do Estado, das políticas setoriais, dos profissionais da saúde e dos intelectuais que se debruçam sobre o tema, um posicionamento ético-político. Aqui identificamos escolhas. No compasso dessa escrita guiada pelos fatos históricos, as ações em saúde mental voltadas para o público infantojuvenil ganharam, ao longo do tempo, contornos ora de prevenção, ora de um projeto maior de conserto, discutidos, quase sempre, a partir de leituras lineares, evolucionistas e previsíveis de desenvolvimento humano.
Ao questionamento sobre a institucionalização da loucura do adulto que vinha há tempos sendo discutida somar-se-á no final do século XX a razoável necessidade de construção de um projeto de atenção em saúde para crianças e adolescentes em sofrimento psíquico que não estivesse descolado das premissas do SUS.
O Movimento da Reforma Psiquiátrica ao problematizar as práticas de confinamento e exclusão social da pessoa em sofrimento psíquico como terapeuticamente inapropriadas, sustentará a bandeira da desinstitucionalização como um processo permanente e imperioso de
reflexão e crítica sobre o modo como, não só os serviços, mas toda a sociedade se relaciona à loucura. Todavia, em solo brasileiro, como ressalta Tenório (2002), até a década de 1970 questionavam-se somente os excessos ou os desvios do asilo e da psiquiatria e não os seus pressupostos. Apenas a partir da década seguinte assistiremos a um coadunar de esforços entre esse movimento e outro que o antecede, o Movimento Sanitário, que travando uma verdadeira luta por mudanças estruturais no sistema de saúde público, tomando saúde como sinônimo de cidadania, teve como sua maior conquista, ao final da década de 1980, a criação do SUS.
No campo da Atenção Psicossocial algumas experiências institucionais que foram consideradas inovadoras e bem-sucedidas, como as dos Núcleos de Apoio Psicossocial (NAPS) em Santos/SP e o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) em São Paulo/SP19, acabaram por fortalecer na década de 1990 o processo da Reforma Psiquiátrica. Os primeiros CAPS constituíram-se como espaços intermediários entre a hospitalização.
Luzio e L’Abbate (2006) tomando como referência essas experiências exitosas das cidades de Santos e São Paulo, bem como a de Campinas, creditam as conquistas alçadas à assistência em saúde mental ao comprometimento que a gestão desses municípios manteve com os projetos consonantes com os preceitos da Reforma Psiquiátrica que propunham superar o modelo manicomial vigente. A esse compromisso da gestão, lembram as autoras, se somava também a implicação das equipes dos serviços e a organização dos próprios usuários, tornando possível a produção de mudanças no modo de atenção vigente.
O caminho se fazia no caminhar. Foi no encontro com o sofrimento e a demanda que o cerne do trabalho/serviço foi sendo reformulado (YASUI, 1989) e no seu processo de implementação, institucionalizou-se somente posteriormente com sua regulamentação e ampliação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico20.
Sobre o lastro desse movimento trataremos mais especificamente na seção 3.4. Para esse momento queremos sinalizar que a Reforma Psiquiátrica constitui parte de um processo social complexo que não transcorreu e não transcorre naturalmente, nem se manteve salvaguardado de concepções conflitantes e resistências diversas. Se nas últimas décadas do século XX os ventos favoráveis à Reforma Psiquiátrica sopraram com mais entusiasmo, no alvorecer do século XXI vimos serem publicizados outros tantos desafios.
19 O primeiro CAPS do Brasil recebeu o nome de CAPS Professor Luís da Rocha Cerqueira, conhecido como
CAPS da Rua Itapeva, e surgiu em 1987, na cidade de São Paulo. (BRASIL, 2004b)
20 Sobre as leis que compõem a regulamentação do Movimento da Reforma Psiquiátrica, portarias e orientações
Como alerta Vasconcelos (2010, p. 9-10), existem “problemas graves, com sérios riscos de regressão no atual processo gradual de avanço e conquistas” e muitos desses problemas seriam de ordem estrutural como o “próprio processo de construção de políticas sociais universais em países periféricos e semiperiféricos como o Brasil, em contexto de políticas neoliberais”. Para o autor, o desinvestimento progressivo do Estado nas políticas sociais; agravamento do desemprego e precarização dos vínculos de trabalho; aumento da miséria e da violência; bem como a lentidão na expansão da rede de serviços substitutivos que não responde às novas e crescentes demandas de saúde e saúde mental da população, gerada por esse conjunto de processos políticos e sociais, seriam apenas alguns dos problemas graves que acenam para uma ameaçadora regressão.
