4 ALTERNATIVE PERSPECTIVES ON RELATIONSHIP GOVERNANCE
4.1 Strategic positioning
4.1.2 The complementary value of industry positioning analysis to the TeE framework
Foram avaliados 16 pacientes com PCM, atendidos na Disciplina de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista, no período compreendido entre 1988 e 2012. Os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais foram obtidos de fichas padronizadas, preenchidas com base nos prontuários médicos.
Critérios de inclusão. Foram incluídos no presente estudo os seguintes pacientes com PCM: a) casos confirmados, caracterizados pela presença de manifestações clínicas compatíveis e identificação de formas típicas da fase leveduriforme de Paracoccidioides spp em materiais clínicos; b) casos prováveis, caracterizados pela presença de manifestações clínicas compatíveis e detecção de anticorpos séricos específicos pela reação de imunodifusão dupla em gel de Agar (IDD), mas nos quais o fungo não foi identificado (10); c) pacientes com forma crônica que alcançaram a cura aparente, definida pelo desaparecimento dos sinais e sintomas presentes antes do início da terapia antifúngica, excetuando-se as manifestações residuais decorrentes de seqüelas (cura clínica) e pesquisa negativa, persistente durante um ano, de anticorpos séricos específicos, pesquisados pela reação de imunodifusão dupla em gel de ágar (cura sorológica).
Todos os pacientes incluídos no estudo realizaram tratamento com a associação sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol).
Critérios de exclusão. Foram excluídos os pacientes que apresentavam doenças sistêmicas de etiologia infecciosa, parasitária, neoplásica ou inflamatória (conectivopatias) como co-morbidade, gestantes e mulheres em fase de lactação.
Classificação das formas clínicas. Os pacientes com forma crônica foram classificados segundo gravidade conforme Mendes (3) como descrito abaixo. A forma crônica ou do adulto foi caracterizada pela instalação insidiosa,
em geral superior a quatro e, com freqüência, seis meses, em pacientes com mais de 30 anos de idade, com comprometimento de pulmões e mucosa das vias aerodigestivas superiores e classificada em leve, moderada e grave. Os casos graves foram definidos pela presença de três ou mais dos seguintes critérios: a) perda ponderal maior que 10% do peso corpóreo habitual; b) comprometimento pulmonar grave; c) comprometimento de outros órgãos, tal como adrenais, sistema nervoso central e ósseo; d) envolvimento de linfonodos superficiais do tipo tumoral ou supurativo; d) reação de IDD igual ou superior a 1/64; e) reação intradérmica à paracoccidioidina negativa. Os casos moderados apresentavam perda ponderal entre 5 e 10% do peso corpóreo habitual, reação de IDD igual a 1/16 ou 1/32 e um ou dois dos demais critérios acima referidos, enquanto os casos leves revelavam perda ponderal menor que 5%, comprometimento exclusivo de pulmões, mucosa de vias aero-digestivas superiores ou pele, reação de IDD com títulos inferiores a 1/16 e reação intradérmica à paracoccidioidina positiva.
Quantificação de fibrose e enfisema. A determinação de fibrose e enfisema foi feita segundo as especificações de Oliveira et al. (2012). As imagens de TCAR foram realizadas em tomógrafo helicoidal SCT-7000TS - Shimadzu Co em formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Às imagens obtidas aplicou-se algoritmo conforme descrito abaixo. A fibrose dos lobos superior, médio e inferior do pulmão direito e superior e inferior do pulmão esquerdo foi individualmente quantificada utilizando-se seis escores de 0 a 5; escore 0 foi caracterizado como ausência de fibrose e escore 5 como nível máximo desta variável. A mesma categorização foi utilizada para enfisema. Os segmentos foram analisados por algoritmo baseado em histograma, com os seguintes parâmetros: regiões com pixels abaixo de – 920 HU foram definidas como enfisema; entre – 919 e – 780 HU como pulmão normal; entre 0 e 150 HU como área de fibrose. Para análise, esta quantificação foi apresentada em porcentagem. Os pacientes foram divididos em dois grupos segundo a mediana da porcentagem de fibrose: a) pacientes com valores inferiores a 1,84%; b) pacientes com valores iguais ou superiores 1,84. A mesma divisão foi feita para enfisema: a) pacientes com valores menores que 4,04; b) pacientes com valores iguais ou superiores a 4,04.
A figura 1 revela a marcação da área de interesse em uma janela da TCAR, a definição da área de fibrose e, por fim, o histograma obtido.
