Conceptos fundamentales

A analgesia produzida por bloqueios regionais apresenta vantagens sobre os métodos sistêmicos. A deposição do anestésico local próximo às vias de condução nervosa permite uma boa analgesia seletiva, sem depressão do feto e permitindo a cooperação materna. Durante o trabalho de parto ou o parto, varias técnicas regionais podem ser empregadas: bloqueio dos nervos pudendos, peridural lombar ou sacral, raquianestesia e bloqueio combinado raqui-peridural.

a. Bloqueio do Pudendo

Os nervos pudendos têm sua origem nas raízes sacrais (S2-S4) e inervam o períneo, vagina, reto e parte da bexiga, portanto o seu bloqueio está indicado somente para o segundo estágio, propiciando anestesia adequada ao parto. As complicações estão relacionadas á punção, como hematomas ou abcessos, ou á toxicidade sistêmica dos anestésicos locais por administração intravenosa inadvertida.

Técnicas e drogas

O nervo pudenda interno é facilmente acessível em sua passagem pela espinha ciática. Desta forma, duas vias de abordagem podem ser utilizadas: a transvaginal ou a perineal.

Técnica transvaginal: com a paciente em posição ginecológica e após o preparo do períneo e vagina com solução anti-séptica, introduzem-se os dedos médio e indicador de uma das mãos pela vagina ate palpar a espinha ciática e o ligamento sacroespinhoso. A seguir, introduz-se uma agulha longa (de 8 a 10cm de comprimento), já conectada a uma seringa com anestésico local, deslizando sobre os dedos como guias até o ligamento internamente à espinha. Deve-se atravessar a mucosa e ligamento por cerca de 1,5cm de profundidade e injetar 10mI de lidocaína a 1% com adrenalina 1:200.000. É preciso recordar que a artéria e veia pudenda correm paralelamente ao nervo, portanto e recomendável aspirar durante a injeção do anestésico, para evitar a administração intravenosa.

72

Repete-se o mesmo procedimento no lado contrário, o que potencializa o controle da dor (Figura 1).

Figura 1. Bloqueio do pudendo. Técnica transvaginal

Técnica Perineal: tem a vantagem de bloquear simultaneamente os ramos do pudendo e do cutâneo posterior da coxa, necessário quando se realizam episiotomias laterais. A mulher e posicionada e preparada como no caso anterior. Palpa-se a espinha ciática com o indicador através da vagina. Pode-se fazer um pequeno botão cutâneo de anestésico local no ponto médio entra a comissura posterior da vulva e a tuberosidade isquiática. Acopla-se uma agulha de 8 a 12 cm de comprimento a uma seringa de 20 ml e introduz-se através do botão cutâneo em direção ao ísquio, dirigindo-se a agulha com o auxílio do indicador até a tuberosidade isquiática. A seguir injeta-se 5 - 10 ml de lidocaína a 1% com adrenalina 1: 200.000 por fora e para trás do ísquio. A seguir injeta-se mais 5 ml de anestésico na face interna da tuberosidade, enquanto se introduz a agulha na fossa ísquio-retal. A agulha continua dorsalmente e para fora ate perfurar o ligamento sacroespinhoso e, após perfurá-lo e penetrar cerca de 1 cm, injeta-se mais 5 ml de solução anestésica. Repete-se o mesmo procedimento do lado contrário. Por esta via também existe o risco de injeção intravascular, por isso recomendam- se aspirações frequentes durante as injeções (Figura 2).

73 Figura 2. Bloqueio do pudendo. Técnica perineal.

b. A Analgesia Peridural

No final dos anos cinqüenta e início dos anos sessenta, o bloqueio peridural lombar sobrepujou a abordagem sacral, predominante ate então. Dentre as vantagens da analgesia peridural lombar contínua, salientam-se cinco aspectos principais: ausência de dor, efeito prolongado, controle da intensidade e extensão do bloqueio, ausência de depressão respiratória materna e fetal e versatilidade em situações especiais, como cesárea de urgência e eclâmpsia.

