(Fonte: Dissertação de doutorado da Fga. Sheila Andreoli Balen, realizada no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo – USP, com vinculação da Faculdade de Medicina da USP e a Universidade Bandeirante de São Paulo).
Questionário informativo para os pais ou responsáveis pelos sujeitos
Dados dos Portadores do Diabetes Mellitus Tipo 1:
Iniciais do Nome: _____________________________________________________ Data de nascimento: ___/___/____ Idade: ______ Sexo: M ( ) F ( )
Endereço: __________________________________________________________ Cidade: ________________________________________Cep:
________________ Telefone: ( ) _____________________ Série: ____________ Sala de aula: _____________
Turno: ______________________
Nome do professor: ___________________________________________________ Escolaridade: ________________________________________________________ Tempo de Diagnóstico: ________________________________________________ Tipo de Insulina que Usa: ______________________________________________ Horário que Aplica a Insulina Basal: ______________________________________ Dados Sobre a Família:
Inicial do Pai: ________________________________________________________ Inicial da Mãe: _______________________________________________________ Idade do Pai: ________________________________________________________ Idade da Mãe: _______________________________________________________ Profissão do Pai: _____________________________________________________ Profissão da Mãe: ____________________________________________________ Portadores do DM: ( )sim ( )não
Familiares Diabéticos: ( )sim ( )não
Qual o Grau de Parentesco? ____________________________________________ Renda Familiar: ______________________________________________________ A criança já teve repetência escolar? Quantas vezes e em que série?
___________________________________________________________________ Quem passa a maior parte do dia com a criança?
LEMBRETES:
As informações fornecidas por você nos auxiliarão a realizar uma melhor avaliação audiológica e do processamento auditivo central em seu filho.
Caso não lembre alguma das questões abaixo pode escrever ao lado que você não lembra.
Caso tenha dúvida sobre a pergunta, espere nos pergunte e, posteriormente, responda a questão.
A - Informação sobre a Gravidez e Parto da Criança
1. Durante a gestação a mãe apresentou alguma intercorrência? ( ) sim ( ) não
Qual? ______________________________________________________________ Em que época da gestação? ____________________________________________ Foi necessária a hospitalização da mãe? ( ) sim ( ) não
Por quê? ___________________________________________________________ 2. Durante a gestação a mãe fez uso ou ingeriu algum dos itens citados abaixo? ( ) álcool
( ) cigarro ( ) drogas
( ) medicamentos
( ) outros: __________________________________________________________ 3. Qual foi o tipo de parto da criança? _____________________________________ 4. A criança nasceu com quanto tempo de gestação? ________________________ 5. Se houver alguma outra informação relacionada ao período de gestação e
parto que você considere relevante, por favor, exponha neste espaço:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
B - Informações sobre as Condições Gerais de Saúde da Criança ao Nascimento
2. A criança necessitou ficar internada no hospital? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo descreva o motivo e tempo de internação da criança no hospital:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. A criança apresentou alguma doença que seja relevante de ser citada?
( ) sim ( ) não
Qual? ______________________________________________________________ Por quanto tempo ela ficou doente? ______________________________________ Essa doença deixou alguma seqüela? ____________________________________ Qual? ______________________________________________________________ Qual a idade da criança na época em que apresentou a doença? _______________ Necessitou ser hospitalizada para o tratamento? ____________________________ Quanto tempo? ______________________________________________________ A criança realiza algum tratamento? ( ) sim ( ) não
Qual? ______________________________________________________________ 4. A criança apresenta ou apresentou algum problema de ouvido? ( ) sim ( )
não
Em caso afirmativo a pergunta anterior responda qual o tipo de problema de ouvido:
( ) dor de ouvido ( ) infecção de ouvido ( ) secreção no ouvido
( ) outros: __________________________________________________________ Qual o ouvido que apresentou (a) o problema? _____________________________ Fez algum tratamento? ( ) sim ( ) não
Este tratamento foi realizado por uma: ( ) com um médico pediatra
( ) com um médico otorrinolaringologista ( ) com medicação sem receita médica
( ) outros: __________________________________________________________ O(s) problema(s) de ouvido ocorreu(am):
( ) 13 meses a 24 meses ( ) entre os 2 e 3 anos ( ) entre os 3 e 4 anos ( ) entre os 4 e 5 anos ( ) após os 5 anos
Quantos episódios de problema de ouvido a criança apresentou? ( ) 1 por ano
( ) 2 por ano ( ) 3 por ano ( ) + de 4 por ano
5. A criança apresenta algum problema visual? ( ) sim ( ) não
Ela apresentou o problema visual antes ou depois de ter o DM1? _______________ O Senhor (a) acha que existe uma relação entre o Diabetes e o problema visual? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________ Em caso afirmativo descreva a alteração visual apresentada pela criança: ________ ___________________________________________________________________
C - Informações sobre Antecedentes Patológicos da Criança:
1. Há alguém na família (pais e irmãos) da criança que apresentou ou apresenta desenvolvimento de fala, linguagem e escrita?