Figura 1. Algoritmo matemático para quantificação de fibrose e enfisema. A e B – Exemplo de segmentação da área pulmonar na TCAR. C – Área comprometida por fibrose. D – Área comprometida por enfisema. E e F – histograma da área pulmonar correspondente à fibrose e enfisema respectivamente.
Prova de função pulmonar. Foram realizadas espirometrias em 13 pacientes, no equipamento Koko 606055 versão 9.A, Ferraris Respiratory, conforme as recomendações padrão (11), avaliando-se a capacidade vital
forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a relação VEF1/CVF e o fluxo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da curva de CVF (FEF25-75%) Foram utilizados valores preditos baseados na população
o seguinte parâmetro: leve – VEF1 80 – 61%; moderado – VEF1 60 – 41%; grave – VEF1 ≤ 40%.
Desenho do estudo. Foi conduzido um estudo observacional para quantificar a fibrose e o enfisema pulmonares utilizando tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e avaliar parâmetros de função pulmonar, realizada nos pacientes com PCM após alcançarem cura aparente. Os pacientes foram divididos em dois grupos segundo a mediana da porcentagem de fibrose: a) pacientes com valores inferiores a 1,84%; b) pacientes com valores iguais ou superiores 1,84. A mesma divisão foi feita para enfisema: a) pacientes com valores menores que 4,04; b) pacientes com valores iguais ou superiores a 4,04. Os pacientes foram comparados segundo gravidade, IDD inicial, tempo para se obter a cura clínica e sorológica e tempo de tratamento. A interação entre as variáveis estudadas também foi investigada.
Comitê de Ética em Pesquisa. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos os pacientes, que eram adultos com maioridade.
Análise estatística dos resultados. Cada variável contínua foi apresentada como mediana e 1° e 3° quartis ou como média e desvio padrão. Na comparação dessas variáveis utilizou-se teste de Mann-Whitney para amostras independentes, teste de Friedman para amostras dependentes e nas correlações o teste de Pearson. Na análise de tempo para cura sorológica segundo intensidade de fibrose e enfisema utilizou-se a regressão linear. As variáveis categóricas foram apresentadas como porcentagem e comparadas pelo teste do χ2 ou pela prova exata de Fisher. Essas análises estatísticas
foram realizadas segundo as especificações de Zar (13). Todas as análises
estatísticas foram feitas utilizando-se o programa SAS versão 9.3. A hipótese de nulidade foi rejeitada admitindo-se um erro tipo α igual ou inferior a 5%, em teste bicaudal. Valores entre 5 e 10% foram interpretados como tendência. RESULTADOS
Tabela 1. Características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais de 16 pacientes com a forma crônica da paracoccidioidomicose em cura aparente. Dados categóricos estão apresentados como porcentagem e as contínuas como mediana, 1º e 3º quartis.
Pacientes (n=16) Idade (anos) 50,0 [39,0 – 57,0] Gênero masculino (%) 87,5 Tabagismo 100,0 Forma crônica (%) Leve 6,2 Moderada 75,0 Grave 18,8 IDD inicial (1:) 32 [16 – 64]
Tempo de cura clínica (meses) 5,2 [4,2 – 11,8]
Tempo de cura sorológica (meses) 23,6 [17,2 – 42,1]
Tempo de tratamento (meses) 41,8 [31,9 – 58,6]
IDD – imunodifusão dupla em gel de agar.
A mediana da porcentagem de fibrose foi de 1,84% [1,08 – 2,39%] e a de enfisema foi 4,40% [1,04 – 15,28%]. Não se observou relação entre a gravidade dos pacientes e a intensidade de fibrose e enfisema, conforme revela a tabela 2.
Tabela 2. Avaliação de 16 pacientes com a forma crônica da paracoccidioidomicose em cura aparente. Níveis de fibrose e enfisema pulmonares, em porcentagem, determinados por algoritmo, segundo gravidade. Dados apresentados como média e desvio padrão.
Forma crônica moderada
(n=12) Forma crônica grave (n=4) Valor de p Fibrose 1,58 ± 0,63 2,30 ± 1,03 0,12
Enfisema 8,54 ± 8,21 11,62 ± 15,32 0,62
A espirometria foi realizada em 13 pacientes, dos quais apenas um apresentou exame normal. Os outros 12 pacientes revelaram distúrbio ventilatório obstrutivo, nove dos quais eram leves, dois graves e um era moderado. A porcentagem do valor predito de FEF25-75% (42%) foi inferior às
observadas para CVF (98%), VEF1 (79%) e VEF1/CVF (82%) [p<0,001]; e a de CVF (98%) foi maior que a observadas para VEF1 (79%; p=0.01), como revela a tabela 3.
