Role of Bangladeshi Border patrol
6. Concluding remarks:
CASUÍSTICA E MÉTODOS 19 3.1 Casuística
Realizou-se estudo clínico randomizado, controlado e encoberto, no período entre janeiro de 2008 e setembro de 2009, sob registro n° NCT01196598 no site www.clinicaltrials.gov.
Foram incluídas mulheres, com diagnóstico de prolapso genital estádio II, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência (ICS) (Bump et al, 1996), não tratado, oriundas do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
As participantes do estudo foram recrutadas por médico, pesquisador associado, por contato pessoal. Em seguida, foram encaminhadas ao Setor de Fisioterapia do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP.
Todas as participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1). Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP sob o parecer no 1978/07 (Anexo 2), em atendimento a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Para inclusão das pacientes, adotaram-se como critérios a presença de prolapso genital estádio II, mulheres alfabetizadas, com pelo menos um parto vaginal anterior e que concordassem em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Não foram incluídas mulheres que apresentaram doenças de origem neuromuscular, que estavam em uso de terapia hormonal, diabéticas, e as que apresentaram prolapso genital estádios III e IV.
CASUÍSTICA E MÉTODOS 20 Por meio de tábua de números randômicos geradas por computador (Jaddad et al, 1996), as pacientes foram randomizadas em dois grupos assim constituídos:
Grupo Intervenção (GI): formado por 21 pacientes que se submeteram à avaliação médica e que utilizaram como tratamento os exercícios hipopressivos coordenados por fisioterapeuta conforme protocolo descrito posteriormente.
Grupo Controle (GC): formado por 16 pacientes que se submeteram à avaliação médica e que não sofreram intervenção nessa pesquisa, com objetivo de controle.
CASUÍSTICA E MÉTODOS 21 3.2 Métodos
3.2.1 – Procedimentos de avaliação
a) Avaliação Médica
Para o diagnóstico do prolapso genital, as pacientes se submeteram a avaliação ginecológica, realizada por profissional médico, especialista em Uroginecologia. Referida avaliação constou de anamnese, exame físico geral e exame ginecológico. Mensurou-se o prolapso de órgãos pélvicos por meio da classificação POP-Q, proposta em 1996 pela International Continence Society (ICS) (Bump et al, 1996), que classifica o prolapso em estádios de 0 a 4, de acordo com a gravidade (Anexo 3).
b) Avaliação Fisioterapêutica
Inicialmente, foi realizada avaliação física e funcional do assoalho pélvico com objetivo de avaliar a integridade muscular e a capacidade de contração da musculatura pélvica, o que permitiu o planejamento terapêutico de acordo com a funcionalidade avaliada (Bo, Sherburn, 2005). Assim, o protocolo foi seguido segundo a randomização, contudo o número de repetições em cada série variou de 8 a 12, de acordo com avaliação. Foi utilizada a postura de litotomia para todos os procedimentos, que foram
CASUÍSTICA E MÉTODOS 22 realizados pela fisioterapeuta responsável por essa pesquisa, especialista em uroginecologia.
Para avaliação da função dos MAP, utilizou-se a palpação vaginal, por meio de toque bidigital. Os dedos do examinador foram posicionados a aproximadamente quatro centímetros do intróito vaginal, em forma de gancho para quantificação da função muscular por meio da escala de Oxford (Anexo 4) (Bo, Fickenhagen, 2001). Referida escala gradua a força muscular de 0 a 5, cuja pontuação mínima é 0, e a máxima, 5. Assim, 0 representa ausência de contração perineal e 5, contração que comprime fortemente os dedos do examinador e os eleva em direção a sínfise púbica.
Posteriormente, classificou-se a avaliação dos MAP em duas categorias, sendo categoria 1, que incluiu todas as pacientes avaliadas que apresentaram graus 1 e 2 por meio de Oxford, e categoria 2, que incluiu todas as pacientes com graus 3, 4 e 5.
Avaliou-se, ainda, o endurance muscular, por meio do esquema
PERFECT, que é representado pelas seguintes letras: power (P) (força),
endurance (E) (duração), número de repetições repetition (R), fast (F) número
de contrações rápidas, e mais adiante every (E),contraction (C) time (T) (tempo de todas as contrações) (Laycock, Jerwood, 2001).
