Concept of Application

Em maio de 1913, na primeira reunião dos administradores (trustees) da Fundação Rockefeller, quando as possíveis linhas de atuação foram discutidas, a expansão das atividades de combate à ancilostomíase para outros países se impôs como uma decisão natural.242

Ainda em 1910, Gates obtivera a permissão de John D. Rockefeller para que Rose realizasse um levantamento sobre a incidência da ancilostomíase ao redor do mundo. Rose elaborou um questionário e o colocou em circulação com o auxílio do Departamento de

239 _{LÖWY, 2006, p. 123} 240 _{Ibidem, p. 123.}

241 _{FARLEY, 2004, p. 2; BIRN, 2006, p. 9.} 242 _{Idem, 2004, p. 4; Idem, 2006, p. 20.}

Estado dos Estados Unidos, através dos consulados norte-americanos.243 Em 1911, o resultado deste levantamento foi publicado sob o título Hookworm Infection in Foreign Countries244.

O questionário elaborado por Rose e enviado a representantes norte-americanos, médicos e autoridades de saúde pública em diversos países continha as seguintes questões: (1) se o país estava infectado ou não; (2) a distribuição geográfica da infecção no país; (3) uma estimativa aproximada do grau de infecção; (4) se a infecção estava localizada na superfície ou em minas; (5) o que estava sendo feito por agências privadas ou públicas para erradicar ou aliviar/diminuir a infecção.245

Complementando as informações recebidas através dos questionários com a bibliografia existente sobre o assunto, Rose afirmou que, dos países sobre os quais a Sanitary Commission recebera informações, 54 apresentavam casos da doença. Segundo o relatório, em alguns poucos países, a doença estava completa ou principalmente localizada em minas, como eram os casos da Alemanha, da França e da Espanha. Porém, na grande maioria dos países abordados (pelo menos 46), a contaminação era geral e disseminada. Entre os países onde a contaminação era extremamente disseminada, Rose citava Porto Rico, Colômbia, Guiana Britânica, Egito, Ceilão e Índia.246

Ainda segundo a introdução do relatório, as perdas econômicas resultantes da doença eram enormes, pois a produção em minas e lavouras ficava extremamente comprometida. Além das perdas econômicas, a doença também retardava a educação e a civilização em diversos países.247 A ancilostomíase não era mais apenas uma questão local, mas sim “um problema internacional de sérias proporções”.248

Quando da criação da Fundação Rockefeller, em 1913, foi estabelecido que a missão da International Health Board seria tripartite: (1) estender a outros países o trabalho de combate à ancilostomíase e a outras doenças, (2) promover a saúde pública e (3) disseminar o conhecimento da medicina científica. Para executar esta missão, a International Health Board

243 _{ETTLING, 1981, p. 187-188. Segundo Ettling, isto poderia ser uma indicação de que Gates já pensava em}

uma campanha mais ampla contra a doença em 1909, quando as atividades de combate à doença estavam apenas começando no sul dos Estados Unidos.

244 _{ROSE, Wickliffe. Hookworm Infection in Foreign Countries. Washington: Offices of The Sanitary}

Commission for the Eradication of Hookworm Disease, 1911 (Biblioteca da Universidade da Califórnia, doravante BUC).

245 _{Ibidem, p. 3 (BUC). No original, as questões eram as seguintes: “1. whether or not the country has been}

found infected; 2. the geographic distribution of the infection within the country; 3. an approximate estimate of the degree of infection; 4. whether the infection is surface or mine infection; 5. what is being done by private or public agencies to eradicate or relieve it”.

246 _{Ibidem, p. 3-5 (BUC). Na documentação, não há a informação de quantos foram, no total, os países}

pesquisados.