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Quais e quem?
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
D - Informações atuais da Criança:
1. A criança apresenta, atualmente, alguma dificuldade de/para: ( ) leitura
( ) escrita ( ) fala ( ) desenho ( ) matemática ( ) audição ( ) compreender a fala ( ) outro: ___________________________________________________________ Exemplifique a(s) dificuldade(s) que a criança apresenta:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Assinale três itens que mais identifiquem como a criança é, ou seja, como é
seu comportamento atual: ( ) alegre ( ) triste ( ) quieto(a) ( ) agitado(a) ( ) dependente ( ) independente ( ) calmo(a) ( ) agressivo(a) ( ) desatenta(o)
( ) tem humor variável
( ) outro: ___________________________________________________________ 3. Em sala de aula o professor relata que a criança é:
( ) obediente ( ) atento(a) ( ) agitado(a) ( ) bagunceiro(a) ( ) desatento(a) ( ) quieto(a)
( ) isola-se
( ) lento(a) nas atividades
( ) outro: ___________________________________________________________ 4. Você acha que a criança ouve adequadamente? ( ) sim ( ) não
Caso o item anterior tenha sido negativo numere em ordem de importância três itens que justificam a sua suspeita sobre a audição da criança.
( ) não atende quando chamada(o)
( ) constantemente pede para repetir a informação, fazendo a pergunta “O que?”, “hã?”
( ) tem dificuldade em entender a conversação ao telefone ( ) fala errado
( ) apresenta freqüentes infecções de ouvido ( ) é desatenta(o)
( ) não atende quando brincando ou assistindo televisão ( ) apresenta dificuldade para entender na sala de aula ( ) não compreende uma seqüência de ordens
( ) não entende quando a fala é rápida
( ) outro: ___________________________________________________________ 5. A criança apresenta alguma dificuldade de fala? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo a questão anterior assinale a(s) dificuldade(s) de fala apresentada(s) pela criança:
( ) fala errado ( ) fala rápido ( ) fala devagar
( ) troca algumas letras na fala ( ) sua fala é incompreensível
( ) tem dificuldade para articular os sons
( ) outro: ___________________________________________________________ 6. A criança apresenta alguma dificuldade escolar? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo a questão anterior assinale a(s) dificuldade(s) escolares apresentadas pela criança:
( ) não sabe ler ( ) não sabe escrever
( ) troca letras durante a leitura ( ) tem dificuldade em ditados ( ) não reconhece as letras
( ) não presta atenção em sala de aula ( ) troca letras na escrita
( ) não faz cálculos corretamente ( ) não compreende o que lê ( ) lê lentamente
( ) apresenta letra ilegível
( ) outro: ___________________________________________________________ O Senhor (a) acredita que estas dificuldades estão relacionadas ao Diabetes? Ou mesmo se ele não fosse DM1 teria as mesmas dificuldades? Fale um pouco sobre o assunto?
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. A criança é desatenta? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo quais as situações que isto ocorre? ( ) sempre que chamada
( ) quando está assistindo TV
( ) quando está brincado com outras crianças ( ) na sala de aula
( ) realizando tarefas escolares
( ) outro: ___________________________________________________________ 8. Seu filho apresenta alguma dificuldade em alguma das questões abaixo?
( ) relatar fatos e ações realizados anteriormente ( ) realizar imediatamente uma ordem dada por você ( ) lembrar de executar uma ordem dada
( ) lembrar os nomes e grau de parentesco das pessoas da família ( ) conseguir repetir uma seqüência de palavras faladas por você
( ) conseguir repetir uma seqüência de números, como por exemplo, números de um telefone?
9. Se desejar escreva alguma informação sobre a criança que considere relevante: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
10. Quantos aos hábitos alimentares e acometimentos devido ao DM1 Seu filho costuma comer fora do horário? ( ) sim ( ) não
Seu filho costuma comer escondido? ( ) sim ( ) não
Seu filho já relatou alguma vez que vista fica embaçada? ( ) sim ( ) não Seu filho já teve alguma crise de hiperglicemia ou hipoglicemia? ( ) sim ( ) não
Seu filho costuma ficar internado no hospital? ( ) sim ( ) não
Seu filho já relatou que sentiu o coração bater mais rápido? (taque) ( ) sim ( ) não
Você costuma sentir que seu filho fica cansaço e mole durante o dia? ( )sim ( )não
Seu filho já relatou que sente dores nas pernas? ( ) sim ( ) não Seu filho faz alguma atividade física? ( ) sim ( ) não
Seu filho já relatou que suas mãos e pés formigaram? ( ) sim ( ) não As questões foram respondidas por:
Nome: _____________________________________________________________ Parentesco com a criança: _____________________________________________
Anexo III - Avaliação Audiológica Básica