Para este trabalho, utilizou-se somente o endurance, que é representado pelo tempo de manutenção da contração muscular, mensurado em segundos (Laycock, Jerwood, 2001; Laycock et al, 2008). Para essa avaliação, solicitou- se a paciente que contraísse e mantivesse a contração ao redor dos dedos do examinador pelo máximo de tempo que conseguisse. Foi considerado o tempo de contração em que não houvesse diminuição da intensidade da pressão
CASUÍSTICA E MÉTODOS 23 exercida nos dedos do examinador.
Por fim, avaliou-se a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico por meio de EMGs. Para esse procedimento, utilizou-se o eletromiógrafo de superfície, do modelo Miotool Uro, da Miotec Equipamentos Biomédicos, Brasil. Este equipamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sob protocolo de número 25352.103009/2007-97. É composto por
software para biofeedback eletromiográfico (Biotrainer) que foi instalado em
computador portátil e forneceu as informações resultantes dos parâmetros avaliados. O probe endovaginal da marca Physio-Med Services foi utilizado para captação da atividade elétrica durante a contração muscular.
Avaliou-se o tônus de base (TB), considerado como a atividade elétrica de repouso do músculo, em que houve ausência de contração muscular voluntária, captado durante um minuto.
Em seguida, foi solicitado a paciente que realizasse três contrações voluntárias máximas, ou seja, com a maior potência possível. A melhor de três contrações foi considerada, conforme preconizado na literatura (Grape et al, 2009). Para todos os procedimentos de avaliação foi respeitado o tempo de repouso de 1:3. Por fim, realizou-se a randomização das pacientes em dois grupos.
3.2.2 – Protocolo do Grupo de Intervenção
As pacientes do grupo GI se submeteram a três sessões individuais para consciência perineal e aprendizado dos exercícios, uma vez por semana.
CASUÍSTICA E MÉTODOS 24 Essas sessões foram conduzidas por um segundo fisioterapeuta. O conteúdo, que foi padronizado, está descrito a seguir:
1a sessão – consistiu de esclarecimentos sobre a localização e função dos MAP e dos músculos abdominais. A seguir, as pacientes observaram e localizaram o próprio assoalho pélvico com o auxílio de espelho. Com a utilização de luva de procedimento, a paciente foi orientada a tocar seu centro tendíneo do períneo e realizar a contração dos músculos do assoalho pélvico, a fim de facilitar o entendimento da contração correta. Em seguida, foram instruídas a realizar a contração isolada desses músculos e, para a facilitação do aprendizado, foram utilizados comandos verbais como “segurar a urina” e “fechar a vagina”. Por fim, receberam instruções gerais quanto aos hábitos intestinais, como a melhora da ingesta hídrica e de fibras.
2ª sessão – Esta sessão se destinou ao aprendizado dos exercícios hipopressivos em etapas. Inicialmente, as pacientes foram instruídas quanto à respiração diafragmática. A orientação era inspirar lenta e profundamente pelo nariz e expirar pela boca o máximo de ar que conseguisse. Ao perfazer esse movimento de expiração, os músculos transversos abdominais eram ativados. Em seguida, foram usados comandos verbais como “abaixe as costelas” e “aproxime o abdômen das costas” para intensificar a contração dessa musculatura. Por fim, foram instruídas com relação à terceira fase dos exercícios hipopressivos, compreendida por aspiração diafragmática. Trata-se da associação entre o fechamento da glote e o movimento de sucção
CASUÍSTICA E MÉTODOS 25 abdominal, em sentido posterior e superior, que resulta em pressão negativa dentro da cavidade abdominal e ativação reflexa dos músculos transversos abdominais e MAP (Figuras 1 a 3).
Figura 1 – Primeira etapa do exercício hipopressivo – inspiração diafragmática.
Figura 2 – Segunda etapa do exercício hipopressivo – expiração máxima.
CASUÍSTICA E MÉTODOS 26 Figura 3 – Terceira etapa do exercício hipopressivo – aspiração diafragmática.
3ª sessão – Nessa ultima etapa, as pacientes foram ensinadas a contrair voluntariamente os MAP durante a fase de aspiração diafragmática. Embora supostamente houvesse ativação reflexa desses músculos, a contração voluntária foi incentivada. Por fim, os exercícios foram treinados nas posições deitada e em pé. O tempo de manutenção da aspiração diafragmática associada a contração perineal foi preconizado de acordo com a avaliação inicial dos músculos do assoalho pélvico, individual para cada paciente.