247 _{Ibidem, p. 5-10 (BUC).} 248 _{Ibidem, p. 10 (BUC).}

optou por combater doenças como a discutida neste estudo, cuja cura fosse técnica, rapidamente demonstrável e de baixo custo. Além disso, o combate à doença serviria como um “meio para um fim maior”, ou seja, para despertar o interesse no controle de doenças e incentivar a participação dos governos em ações de saúde pública, para estimular esforços locais e estatais para o desenvolvimento de agências permanentes de saúde. Neste esquema, segundo Anne-Emanuelle Birn, o combate à ancilostomíase funcionaria como um levantamento preliminar das condições de saúde de determinado lugar, uma demonstração de cura e prevenção e uma introdução ao papel e ao valor da saúde pública.249

Segundo John Farley, a orientação de que o combate à ancilostomíase era “um meio para um fim” não sobreviveu para além do período de gestão de Wickliffe Rose, primeiro e único diretor da International Health Board a não possuir diploma médico.250 Seu substituto, Frederick Fuller Russel, reorientou as atividades da instituição para as pesquisas de laboratório e, no que se referia ao combate a doenças, o combate passou a ser o fim em si mesmo. A ancilostomíase já não era mais o foco principal da ação da divisão internacional de saúde da Fundação Rockefeller quando Rose deixou a direção da International Health Board em 1923.251

Sob a direção de Wickliffe Rose, período em que se inserem as atividades de combate à doença realizadas pela Fundação no Brasil, porém, o combate à ancilostomíase tornou-se marca da atividade internacional da Fundação Rockefeller, não por causa da importância epidemiológica da doença, mas por causa da simplicidade e utilidade da campanha.252 Segundo Birn, “more than anyone else, he shaped the IHB´s mandate to institutionalize public health throughout the world, going well beyond the disease eradication vision [...]”.253

Já no início das atividades da divisão internacional de saúde da Fundação Rockefeller, alguns aspectos que marcariam o trabalho desenvolvido em diversas partes do mundo,

249 _{BIRN, 2006, p. 25-26.}

250 _{Os diretores da International Health Board foram Wickliffe Rose (1913-1923), Frederick Russell (1923-}

1935), Wilbur Sawyer (1935-1944) e George Strode (1944-1951) (FARLEY, 2004, p. 9).

251 _{FARLEY, 2004, p. 5-6. Entre 1913 e 1951, a International Health Board investiu aproximadamente 665}

milhões de dólares (estimativa de 1990), dos quais 31% foram direcionados para o combate a doenças. Rose (1913-1923) direcionou 70% do orçamento da International Health Board para combate e controle a doenças, enquanto Russell (1923-1935), seu sucessor, direcionou apenas 27% do orçamento para estes fins. Do orçamento direcionado por Rose ao combate a doenças, 51% foram utilizados nas campanhas contra a ancilostomíase e 14% no combate à febre amarela. Sob a direção de Russel, os números se inverteram, com 15% do orçamento para atividades de combate à ancilostomíase e 53%, contra a febre amarela (Ibidem, p. 20).

252 _{BIRN, 2006, p. 26.}

253 _{Ibidem, p. 22. John Farley destaca as discordâncias existentes entre os próprios membros da International}

Health Board no que se referia aos objetivos das campanhas de combate à ancilostomíase. Para Frederick Gates, por exemplo, o combate à doença e sua erradicação eram um fim em sim mesmo. Para Wickliffe Rose, como temos apontado, o combate e a erradicação da ancilostomíase eram um meio para envolver e mobilizar governos e populações em questões relativas à saúde pública (FARLEY, 2004, p. 5).

inclusive no Brasil, foram estabelecidos, o que não significa, porém, que estes aspectos não tenham sofrido modificações com o passar do tempo.