A expansão essencialmente lenta dos serviços aparece no formato de denúncia que comprovar-se-ia pela prioridade dada pela Reforma Psiquiátrica ao atendimento voltado ao público adulto, enquanto as conquistas na área da criança e adolescente seriam pouco visíveis. Para se ter uma noção quantitativa dessa incongruência, enquanto a implantação dos CAPS para adultos teria aumentado 246% entre os anos de 2006 e 2010, os CAPSi teriam sido expandidos em apenas 8%21. Em 2011 os CAPSi distribuídos por todo o Brasil totalizavam 122 unidades (BRASIL, 2011) e segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES22 em maio de 2012, esse número alcançava 157 unidades.
Acrescido à vagarosidade da expansão da rede, vários outros entraves são apontados como dificultadores para a implementação da Política Nacional de Saúde Mental. Estudos anteriores à própria regulamentação dos CAPS já afiançavam que além da expansão da rede de serviços, existe a necessidade da adequação e articulação da mesma (BOARINI; BORGES, 1998).
Há muito que se investir em pesquisas, na avaliação da qualidade e no monitoramento dos serviços existentes (RIBEIRO; PAULA, 2013). Sobre as pesquisas, Hoffmann; Santos e Mota (2008), por exemplo, chamam a atenção para o número reduzido de publicações acadêmico-científicas sobre os problemas de saúde mental na infância e adolescência, arrolando-o como obstáculo para a efetivação de uma política pública condizente com a
21 Trata-se de uma notícia veiculada na mídia, onde Carmen Oliveira, a então subsecretária Nacional de
Promoção dos Direitos da Criança e do Adolescente, criticou publicamente o descaso histórico, segundo ela, do Estado para com a elaboração de uma política de saúde mental infantojuvenil (NOTÉCIAS, 2010).
22 Alguns trabalhos problematizam o uso dos dados estatísticos gerados pelos bancos de dados oficiais e sua
confiabilidade enquanto instrumento capaz de aferir sobre uma dada realidade, como afirma Spanemberg (2011). Lembramos que a alimentação inadequada e a desatualização do sistema podem incorrer em distorções significativas impedindo o acesso à realidade que se pretende conhecer e que no nosso caso, não temos nesse trabalho como dimensionar a veracidade dessas cifras.
realidade brasileira. Essa baixa produtividade teórico-conceitual sinaliza lacunas que justificam a viabilidade do estudo aqui proposto.
Outrossim, esses apontamentos nos levam a ponderar sobre a natureza das pesquisas que, ainda que incipientes, estão sendo desenvolvidas. Não há ausência total de estudos. Há a prevalência de estudos médicos, pautados nas dimensões epidemiológicas das demandas para instituições de atendimento, metodologias quantitativas, de caráter descritivo, como apontaram Benetti et al. (2007) como uma constante quando da revisão de artigos que articulavam os temas adolescência e saúde mental. Essa constatação é reiterada no estudo de Ribeiro et al. (2010) que por meio de um levantamento sobre como o tema da saúde mental infantojuvenil aparece na produção bibliográfica recente, observou a prevalência de relatos de pesquisas epidemiológicas que privilegiam a análise quantitativa de alguns aspectos23. Essas observações levantam a reflexão sobre como as produções teórico-conceituais ao não privilegiaram a perspectiva da Atenção Psicossocial e entrelaçando-se a outras questões, acabam por contribuir para que a leitura biomédica sobrepuje qualquer ensaio de uma compreensão mais ampla acerca do sofrimento psíquico.