A analgesia peridural é citada como o grande recurso com que a equipe profissional conta para controlar a dor do parto, nas suas diferentes fases. A parturiente permanece acordada durante todo o trabalho de parto e a inserção de um catéter no espaço peridural permite a cuidadosa titulação da dose de anestésico e a manutenção do analgesia, de acordo com as necessidades obstétricas. Esta flexibilidade é ideal para uma situação dinâmica, onde as necessidades analgésicas podem variar drasticamente.

O controle total do dor previne a hiperventilação materna excessiva e aumenta a PaO2. Com a normalização da ventilação materna, melhora também a oxigenação fetal. A resposta cardiovascular à dor é atenuada e, assim, mulheres com reserves cardíaca diminuída.

74

podem se beneficiar do procedimento. O fluxo sangüíneo uterino não se altera nas mulheres hígidas após a analgesia peridural e pode aumentar em mulheres com pré-eclampsia.

Em comparação a métodos sistêmicos de analgesia, a técnica peridural provê analgesia mais efetiva para o trabalho de parto, além de benefícios fisiológicos potenciais. Através da redução das catecolaminas séricas maternas, a analgesia peridural pode melhorar o fluxo e a atividade uterinos. Uma analgesia efetiva também interrompe o círculo hiperventilação - hipoventilação materno e suas conseqüências para o feto. Finalmente, a analgesia peridural proporciona major flexibilidade às necessidades de cada parturiente em relação à evolução obstétrica: parto normal, fórcipe ou cesariana. Suas contra-indicações formais são poucas, incluindo-se a coagulopatia materna, infecção no local da punção, instabilidade hemodinâmica resultante de hipovolemia e recusa materna. Outras situações requerem uma avaliação mais individualizada, sempre levando em conta a relação risco/beneficio, como a doençaa neurológica pré-existence, infecção materna e algumas cardiopatias. Quando se utiliza bupivacaína em diluições analgésicas por via peridural, obtérn-se uma duração de ação relativamente longa e um bloqueio sensitivo de alto qualidade, com mínimo bloqueio motor (bloqueio diferencial).

A analgesia peridural proporciona um alívio da dor considerado bom por 80 a 90% dos parturientes. No entanto, a administração exclusiva de anestésicos locais por via peridural, ainda que satisfatória para o controle da dor, tem sido responsabilizada por efeitos indesejáveis como hipotensão materna secundária ao bloqueio simpático, e relaxamento muscular do assoalho pélvico e da parede abdominal, levando a dificuldades na rotação interna do polo cefálico fetal dentro do canal de parto, e ao eventual prolongamento do período expulsivo, com aumento de incidência de partos instrumentals.

Associação Anestésicos Locais e Opióides por via peridural

Há cerca de vinte anos, a observação do efeito analgésico de opióides administrados por via espinal trouxe esperanças de se obter uma analgesia efetiva, sem bloqueio simpático ou motor, ideal para obstetricia, pós-operatório e dores crônicas.

A associação entre anestésicos locais e opióides e uma excelente opção em termos de qualidade analgésica. Esta combinação parece preservar os benefícios de cada droga e diminuir o risco de efeitos indesejáveis. A explicação para isto reside no fato de que estes agentes atuariam em dois sítios distintos: os anestésicos locais na membrana axonal e o opióide, em receptor especifico da medula espinal, eliminando a dor através de um mecanismo combinado e sinérgico. As soluções diluídas de anestésico local são capazes de bloquear melhor as fibras A-S, enquanto os opióides seriam mais eficientes no bloqueio de impulsos conduzidos pelas fibras C.

75 • Bloqueio peridural lombar contínuo– Permite o bloqueio seletivo das

fibras que transmitem a dor, de acordo com as diferentes fases do trabalho de parto, respeitando a musculatura abdominal e facilitando a colaboração materna no estágio expulsivo. Atualmente, considera-se a dor materna como o parâmetro mais importante para a indicação da analgesia, porque quando intensa e prolongada, promove alterações nocivas para a mãe e o feto. As cardiopatas e toxêmicas devem receber analgesia precoce para evitar a sobrecarga no sistema cardiovascular. Também é indicada em presença de distócias hipertônicas. Deve-se empregar pequenas doses de anestésicos locais para o alívio das dores decorrentes das contrações uterinas e dilatação do colo. No segundo estágio, o bloqueio precisa ser estendido ate S2-S4, através de doses adicionais de anestésico local pelo cateter.

