão de mais cursores na lima, visando aumentar o diâmetro do canal na direção do ápice para a coroa. Na técnica coroa-ápice, o preparo é realizado a partir da porção da raiz mais próxima da coroa do dente, iniciando a instrumentação com limas mais grossas, e conforme vai penetrando em direção ao ápice do dente, são utilizadas limas mais finas, com menos cursores que a inicial, o que faz com que ela penetre mais fundo no dente.
A seguir serão detalhados os processos de cada técnica, primeiramente serão apresentados os procedimentos comuns em ambas às técnicas e posteriormente os detalhes específicos de cada uma.
2.4.1 Etapas comuns
Antes de iniciar o tratamento é aplicada a anestesia próxima do dente que será tratado, em seguida é feito o isolamento absoluto do dente, que é a colocação de um dique de borracha que envolve todo o dente evitando a contaminação da parte interna do dente (Figura 8).
Figura 8 - Isolamento absoluto -
A seguir é feita a abertura coronária com o uso de instrumentos rotatórios para deixar o caminho livre para a entrada do instrumental endodôntico e o Preparo do Canal Radicular (PCR). Antes de iniciar o PCR propriamente dito, é necessário obter uma radiografia do dente e determinar qual o Comprimento de Trabalho (CT). Este CT define a distância máxima que a lima deve penetrar no dente. Normalmente o CT é calculado através do Comprimento Aparente do Dente (CAD), medido com uma régua milimétrica na radiografia, menos 3mm, uma vez que podem haver distorções na radiografia e não se deve ultrapassar o ápice do dente. Logo após é feita a exploração no canal do dente com uma lima fina, buscando remover parte da polpa que está presa nas paredes do canal, liberando a passagem de instrumentos mais calibrosos [37].
Para a próxima etapa o dente é dividido em 3 partes, denominadas terço apical, terço médio e terço cervical (Figura 9). O PCR é iniciado com o preparo do terço cervical, normalmente utilizando instrumentos rotatórios com brocas Gates-
Glidden, mas também pode ser realizado com limas manuais. Nos demais terços é
altamente recomendável que iniciantes utilizem limas manuais, já dentistas mais experientes podem realizar o preparo com instrumentos rotatórios.
Figura 9 - Partes da raiz do dente
Depois de realizado o preparo do terço cervical é feita a odontometria, que é uma nova tomada radiográfica com uma lima inserida no canal do dente. O objetivo é fazer com que se chegue o mais próximo possível do ápice do dente, entre 1 e 2mm de distância, para que toda a extensão do canal seja tratada, ajustando-se o tamanho CT e reposicionando os cursores das limas. Um detalhe importante que deve ser levado em consideração é que os canais do dente devem estar sempre inundados para facilitar a remoção de material e impedir o depósito de dentina removida no fundo do canal. Além disto, toda vez que for realizada a troca de limas deve-se irrigar e aspirar o canal com o auxílio de uma seringa e um sugador.
A partir desta etapa cada técnica possui uma sequência diferenciada de instrumentação. Ao final do preparo do canal, ambas as técnicas realizam a secagem do canal, a obturação e o selamento da coroa do dente.
2.4.2 Técnica de instrumentação escalonada
A técnica de instrumentação escalonada é mais indicada para o caso de polpa vital, ou seja, quando a polpa é vascularizada. Esta técnica consiste em realizar inicialmente o preparo do batente apical, que é uma espécie de degrau formado próximo ao ápice do dente que servirá como suporte para o material obturador (Figura 10). Para isto deve ser utilizada uma sequência de limas partindo da mais fina para a mais grossa, deixando o canal do dente no formato de um cone.
A primeira lima a ser utilizada deve ser aquela que atinja todo o CT e se encaixe de forma justa ao canal, esta lima é denominada de instrumento anatômico.
Figura 10 - Canal anatômico (A) e canal preparado com batente apical (B)
A partir do instrumento anatômico devem ser utilizadas mais 3 ou 4 limas ajustadas ao CT. A sequência de limas deve ser de acordo com seu diâmetro, sem pular nenhuma lima. Por exemplo, caso seja determinado que o instrumento anatômico é a lima #15, as limas #20, #25 e #30, podendo chegar também a #35, devem ser utilizadas de forma sequencial e com os cursores posicionados de modo que seja atingido todo o CT. A última lima utilizada com o tamanho do CT, no exemplo acima a #30, é determinada como sendo o instrumento memória. Este instrumento é utilizado intercaladamente com as demais limas durante o processo de escalonamento.
Após a criação do batente apical é iniciada a etapa de escalonamento. Para isso devem ser selecionadas mais 4 ou 5 limas, na sequência das limas já utilizadas no preparo do batente apical, ou seja, considerando que a lima #30 é o instrumento memória, deve-se utilizar as limas #35, #40, #45 e #50, podendo chegar a #55, para concluir o preparo do canal radicular. A cada lima deve-se recuar o CT em 1mm, e, entre cada uma das limas deve-se utilizar o instrumento memória no CT.
A sequência de instrumentação utilizando a técnica de preparo escalonada é ilustrada na Figura 11, na qual inicialmente se escolhe o instrumento anatômico e faz-se o preparo no CT com mais 3 limas. Em seguida é realizado o escalonamento intercalando-se uma lima mais calibrosa com o instrumento memória, promovendo o
recuo do comprimento de trabalho de 1mm a cada novo instrumento. Quando é realizada a troca de lima sempre é necessário realizar a irrigação e aspiração dentro do canal.
Figura 11 – Sequência de instrumentação utilizando a técnica escalonada
2.4.3 Técnica de instrumentação coroa-ápice
A técnica coroa-ápice é indicada no caso de dentes com a polpa necrosada, ou seja, a polpa não está mais vascularizada. A instrumentação com a aplicação desta técnica realiza o PCR a partir da porção mais próxima da coroa em direção do ápice do dente (Figura 12). Para isto são utilizados inicialmente limas mais calibrosas e com menor comprimento seguindo para limas mais finas e maior comprimento de trabalho, até se atingir o CT do dente. Por exemplo, após realizar o preparo cervical inicia-se a instrumentação manual com a lima #50 com comprimento dado pelo CT-4. A próxima lima é a #45, com comprimento CT-3, e assim sucessivamente até se atingir todo o CT e formar o batente apical.
Figura 12 - Sequência de instrumentação utilizando a técnica coroa-ápice