Em medicina humana foram descritos seis padrões de hipertrofia do miocárdio na cardiomiopatia hipertrófica (Maron, 1981). Do mesmo modo, a heterogeneidade fenotípica da cardiomiopatia hipertrófica felina tem sido assunto de diversas investigações (Bright, 1990).
Desde o início, a cardiomiopatia hipertrófica felina foi caracterizada como o espessamento global do ventrículo esquerdo, frequentemente associado a dilatação atrial. Contudo, com o aumento do conhecimento desta doença e com os meios de diagnóstico melhorados, a doença é actualmente caracterizada por uma diversa variedade de padrões fenotípicos, desde o espessamento localizado e ligeiro do miocárdio (hipertrofia assimétrica) à hipertrofia global do ventrículo esquerdo (simétrica), pelo que nenhum padrão específico pode ser considerado patognomónico da cardiomiopatia hipertrófica felina (Haggstrom, 2003).
De acordo com Fox (2003), a cardiomiopatia hipertrófica felina pode apresentar-se com quatro padrões fenotípicos distintos: hipertrofia concêntrica difusa envolvendo tanto o septo interventricular como a parede livre ventricular contígua; hipertrofia essencialmente assimétrica, envolvendo preferencialmente o septo interventricular ou a parede livre ventricular; hipertrofia segmentar confinada a apenas um dos segmentos ventriculares (septo interventricular ou parede posterior livre); e hipertrofia segmentar envolvendo segmentos não contíguos do septo interventricular e da parede posterior livre.
A maioria dos gatos com cardiomiopatia hipertrófica apresenta a forma simétrica da doença, i.e., com graus de hipertrofia semelhantes, tanto do septo interventricular como da parede posterior livre. Por outro lado, uma percentagem muito próxima de gatos apresenta a forma assimétrica da doença, na sua maioria com hipertrofia do septo interventricular. Poucos são os gatos (aproximadamente 17%) com hipertrofia assimétrica envolvendo apenas a parede posterior livre do ventrículo (Peterson, 1993; Fox, 2003), à excepção dos gatos de raça
Maine Coon, cuja forma frequentemente encontrada é a cardiomiopatia hipertrófica
assimétrica com comprometimento da parede livre e dos músculos papilares (Kittleson et al, 1999).
Noutros casos, apenas determinadas regiões, como o apex cardíaco, áreas médio- ventriculares ou a base do septo interventricular podem encontrar-se hipertrofiadas (Peterson, 1993; Fox, 2003).
Assim, actualmente, devido à sua heterogeneidade, o diagnóstico ecocardiográfico da cardiomiopatia hipertrófica é feito actualmente com base na ecocardiografia bidimensional (modo B), numa vista longitudinal e transversal, através da medição da espessura do miocárdio no fim da diástole, em vários segmentos. A utilização do modo bidimensional é um método mais sensível para a identificação da hipertrofia do miocárdio (Abbott, 2010), uma vez que a utilização exclusiva do modo M poderia deixar escapar segmentos hipertrofiados do miocárdio (Haggstrom, 2003).
6.1.1.1. Ecocardiografia em modo B
A ecocardiografia bidimensional, por outro lado, permite a identificação das várias expressões fenotípicas da cardiomiopatia hipertrófica. Como já foi referido, a medição da
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espessura do miocárdio no fim da diástole deve ser efectuada em vários segmentos. Bonagura (2000) preconiza a utilização de quatro segmentos diferentes da parede ventricular, de maneira a identificar as hipertrofias regionais do miocárdio. Assim, qualquer região do miocárdio que apresente uma espessura igual ou superior a 6 mm é considerada hipertrofiada. Por sua vez, Liu et al (1998) considera hipertrofia global do ventrículo esquerdo quando as regiões hipertrofiadas ocupam mais de 50% da área miocárdica ventricular esquerda (Ferasin, 2009) mas, como já foi referido, a cardiomiopatia hipertrófica felina é diagnosticada quando qualquer região do ventrículo esquerdo se encontra hipertrofiada (Abbott, 2010).