A filantropia da Fundação Rockefeller não deveria ser confundida com caridade. Os recursos disponibilizados pela instituição deveriam ser vistos como um investimento oferecido a governos, e não a indivíduos, por um período limitado de tempo, evitando assim a dependência. Além disso, o investimento deveria ser realizado somente quando quem o recebia se comprometia a dar continuidade ao trabalho desenvolvido depois de cessado o auxílio.254

A International Health Board adotou a política de sempre trabalhar com governos locais e, de preferência, através de agências já existentes. O foco deveria estar nos governos e agências locais, e não na Fundação, o que evitaria, por exemplo, acusações de interferência indevida por parte da Fundação.255 Outro aspecto que marcou o trabalho da Fundação foi a busca por se dissociar do governo norte-americano, pois a ligação entre ambos poderia dificultar a inserção e as atividades da International Health Board em países onde havia resistência à presença dos Estados Unidos.256

No que se referia especificamente ao combate à ancilostomíase, as causas subjacentes da doença, como a pobreza e a ausência de infraestrutura sanitária, não eram alvo de atenção da Fundação. Sobre esta questão, Anne-Emanuelle Birn afirma:

Hookworm control, for example, entailed drug treatment and education stressing personal responsibility for prevention through shoe-wearing and latrine construction. That the disease was rooted in rural poverty and could be permanently addressed through improved living conditions, including indoor plumbing and an adequate sewage system, did not form part of the Rockefeller credo.257

Em termos técnicos, a atuação da Fundação no combate à doença foi marcada pelo desenvolvimento e aplicação do método intensivo, que merece aqui alguma explicação.

Já em 1913, quando da decisão de estender o combate à ancilostomíase para outros países, a Fundação Rockefeller estava abandonando o método do dispensário móvel elaborado por Ashford em Porto Rico e utilizado nas campanhas no sul dos Estados Unidos em favor de um novo e mais sistemático método, o método intensivo.258

254 _{FARLEY, 2004, p. 4.} 255 _{BIRN, 2006, p. 24.} 256 _{PALMER, 2010a, p. 79.} 257 _{BIRN, 2006, p. 25.} 258 _{PALMER, 2010a, p. 61.}

O método intensivo foi elaborado pelo médico G. F. Leonard, a serviço da Sanitary Commission, na ilha de Knott, uma comunidade isolada situada na costa da Carolina do Norte. Durante quase quatro meses, em 1913, o médico buscou livrar a comunidade da ilha de Knott da ancilostomíase e da malária.259

Após mensurar a prevalência da ancilostomíase nessa comunidade isolada, o objetivo de Leonard era verificar a possibilidade de eliminar a doença. Em teoria, toda a população de uma pequena ilha poderia ser examinada, tratada e reexaminada para determinar a percentagem de cura.260

Dos 567 habitantes da ilha, 560 foram examinados e 93 receberam diagnóstico positivo para a ancilostomíase, sendo tratados com vermífugo – o timol – repetidas vezes até a constatação da cura. Após três tratamentos, apenas uma das pessoas ainda apresentava resultado positivo para a doença. A partir destes resultados, acreditava-se que a ancilostomíase havia sido praticamente eliminada da ilha e que o método poderia ser utilizado em outros lugares.261

Mas as sociedades e os contextos de saúde que os Diretores da International Health Board iriam encontrar nas atividades internacionais da Fundação Rockefeller seriam bastante diferentes dos encontrados na pequena ilha de Knott, cuja população estava concentrada em uma pequena área, apresentava baixos índices da doença e já contava com estrutura médica e sanitária.262 A situação no Brasil, como veremos no próximo capítulo, seria bastante distinta.

Em manual intitulado The Eradication of Ankylostomiasis [A Erradicação da Ancilostomíase], Hector Howard, responsável pelas atividades da International Health Board na Guiana Britânica e no Caribe, estabelecia, em 1915, o funcionamento do método intensivo. O primeiro passo seria (1) a seleção de uma área geopoliticamente definida: um território com limites legais ou naturais e uma população de, no máximo, 15 mil pessoas. Depois de selecionada a área, (2) um escritório deveria ser estabelecido próximo ao centro desta área, onde seriam realizados os trabalhos administrativo e microscópico e onde também seriam guardados registros, equipamentos e suprimentos. O terceiro passo era (3) a realização de um censo completo e apurado de todos os indivíduos da área onde as atividades seriam realizadas, com o registro de cada pessoa – nome, raça, sexo e idade – e a numeração ou marcação das habitações, para que os indivíduos pudessem ser facilmente localizados. Cada habitante da área de trabalho deveria receber um número, que era escrito, juntamente com o nome da