Referido protocolo foi adaptado de Caufriez (1997) para o setor de Reabilitação do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP. Após o término do período de aprendizado, as mulheres foram encaminhadas para a realização de exercícios domiciliares. Foram preconizadas de quatro a seis repetições do exercício na posição deitada e de quatro a seis repetições na posição de pé duas vezes ao dia, perfazendo, no total, 16 a 24 repetições
CASUÍSTICA E MÉTODOS 27 diárias.
Para facilitar o entendimento, foi elaborada uma cartilha de exercícios (Anexo 5).
Durante este período, as pacientes preencheram diário de exercícios (Anexo 6) e receberam contato telefônico quinzenal pelo fisioterapeuta, para esclarecimento de possíveis dúvidas e manutenção do incentivo.
Ao final de um mês as pacientes retornaram para consulta, em que os exercícios hipopressivos eram refeitos e o período de manutenção da contração era intensificado, seguindo ritmo natural de progressão do treinamento, com o objetivo de maior recrutamento dos músculos envolvidos no fortalecimento e de não permitir a adaptação do músculo (Bo, Ascheoug, 2007). Esse protocolo foi seguido por três meses (12 semanas). Ao final desse período, as pacientes foram reavaliadas.
3.2.3 – Protocolo do Grupo Controle
As pacientes do grupo GC foram avaliadas, orientadas brevemente sobre a realização de exercícios para os MAP, sem nenhum treinamento ou explicação prévia. Receberam instruções gerais quanto aos hábitos intestinais, como a melhora da ingesta hídrica e de fibras e foram encaminhadas para casa sem a orientação para o preenchimento de diário de exercícios. Ao final de três meses, foram reavaliadas pelos mesmos procedimentos iniciais. Após esse período, as pacientes foram encaminhadas para atendimento no setor de Fisioterapia do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal.
CASUÍSTICA E MÉTODOS 28 3.2.4 – Reavaliação
A reavaliação de função e endurance muscular, bem como o TB e a contração voluntária máxima (CVM), mensurados por EMGs, foram realizadas pela fisioterapeuta responsável pelo estudo, de forma cega.
Todas as etapas dessa pesquisa, desde a inclusão até a reavaliação das pacientes, estão descritas em fluxograma no Anexo 7.
3.3 – Análise estatística
Estatísticas descritivas foram aplicadas para caracterizar a casuística. As variáveis categóricas foram representadas por distribuição de frequências e as numéricas pelas medidas de tendência central e de variabilidade.
Foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) em sua versão 17.0 para realização da análise estatística. Os dados foram testados com o Teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov, e não possuem distribuição normal.
Para as variáveis categóricas utilizamos o teste de frequências do qui- quadrado.
Para análise das variáveis numéricas, antes e após o tratamento, foi utilizado o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon. O teste de Mann- Whitney ajustado pela correção de Bonferroni foi utilizado para verificar diferenças entre os grupos estudados. Para verificar a correlação entre os
CASUÍSTICA E MÉTODOS 29 métodos de avaliação utilizou-se a Teste de Correlação de Spearman.
O nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 ou 5% ( 0,05), assinalando-se com asterisco os valores significantes.
RESULTADOS 31 4.1 – Características do Grupo GI (intervenção)
• A idade variou entre 37 e 74 anos, com média de 56,5 anos. • Antecedentes obstétricos: O número de gestações variou entre 1
e 8, com média de 3,8 gestações. Os partos vaginais variaram entre 1 e 7, com média de 2,5.
• Estado menstrual: 76% eram pós-menopausadas e 26% encontravam-se no menacme.
• O índice de massa corpórea (IMC) variou entre 22 e 37 kg/m², com média de 28,8 kg/m².
4.2 – Características do Grupo GC (controle)
• A idade variou entre 43 e 79 anos, com média de 58,7 anos. • Antecedentes obstétricos: O número de gestações variou entre 1
e 14, com média de 3,7 gestações. Os partos vaginais variaram entre 1 e 10, com média de 3 partos.
• Estado menstrual: 69% eram pós-menopausadas e 31% encontravam-se no menacme.
• O índice de massa corpórea (IMC) variou entre 25 e 35 kg/m², com média de 29,7 kg/m².
RESULTADOS 32 Observa-se, por meio da Tabela 1, que os grupos foram homogêneos no que se refere aos dados acima descritos.
Tabela 1 – Distribuição da casuística de acordo com suas características demográficas.