Técnicas e Drogas

A punção pode ser realizada com a paciente sentada ou em decúbito lateral, na linha mediana, através dos interespaços L3-L4 ou L4-L5, com agulhas descartáveis, do tipo Tuohy 16 a 17 G e o cateter adequado ao calibre da agulha. Existe a possibilidade de, utilizando pequenas doses de anestésico, permitir a deambulação da parturiente, após certificar-se que não haja comprometimento motor ou de equilíbrio. Pode-se empregar também um esquema de infusão continua através de bomba, para a manutenção da analgesia. Procede-se à instalação da analgesia conforme citado anteriormente e, após obter-se alivio satisfatório da dor materna, inicia-se a infusão continua com um fluxo de 10 - 12 ml/h de bupivacaína a 0,0625 - 0,125%.

Drogas e Doses

Momento da analgesia: como já explicado, a dor materna e o principal

fator que deve ser considerado como parâmetro de indicação quanto ao momento da analgesia, não a dilatação cervical. A dilatação e importante apenas para a escolha da droga e da dose a ser usada.

76

• Bloqueio Peridural Lombar Único – Adequado somente no final do primeiro estágio e expulsivo. Nesta situação, procede-se à técnica anestésica como descrita anteriormente, optando-se por uma concentração de anestésico local mais elevada em volume suficiente para a anestesia completa do períneo: 12 - 15 ml de bupivacaina a 0,25% com adrenalina 1: 200.000 ou ropivacaína a 0,2% em igual volume.

c. Raquianestesia

É adequada no final do primeiro estágio e durante o período expulsivo. É efetiva quando se pretende ter um bom relaxamento perineal (aplicação de Fórcipe) tendo a apresentação fetal já iniciado a progressão dentro do canal de parto. Pode ser indicada também para manipulação e revisão do canal de parto e Útero. Inconvenientes: 1) níveis altos de bloqueio com perda da prensa abdominal seguida de dificuldade na progressão fetal e retardo do período expulsivo. 2) cefaléia pós-punção.

Técnica e drogas

A punção pode ser realizada com a mulher sentada ou em decúbito lateral, na linha mediana, através dos interespaços L3-L4 ou L4-L5, com agulhas descartáveis de 25 a 27 G e para urgências a 22 G. 0 nível sensitivo não deve ultrapassar os Últimos dermátomos torácicos, empregando-se para isso a lidocaína a 5% hiperbárica 40 - 50 mg (0,8 - 1 ml) ou bupivacaína 0,5% hiperbárica 5 - 7,5 mg (1 - 1,5 ml).

d. Bloqueio combinado raqui-peridural

Atualmente, esta técnica vem ganhando mais e mais adeptos. Basicamente, consiste na combinação das duas técnicas anteriores. Através da deposição de um opióide associado ou não a AL no espaço subaracnoideo, obtém-se analgesia satisfatória por cerca de duas horas, sem comprometimento motor. À medida que as contrações dolorosas retornam, é possível complementar a analgesia, através da injeção de uma solução diluída de AL no espaço peridural.

As técnicas apresentadas anteriormente devem ser executadas por anestesiologistas, e quando realizadas adequadamente, proporcionam um alivio satisfatório da dor materna e ao mesmo tempo oferecem condições técnicas para a realização da maioria dos procedimentos obstétricos. Para se alcançar o resultado esperado, é imprescindível salientar a importância de uma atuação conjunta das equipes de obstetrícia, neonatologia e anestesia e sua interação com a mulher e seu acompanhante.

77 A atenção ao parto normal, em seu sentido estrito,

deve abranger a assistência ao período expulsivo, à dequitação e ao pós-parto imediato ou 4° período. Entretanto, deve-se considerar que e muito difícil separar a assistência ao parto propriamente dito da prestada ao período de dilatação.