259 _{PALMER, 2010a, p. 67.} 260 _{FARLEY, 2004, p. 32.} 261 _{Ibidem, p. 32.}

pessoa, numa etiqueta de identificação que ligaria a amostra de fezes aos registros do escritório/laboratório. O diagnóstico positivo para a ancilostomíase desencadearia um ciclo de tratamento e reexame, até que a amostra de fezes estivesse livre dos ovos do ancilóstomo, determinando, assim, a cura do paciente.263

O tratamento era desagradável. Era requerido ao paciente que ficasse em jejum na noite anterior e que ingerisse uma dose de purgante. Na manhã seguinte, ainda em jejum, o paciente deveria ingerir uma dose de timol às 6h e, novamente, às 8h. Às 11 horas, o paciente deveria ingerir nova dose de purgante, que eliminaria os parasitas de seu corpo. Depois de um segundo tratamento, uma semana depois, as fezes eram novamente examinadas. Se o resultado ainda fosse positivo para ancilostomíase, o paciente deveria repetir o tratamento até a constatação da sua cura.264

De acordo com Steven Palmer, o método intensivo objetivava erradicar a ancilostomíase de uma determinada área através da vigilância sistemática, da realização de censos, de exames físicos e de tratamento. O método também era caracterizado por sua constante autoavaliação e por sua concepção fordista de organização da força de trabalho e da técnica, buscando alcançar a máxima eficiência na relação entre custo e cura. De acordo com Palmer, a pessoa tratada através do método intensivo estava sujeita ao alcance biopolítico e disciplinar do Estado moderno: registrada, inspecionada, individualizada e instruída a como processar a si mesma.265

Mas o método intensivo era “poroso”, sendo modificado de acordo com os diferentes contextos que a International Health Boad encontrou nos países em que atuou no combate à ancilostomíase, como veremos no caso do Brasil.

263 _{Ibidem, p. 115.} 264 _{FARLEY, 2004, p. 32.}

265 _{PALMER, 2010a, p. 116. Disciplina ou poder disciplinar e biopolítica são conceitos desenvolvidos por}

Michel Foucault. Roberto Machado, em introdução à coletânea Microfísica do Poder, define o que Michel Foucault chamou de disciplina ou poder disciplinar da seguinte maneira: “[...] é importante notar que ela nem é um aparelho, nem uma instituição, na medida em que funciona como uma rede que as atravessa sem se limitar a suas fronteiras. Mas a diferença não é apenas de extensão, mas de natureza. Ela é uma técnica, um dispositivo, um mecanismo, um instrumento de poder, são ‘métodos que permitem o controle minucioso das operações do corpo, que asseguram a sujeição constante de suas forças e lhes impõem uma docilidade-utilidade ...’. É o diagrama de um poder que não atua no exterior, mas trabalha o corpo dos homens, manipula seus elementos, produz seu comportamento, enfim, fabrica o tipo de homem necessário ao funcionamento e manutenção da sociedade industrial, capitalista” (FOUCAULT, Michel. Microfísica do Poder. Organização e tradução de Roberto Machado. 18. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2003, p. xvii). Já biopolítica, segundo Michel Foucault, é “[...] a maneira pela qual se tentou, desde o século XVIII, racionalizar os problemas propostos à prática governamental, pelos fenômenos próprios a um conjunto de seres vivos constituídos em população: saúde, higiene, natalidade, raças [...]. Sabe-se o lugar crescente que esses problemas ocuparam, desde o século XIX, e as questões políticas e econômicas em que eles se constituíram até os dias de hoje” (FOUCAULT, Michel. Resumo dos Cursos do Collège de France (1970-1982). Tradução de Andrea Daher, consultoria de Roberto Machado. Rio de Janeiro, Jorge Zahar, 1997, p. 89).