Acerca da rede de atenção em funcionamento, Hoffmann et al. (2008) ponderam que pouco se sabe sobre a utilização dos serviços de saúde mental pela população infantojuvenil, o que para os autores acaba por dificultar o planejamento das ações futuras na esfera da saúde pública. A avaliação e o monitoramento dos serviços existentes vêm sendo apontado como outro desafio que precisa ser equacionado e enfrentado (RIBEIRO; PAULA, 2013). Se de um lado vimos crianças e adolescentes usuárias dos serviços de saúde mental ainda padecerem pelo número reduzido de serviços ambulatoriais, porta aberta e de base comunitária ofertados, de outro, esse sofrimento é potencializado pela conservação de práticas secularmente apontadas como segregadoras e de ações que não privilegiam sua (re)inserção social. Em outras palavras, se existe reconhecidamente a necessidade da ampliação dos serviços, a existência do serviço por si não garante uma assistência que destoe da manicomial.
O cuidado em saúde mental infantojuvenil é um cuidado marginal. É um cuidado sobrepujado, que parece, a nosso ver, não agenciar prioridade nas agendas políticas.
Após mais de uma década da criação dos CAPS propomos com esse trabalho analisar as ações de cuidados em saúde mental no CAPSi e sua intersecção com a lógica da Atenção
23 Gama, Campos e Ferrer (2014, p. 73-74) ao comentarem sobre a limitação dos estudos epidemiológicos
acerca dos transtornos mentais afirmam que esses são “estudos transversais que se utilizam de escalas de sensibilidade para determinado número de variáveis que são representadas pela sintomatologia do sujeito. A argumentação é toda estruturada a partir dos números obtidos e não se verifica questionamento a respeito dos instrumentos utilizados na pesquisa”.
Psicossocial e, a partir dessa análise, angariar elementos que respondam a ao questionamento: estamos construindo e estruturando uma nova proposta de atenção em saúde mental ou seguimos reproduzindo práticas que apenas tutelam e segregam a despeito do ideário que suscitou o próprio Movimento da Reforma Psiquiátrica?
Assim, de maneira geral escolhemos como objetivo refletir sobre a efetivação das ações de cuidados em saúde mental no CAPSi e sua intersecção com a lógica da Atenção Psicossocial. Especificamente nossos objetivos consistem em:
• Investigar a concepção de infância, adolescência, saúde mental que norteia as ações dos profissionais que atuam na assistência em saúde mental infantojuvenil;
• Conhecer o público e a demanda de saúde mental que tem sido endereçada ao CAPSi; • Analisar como os profissionais que atuam no CAPSi, acolhem e lidam com a demanda
que emerge das demais políticas setoriais;
• Compreender como tem se constituído o diálogo entre CAPSi-Rede-CAPSi;
• Identificar potencialidades, resistências e fragilidades no processo de construção de um cuidado em saúde mental infantojuvenil consonante com a proposta da Atenção Psicossocial.
Essa pesquisa foi sendo implementada sem pretender predizer aonde chegaria. Isso significa dizer que, ao contrário das pesquisas positivistas, nossa investigação embora tenha mirado algumas estradas, feito algumas escolhas, sempre teve muito claro que o local da chegada era por sua vez incerto.
A indissociabilidade sujeito/objeto do conhecimento e a negação de uma pretensa neutralidade impõem que o ato de pesquisar ainda que estabeleça o interpolar de alguns passos, tenha sua trajetória determinada pelos encontros que a compõe. Foi assim que, inicialmente objetivávamos pesquisar sobre a intersetorialidade enquanto princípio norteador da assistência em saúde mental infantojuvenil, mudando o curso de nossa discussão ao longo da pesquisa e passando a considerar mais a complexidade do cuidado do CAPSi, conforme pondera a Atenção Psicossocial.
A construção do conhecimento se confunde com nossa construção enquanto sujeito- pesquisador-professor. E nas palavras de Sawaia (2009, p. 366) “o que aumenta ou diminui a potência de meu corpo para agir aumenta ou diminui a potência de minha alma para pensar. Dessa flutuação depende a minha força vital de resistência, o que equivale à qualidade ética de minha existência”.