Por outro lado, o modo B é também o melhor método para avaliar o diâmetro do átrio esquerdo. A comparação do diâmetro do átrio esquerdo com o diâmetro da aorta é uma técnica geralmente utilizada que facilita a avaliação da dimensão atrial. Diversos estudos descrevem os métodos para calcular o rácio AE/Ao, tanto através do modo M como do modo B e, embora alguma variação exista, um rácio inferior a 1,5 é esperado em gatos normais (Campbell et al, 2007). A dimensão atrial é uma característica importante da cardiomiopatia hipertrófica, mas não é indispensável para o seu diagnóstico (Abbott, 2010). É importante ter em consideração que o diâmetro atrial pode ser influenciado pelo estado de hidratação do animal, o que pode conduzir a interpretações incorrectas dos achados ecocardiográficos (Ferasin, 2009). Um átrio esquerdo aumentado é sugestivo de uma pressão intratrial aumentada, a qual pode conduzir a congestão pulmonar e, subsequentemente, a edema pulmonar ou derrame pleural (Ferasin, 2009). Encontra-se, por isso, associado a um mau prognóstico, tanto nos humanos como nos gatos com cardiomiopatia hipertrófica (Abbott, 2010). A avaliação do átrio esquerdo permite ainda avaliar a presença de estruturas ecodensas no lúmen atrial, indicadoras de trombos, os quais predispõem ao tromboembolismo arterial, já anteriormente falado. Por vezes, a observação de um contraste (“smoke”) nas câmaras cardíacas é indicadora da presença de coágulos e de um fluxo sanguíneo alterado, e pode estar associada a um trombo no átrio esquerdo ou, por outro lado, a um episódio de tromboembolismo prévio (Ferasin, 2009). Adicionalmente, o modo B possibilita uma melhor observação do lado direito do coração, de derrames pericárdicos e de lesões miocárdicas que podem acompanhar as cardiomiopatias, nomeadamente a cardiomiopatia hipertrófica.
6.1.1.2. Ecocardiografia em modo M
A ecocardiografia em modo M (modo “motion”) permite uma medição precisa da espessura do miocárdio e do diâmetro da câmara ventricular nas diferentes fases do ciclo cardíaco. As imagens no modo M apresentam as estruturas cardíacas numa só dimensão, apenas aquelas alinhadas com o feixe de som, mudando a sua posição e espessura à medida que o
coração contrai e relaxa, em tempo real (Boon, 2011b). Assim, apesar de permitir as medições precisas das estruturas ventriculares, pode deixar escapar regiões hipertrofiadas do miocárdio, como atrás foi referido. Para além disso, pode ainda levar à sobrevalorização da espessura do miocárdio, por mau posicionamento do feixe de som na região dos músculos papilares e não permite a avaliação do fluxo sanguíneo nem fornece informação sobre lesões fibróticas ou sobre insuficiência valvular (Silva, 2013). Por isso, é preferencialmente utilizado em conjunção com o modo B (Abbott, 2000). Ao mesmo tempo, também não é o melhor método para avaliar o lado direito do coração nem a dimensão do átrio esquerdo, dada a dificuldade em alinhar o cursor através do mesmo. No entanto, apesar destas limitações, existe ainda uma certa tendência para utilizar este modo em exclusivo no diagnóstico das cardiomiopatias felinas, particularmente na cardiomiopatia hipertrófica (Ferasin, 2009).
Contudo, no modo M, é possível detectar o movimento anterior sistólico da válvula mitral, pelos movimentos anormais dos folhetos em direcção ao septo interventricular, no início ou durante a sístole (Ferasin, 2009). Segundo Ferasin (2009), a sobreposição da variante ecocardiográfica Doppler a cores com o modo M, ao nível da válvula mitral, permite evidenciar a turbulência característica do fluxo sanguíneo causado pelo SAM.