Dentro do contexto acima estabelecido, destacam-se pelo menos três atores no processo de pactuação: os municípios assimétricos, com seus representantes políticos, animados por um federalismo com características historicamente competitivas; o Estado, com sua representação política e que a partir do Pacto pela Saúde, em 2006, passou a participar mais ativamente do jogo com funções de coordenação; e a União, que a partir do SUS normatiza as ações de saúde pública em nível nacional.
A interação desses atores, seja ela vertical ou horizontal, influencia na geração e distribuição de políticas públicas para alcançar os objetivos estabelecidos pelo SUS (universalidade, equidade e Integralidade). O pacto deve distribuir responsabilidades entre municípios a partir de um processo de otimização regional na prestação de serviços público de saúde.
O ambiente institucional também se apresenta descentralizado, com autonomia municipal, com assimetria financeira, técnica, de infraestrutura e assimetria de informação, bem como externalidades geradas a partir das interações entre eles e com regras que deveriam gerar condição para induzir os municípios a municípios a cooperação.
Para cooperar, é necessário que esses entes governamentais, a partir de seus representantes políticos, se disponham a transferir seus recursos. Desta forma, esses entes terão que se submeter às regras de financiamento, mesmo com base própria de financiamento. Este fator, associado à característica dos serviços, aponta para dependência financeira e de infraestrutura, assimetria de propriedade de recursos, o que justifica a negociação, porque afeta a pré-disposição a negociar ou barganhar e, consequentemente, a autonomia dos mesmos.
A teoria estabelece que exista uma relação direta entre a assimetria entre atores sociais e o custo de não cooperar. Nesta relação, quanto maior a assimetria, maior o custo de não se cooperar e maiores são as atitudes de risco9; o interesse político agudiza esse risco. Comportamento estilo, barreira à
entrada Moral Hazard, no trajeto da maximização dos recursos, são fatores que se constituem em risco. O que se prevê na formatação de cooperação intermunicipal é, no mínimo, buscar soluções ao desequilíbrio horizontal na prestação de ação e serviços de saúde, objetivando atender os princípios. Neste sentido, dada a estrutura do SUS, a cooperação intermunicipal dependerá da racionalidade estreita dos agentes envolvidos, ou seja, o custo político que está na racionalidade estreita surge dos agentes das diferentes avaliações dos agentes fazem da incerteza e do risco de se cooperar, ou não. As regras, portanto, têm a capacidade de, mesmo em condições assimétricas, gerar estabilidade no jogo. Knight (1998) supõe que a
9O risco advém da incerteza consequência da racionalidade estreita e da possibilidade de comportamento oportunísticos entre os envolvidos na possível cooperação.
estabilização de determinado ponto de equilíbrio seria explicada pelas propriedades da estrutura institucional de regular as interações, perpetuando determinados efeitos distributivos e, daí, mantendo determinados agentes em melhor posição relativa. Tsebelis (1998) destaca que a análise das instituições como “regras do jogo” sugere que o conhecimento dessas regras defina quem são os jogadores, quais movimentos lhes são possíveis, qual a sequência dos mesmos e quais informações eles dispõem antes de cada jogada.
Isso estabelece os efeitos restritivos das regras e procedimentos que configuram uma instituição composta por agentes, induzindo-os ao equilíbrio à medida que induz a estabilidade a partir da definição das possibilidades para alcançar seus fins. Desta forma, a estabilidade dos resultados produzidos a partir de interações sociais é resultado do efeito restritivo de regras e procedimentos.
Este é o cerne deste trabalho: entender o Instituto do Pacto e sua capacidade de gerar efeitos distributivos que presidem as interações entre entes federados e compatibilizar autointeresses e princípios constitucionais e do SUS.
A possibilidade de divisão de risco a partir de um processo de cooperação abre espaço para que o Estado desempenhe um papel importante de coordenador horizontal e a possibilidade de estruturar uma cooperação entre os municípios de forma mais espontânea. Destaca-se neste contexto, a importância dos colegiados regionais e estaduais, no sentido de melhor sincronizar a demanda à oferta e sua importância no efeito redistributivo para tornar a informação mais fluida e necessariamente reduzir as assimetrias informacionais.
Para o caso da União, é importante entender como as regras são capazes de afetar a capacidade de cooperar ou ser mais solidários, ou seja, a União, a partir das normatizações do pacto pela saúde, é uma personagem importante, especialmente porque é capaz de influenciar ou direcionar as interações entre entes e, ao mesmo tempo, é também afetada pelas barganhas que estruturam as relações verticais.
No esquema do novo programa intitulado Pacto pela saúde, estabelecido pelo governo federal em 2006, que sintetiza um conjunto de normas que passou a estruturar relações intergovernamentais na área da saúde, destaca-se a legislação no âmbito do financiamento, do Planejamento,
da contratualização e da regulação. Em síntese, o problema de pesquisa pode apresentar-se esquematicamente de acordo com a figura 6 abaixo.
Figura 1 - Formulação do Problema e pesquisa.
Fonte: Elaborada pela autora, 2017.
Essa legislação foi posta como o Instituto do Pacto (A). Interrogamo-nos, a partir dessa estrutura de normas formais estabelecidas por esse instituto, acerca da capacidade que o mesmo tem de motivar a superação de comportamentos individuais dos entes sociais (Knight 1998 e Sharpf 1997), sob os arranjos para gestão descentralizadas de recursos (B). Incorporam-se os pressupostos da racionalidade desses agentes, entes federados com recursos e informações assimétricas, para se inserirem num processo de pactuação de políticas públicas de forma cooperativa e mais solidária, cujo objetivo é atender os princípios (C) também estabelecidos em Lei.
Neste sentido, a análise teórica requer:
1) Estabelecer a Normatização do que se definiu como Instituto do Pacto, conforme exposto no tópico acima, ou seja, a dimensão em termos legais de (A);
2) Buscar evidências empíricas capazes e apresentar mecanismos básicos de atuação nesse arranjo (B), considerando as dimensões abarcadas pela legislação conectando efeitos (C) da estrutura e interação.
4.2 Distribuição de Competências e Normatização do Pacto pela Saúde