Variável Grupo GI Grupo GC Sig p
Idade (anos) 56,5(±10,3) 58,7 (±10,4) 0,126a
N° de gestações 3,8(±1,8) 3,7 (±3,2) 0,353a
N° de partos vaginais 2,4(±1,6) 3 (±2,4) 0,106a
Estado Menopausal 16 (76,2%) 11 (68,8%) 0,875b
IMC (KG/m²) 28,8 (±3,91) 29,7 (±2,7) 0.332a
a Valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
b Valor obtido pelo teste frequências de Qui-quadrado
No que diz respeito ao prolapso genital, avaliado por médico ginecologista, todas as pacientes apresentaram estádio II, segundo classificação proposta pela ICS (Bump et al, 1996) (Anexo 8).
4.3 – Avaliação do assoalho pélvico
No que concerne à função muscular, avaliada por meio da escala de Oxford, o endurance muscular (Anexo 9) e a atividade elétrica dos MAP, mensurada por meio de EMGs (Anexo 10), observa-se que aumentaram significativamente no grupo GI ao final do tratamento. Este comportamento não
RESULTADOS 33 foi observado no grupo GC, conforme demonstrado na Tabela 2 e Gráficos 1, 2, 3 e 4.
Tabela 2 – Função e endurance muscular, TB e CVM avaliados no início e ao final do tratamento, para os grupos intervenção (GI) e controle (GC).
Grupo Variável Média DP Mediana Sig p *
Grupo GI (n = 21)
Oxford inicial 2,4 0,8 2 < 0,001
Oxford final 3,6 0,7 4
Endurance inicial (seg) 3,1 1,6 3 < 0,001
Endurance final (seg) 7,4 1,8 6
TB inicial (µv) 3 1,1 2,9 < 0,001 TB final (µv) 4,95 1,5 4,5 CVM inicial (µv) 10,4 3 10,4 0,001 CVM final (µv) 15,4 4,1 16,9 Grupo GC (n= 16) Oxford inicial 2 0,8 2 0,705 Oxford final 2,1 0,8 2
Endurance inicial (seg) 2,9 1,1 3 0,564
Endurance final (seg) 3 1,4 3
TB inicial 2,6 0,8 2,6 0,140
TB final 3,2 0,9 3,1
CVM inicial (µv) 10,7 4,8 9,7 0,352
CVM final (µv) 11 4,3 10,5
RESULTADOS 34 Gráfico 1: Boxplot demonstrando a função muscular (Oxford) inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.
RESULTADOS 35 Gráfico 2: Boxplot demonstrando o endurance muscular inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.
RESULTADOS 36 Gráfico 3: Boxplot demonstrando o tônus de base inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.
RESULTADOS 37 Gráfico 4 - Boxplot demonstrando a contração voluntária máxima inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.
Quando comparadas essas variáveis entre os grupos, nota-se que o grupo GI demonstrou resultados superiores no que se refere aos valores de Oxford, endurance, TB e CVM. Estes dados estão demonstrados na Tabela 3.
RESULTADOS 38 Tabela 3 – Comparação entre os grupos, dos valores finais atribuídos a função muscular, endurance, tônus de base e CVM.
Variável GI (n=21) GC (n=16) Sig p*
Oxford 3,6 (±0,7) 2,1 (±0,8) < 0,001
Endurance (seg) 7,4 (±1,8) 3 (±1,4) < 0,001
TB (µv) 4,9 (±1,5) 3,2 (±0,9) 0,001
CVM (µv) 15,4 (±4,1) 11 (±4,3) < 0,001
* Teste de Mann-Whitney ajustado pela correção e Bonferroni
Moen et al (2009) descrevem que para que a função muscular do assoalho pélvico seja adequada, o valor avaliado pela escala de Oxford deve ser 3. Assim, interessou-nos dividir os valores da função muscular encontrada nos grupos em categorias:
• Categoria 1 – Função muscular 1 e 2 avaliada pela escada de Oxford
• Categoria 2 – Função muscular 3, 4 e 5 avaliada pela escala de Oxford
Os resultados referentes a essa divisão estão demonstrados na Tabela 4. Observamos que, ao final do tratamento, a maior parte das pacientes do grupo GI (90,5%) apresentou força muscular adequada, ou seja, 3 na escala de Oxford. A maior parte das pacientes do grupo GC (75%) evidenciou força muscular inadequada, < 3.