As primeiras campanhas de combate à doença da International Health Board foram realizadas na América Central e no Caribe: Guiana Britânica, Costa Rica, Panamá, Guatemala, Nicarágua e Trinidad. A escolha destes países, segundo Steven Palmer, não foi aleatória: a posição geográfica e as relações políticas com os Estados Unidos tornavam os países atraentes para este fim. Além disso, experiências podiam ser realizadas em pequena escala e sem chamar a atenção.266

O Brasil, primeiro país da América do Sul a estabelecer acordos de cooperação com a Fundação Rockefeller, em 1916, foi o país da América Latina a receber a maior soma de recursos da International Health Board para ações de combate à ancilostomíase.267 Além dos países já citados, ações de combate à doença foram realizadas pela Fundação Rockefeller em diversas outras partes do mundo: Colômbia, Honduras, Jamaica, México, Paraguai, Porto Rico, Venezuela, Índia, Ceilão e China, entre outros.

Ao final da década de 1920 e início da década de 1930, as campanhas contra a ancilostomíase na América Latina, e em outras partes, haviam falhado em eliminar a doença. Entre as dificuldades encontradas pela International Health Board nas campanhas, podemos destacar as enormes proporções da doença em alguns países, a resistência de alguns curadores e médicos locais ao trabalho da Fundação, a tensão entre especialistas estrangeiros e pessoal local, a natureza temporária da maioria das instalações sanitárias construídas, a situação política conturbada de alguns governos e o fato de a ancilostomíase não ser considerada um problema de primeira importância em muitos países.268

Os resultados de pesquisas sobre a doença realizadas pela própria Fundação também precisam ser considerados. Estudos realizados por William Cort, um dos principais especialistas da IHB em ancilostomíase e uma figura central das pesquisas sobre a doença, indicaram, em meados da década de 1920 e início da década de 1930, a importância de uma dieta equilibrada no combate à ancilostomíase. Como vimos na primeira parte deste capítulo, pessoas bem nutridas suportam melhor a doença. Mas, desta maneira, o combate à doença exigiria outras medidas que envolvessem, por exemplo, o combate à pobreza.269

266 _{PALMER, 2010a, p. 1.}

267 _{CUETO, 1995, p. 231. Os outros países da América Latina que receberam recursos para este fim e com os}

quais Marcos Cueto realiza a comparação foram Colômbia, Costa Rica, Guatemala, Guianas, Honduras, Jamaica, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Porto Rico, El Salvador, Venezuela e ilhas do Caribe.

268 _{Ibidem, p. 228.} Ϯϲϵ

FEE, 1987, p. 104-108. Elizabeth Fee, comentando os estudos de Cort, afirma: “Unfortunately, Cort was right: to solve the hookworm problem, it would be necessary to deal with poverty and hunger. People needed good food to increase their resistance to hookworm, they also needed shoes and sanitary latrines to prevent constant reinfection from the soil. In this case as in many others, research could clarify the depth of the problem but could not provide easy solutions” (Ibidem, p. 108).

O fato de os dois principais objetivos das campanhas – a erradicação da ancilostomíase e a promoção da reforma dos serviços de saúde pública – não terem sido totalmente alcançados também é apontado por Marcos Cueto como parte da explicação para a ancilostomíase ter perdido sua posição original de prioridade na agenda da International Health Board.270

Contudo, como a doença e as realidades sociais e sanitárias dos países em que a Fundação atuou eram mais complexas do que seus diretores haviam imaginado, as campanhas e os esforços no combate à doença e para reformar os serviços de saúde pública tiveram resultados variados.271

No próximo capítulo, apresentaremos um panorama do combate à ancilostomíase no Brasil realizado a partir da cooperação entre a International Health Board da Fundação Rockefeller e estados brasileiros, cooperação que ocorreu, como vimos, num contexto favorável a acordos para ações de saneamento e de combate a endemias rurais.

270 _{CUETO, 1994, p. x.} 271 _{Idem, 1995, p. 222.}

CAPÍTULO III – A FUNDAÇÃO ROCKEFELLER CHEGA AO BRASIL: