CONCLUSION

De um modo geral a literatura enfatiza que a LT afeta basicamente a pele e a mucosa. Na forma mucosa pode ocorrer lesão destrutiva óssea, talvez, por contigüidade, sendo considerada uma complicação da doença (Pessôa e Barreto 1948; Marsden 1986).

As principais doenças que fazem diagnóstico diferencial com a LT são listadas na tabela 2. Algumas dessas doenças granulomatosas manifestam-se com alterações do tecido ósseo, sendo abordadas a seguir,

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evitando-se discutir detalhadamente as suas características clínico- laboratoriais, mas enfatizando a infecção óssea, embora não existindo uma metodologia de patologia óssea que permita confrontar estas doenças (Hungria Filho 1992; Altamirando et al 2001).

O termo osteomielite denota um processo inflamatório que envolve a porção cortical e o tecido esponjoso do osso (Baltensperger et al. 2004) caracterizado pela destruição óssea (Lew et al. 1997). Uma variedade de microorganismos atinge o tecido ósseo por via sangüínea, por contigüidade dos tecidos moles adjacentes infectados e por inoculação direta (Septimus e Musher 1979; Lew et al. 1997; Ma e Chan 2002).

A infecção óssea requer uma abordagem multifacetada, podendo ser mais claramente definida através de estudos anatomopatológico e fisiopatológico (Buckholz 1987), existindo uma variedade de propostas de classificação baseadas em diversos aspectos, como: etiologia; patogenia; evolução clínica e aspectos radiográficos (Mader et al. 1996; Baltensperger et al. 2004). Os agentes infectantes mais freqüentes do tecido ósseo são bactérias e fungos (Rosenberg 2000), entretanto, na literatura encontram-se numerosos microorganismos responsáveis por esta doença, considerados raros e com características clínico-radiográfica diversas (Waldvogel e Papageorgiou 1980).

A forma crônica da osteomielite pode resultar de uma forma aguda em 15 a 30% dos casos (Kahn e Pritzker 1973), ou de uma infecção por contigüidade, que se inicia nos tecidos superficiais, podendo progredir até aos pequenos ossos das mãos e pés (Septimus e Mursher 1979). Esta forma clínica reflete a presença de um tecido não viável caracterizado pela perda óssea, fístula cutânea e seqüestro ósseo, levando a um maior custo financeiro, um impacto substancial na qualidade de vida, sendo considerado um grave problema de saúde pública em diversos paises, dado a dificuldade em estabelecer o diagnóstico, tratamento e reabilitação, levando esses pacientes a perda de produtividade e seqüelas na maioria dos casos (Lew et al. 1997;Gottlieb et al. 2002; Zuluaga et al. 2002).

Algumas doenças infecciosas granulomatosas com manifestação no tecido ósseo são causadas por micobactérias e fungos, e os achados histopatológicos não são específicos, sendo consideradas várias doenças como diagnóstico diferencial (Pritchard 1975; Ma e Chan 2002). Hungria Filho (1992) cita um número crescente de casos de osteomielite crônica que não apresentam fístula cutânea e sofrem reagudização periódica do processo.

De uma maneira geral para a investigação da osteomielite, utiliza-se exames de imagens (cintilografia óssea, radiografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) e para o diagnóstico definitivo, a identificação do microorganismo, através de biopsia por agulha ou a céu aberto da lesão óssea (Gottlieb et al. 2002).

LESÕES CUTÂNEAS LESÕES MUCOSAS

1.úlceras traumática, de estase, tropical e por anemia falciforme 2. piodermites 3. paracoccidioidomicose 4. esporotricose 5. cromomicose 6. esporotricose 7. neoplasias cutâneas 8. sífilis 9. tuberculose cutânea 10. hanseníase virchowiana 11. coccidioidomicose 1. paracoccidioidomicose 2. esporotricose 3. hanseníase virchoviana 4. rinoscleroma 5. bouba 6. sífilis terciária

7. granuloma médio facial 8. neoplasias

Serão abordadas as seguintes enfermidades: hanseníase; tuberculose; blastomicose; paracoccidioidomicose; coccidioidomicose e esporotricose.

FUNASA 2000

Tabela 2– lista de doenças com manifestações na pele e mucosas que fazem diagnóstico diferencial com LT

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Hanseníase:

É causa comum de lesões ósseas, e com maior freqüência, articulares. As lesões ósseas são complexas, consistindo de osteomielite, periostite, alterações vasculares, ulcerações cutâneas e alterações dos nervos. As lesões mutilantes das extremidades são a ostéolise distal e osteoartrite metatarsofalangianas (Lemos et al.2000).

As alterações específicas da hanseníase se devem à ação direta do M. leprae, sendo atribuídas em parte às lesões dos nervos sensoriais e motores, permitindo que traumatismos de repetição e infecções secundárias passem inadvertidos, levando a contraturas e atrofias das mãos, com deformidades em garra, mas comprometendo o esqueleto apendicular (Zimmerman e Kelly 1982).

As alterações ósseas foram descritas através das radiografias, ocorrendo entre 15-54% dos pacientes, encontradas na forma neural nas mãos e pés, iniciando-se pelas falanges distais com reabsorção óssea dos tufos, progredindo gradualmente até ao desaparecimento completo de todo o osso. As falanges proximais são as ultimas a desaparecerem. Nos pés, a absorção começa nos côndilos metatarsianos ou nas falanges proximais (Lew et al. 1997). Ocorre na maioria dos casos uma reabsorção do osso nasal, sugerindo um sinal único desta doença (Dalinka et al. 1975).

Tuberculose:

É considerada uma doença originária das Américas, causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Moodie 1923). Outras espécies são conhecidas como causadora de infecção osteo-articular: Mycobacterium kansasii; Mycobacterium marinum; mycobacterium avium e Mycobacterium fortuitum, porém mais raras (Pritchard 1975).

Doença considerada um problema de saúde pública em várias partes do mundo, podendo atingir qualquer idade. A forma extrapulmonar (10% dos casos) afeta a coluna vertebral, destruindo os corpos das vértebras torácica e lombar, e alguns ossos atípicos como escápula, acrômio e ossos do pé. São lesões líticas que nos ossos curtos das mãos e pés, dão um aspecto

fusiforme na diáfise e obstrução do canal medular, denominado de “espinha ventosa”. O bacilo chega na região metafisária por via hematogênica dos ossos longos ou na porção anterior do corpo vertebral, podendo causar um quadro de paraplegia por espondilolistese (Pritchard 1975).

As infecções ósseas causadas por fungos, é também denominada osteomielite fúngica. É uma doença rara, de comportamento crônico e difícil diagnóstico. As manifestações clínicas são semelhantes a osteomielite de etiologia bacteriana, tendo como diferença a presença de fístulas múltiplas em cada foco. As lesões ósseas são mais freqüentemente encontradas na blastomicose, coccidioidomicose, actinomicose e esporotricose (Hungria Filho 1992).

Blastomicose:

O termo blastomicose norte-americana é uma denominação genérica das afecções produzidas por fungos blastomicetos, produzindo graves lesões granulomatosas, crônicas, na pele, mucosas, gânglios linfáticos, pulmões e osso, causadas pelo fungo Blastomyces dermatitis, sendo a forma mais comum (Hungria Filho 1992). Na região norte-americana é denominada de blastomicose, descrita como uma infecção cutânea crônica por Gilchrist em 1894. Em 1895, dois pesquisadores, Buschke e Busse, relataram o primeiro caso envolvendo o tecido ósseo. Casos foram descritos na África do Sul, Uganda, Congo, Venezuela e México (Pritchard 1975). Os ossos são envolvidos em 14 a 60% dos casos, tanto na forma disseminada quanto na forma sistêmica (doença pulmonar), pela via hematogênica (Dalinka et al. 1975; Blais et al. 1997). As localizações destas lesões são os ossos longos, costelas, vértebras e os ossos curtos das mãos e pés (Rogers 1996). No caso de lesões ósseas é comum observar úlcera cutânea. O aspecto radiográfico mostra dois padrões: cisto ou forma focal e uma forma difusa. Seqüestro ósseo é raro. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doença granulomatosa, tipo tuberculose (Muniz e Evans 2000).

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Paracoccidioidomicose:

É causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, conhecida como blastomicose sul-americana. Doença crônica ou subaguda, granulomatosa, endêmica em áreas rurais, apresentando vários aspectos clínicos, tendo predileção pela pele, mucosas, pulmões, vasos linfáticos e sistema nervoso. Na forma clínica disseminada acomete osso e articulação por contigüidade ou disseminação hematogênica, atingindo preferencialmente a clavícula, costela e úmero, de maneira simétrica. Essas alterações são demonstradas pelas radiografias como lesões osteolíticas e sem reação perifocal, devendo- se fazer o diagnóstico diferencial com a osteomielite crônica bacteriana, hanseníase, tuberculose, leishmaniose tegumentar, osteossarcoma, linfoma e outras micoses profundas (Pritchard 1975; Nogueira et al. 2001).

Coccidioidomicose:

Descrita pela primeira vez na Argentina por Wernicke em 1892. Área endêmica, localizada no vale de San Joaquin na Califórnia (E.U.A.), América Central e América do Sul (Venezuela, Bolívia, Argentina e Paraguai). A disseminação é rara, tendo um comprometimento ósseo em 20% dos casos, podendo ter um único ou múltiplos focos de lesão óssea, de comportamento simétrico, com lesões múltiplas afetando a metáfise e diáfise dos pequenos ossos das mãos, pés e coluna vertebral (Pritchard 1975).

Esporotricose:

Considerada uma doença ocupacional, com distribuição geográfica em áreas tropicais e subtropicais causada pelo Sporotrichum schenckii. Atinge o osso por disseminação hematogênica, acompanhada de lesões cutâneas. São acometidos mão, punho, joelho e pé (Dalinka et al. 1975). Inicia-se por uma pústula ou nódulo na pele, que sofreu traumatismo, evoluindo com ulceração local, podendo atingir o osso por via direta, principalmente nos membros superiores (Pritchard 1975). Semelhante a osteomielite causada por bactéria e fungo (Hungria Filho 1992).