Tabela 3. Parâmetros de função pulmonar de 13 pacientes com paracoccidioidomicose em cura aparente. Comparação pelo teste de Friedman.
Pacientes (n) Mediana, 1º e 3º quartis
CVF 13 3,96 [2,23 – 4,36] % do predito 98 [74 – 105]A VEF1 13 2,58 [1,51 – 3,08] % do predito 79 [62 – 87]B VEF1/CVF 13 0,66 [0,63 – 0,74] % do predito 82 [79 – 93]AB FEF25-75% 08 1,32 [0,88 – 2,00] % do predito 42 [31 – 68]C
CVF – capacidade vital froçada; VEF1 – volume expiratório forçado em 1 segundo; FEF25-75% – fluxo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da curva de CVF.
Comparação entre variáveis em função do valor predito:
CVF vs VEF1 vs VEF1/CVF: CVF>VEF1; VEF1/CVF intermediário (p=0,01)
CVF vs VEF1 vs VEF1/CVF vs FEF25-75%: FEF25-75%<(CVF=VEF1=VEF1/CVF) [p<0,001]
Medianas seguidas da mesma letra não diferem entre si; letras diferentes indicam medianas que diferem entre si (p<0,05)
Observou-se correlação direta entre o tempo de cura clínica e os tempos de cura sorológica (r=0,576; p=0,03) e tempo de tratamento (r=0,586; p=0,02), conforme revela o quadro 1.
Quadro 1. Estudo de 16 pacientes com a forma crônica da paracoccidioidomicose após tratamento, em cura aparente. Correlação entre fibrose e enfisema, determinados por algoritmo, e variáveis clínicas, avaliada pelo coeficiente de correlação de Pearson. Resultados apresentados como valor de r e, entre parênteses o nível de significância.
IDD inicial Tempo de cura clínica
Tempo de cura sorológica
Tempo de tratamento Tempo de cura clínica 0,210 (0,43) ... ... ...
Tempo de cura sorológica – 0,161 (0,58) 0,576 (0,03) ... ...
Tempo de tratamento – 0,305 (0,25) 0,586 (0,02) 0,912 (0,00) ...
Fibrose – 0,306 (0,25) 0,259 (0,33) 0,252 (0,38) 0,137 (0,61)
Houve correlação inversa entre o tempo de cura clínica e os valores obtidos de CVF (r=–0,580; p=0,04) e VEF1 (r=–0,571; p=0,04). Esta correlação não ocorreu com a relação VEF1/CVF e com FEF25-75%. A razão VEF1/CVF
revelou tendência à correlação inversa com o tempo de tratamento (p=0,09) e tendência à correlação direta com fibrose (p=0,09), como mostra o quadro 2.
Quadro 2. Estudo de 13 pacientes com a forma crônica da paracoccidioidomicose após tratamento, em cura aparente. Correlação entre fibrose e enfisema determinados por algoritmo, parâmetros clínicos e variáveis que medem a função pulmonar pelo coeficiente de correlação de Pearson. Resultados apresentados como valor de r e, entre parênteses, o nível de significância. IDD inicial Tempo de cura clínica Tempo de cura sorológica Tempo de
tratamento Fibrose Enfisema
CVF – 0,332 (0,27) – 0,580 (0,04) – 0,089 (0,79) – 0,220 (0,47) – 0,185 (0,54) – 0,212 (0,49) VEF1 – 0,311 (0,30) – 0,571 (0,04) – 0,143 (0,67) – 0,295 (0,32) – 0,107 (0,73) – 0,163 (0,59) VEF1/CVF 0,025 (0,93) 0,048 (0,87) – 0,352 (0,29) – 0,492 (0,09) 0,484 (0,09) – 0,072 (0,82) FEF25-75% – 0,389 (0,34) – 0,422 (0,29) – 0,041 (0,93) – 0,332 (0,42) 0,368 (0,36) – 0,229 (0,58)
IDD – imunodifusão dupla em gel de ágar; CVF – capacidade vital froçada; VEF1 – volume expiratório forçado em 1 segundo; FEF25-75% - fluxo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da curva de CVF.
As curvas de regressão dos níveis séricos de anticorpos em função do tempo de tratamento foram comparadas entre grupos de pacientes constituídos em relação à mediana dos valores de enfisema pulmonar (4,04%) [Figura 1] e à mediana das medidas de fibrose (1,84%) [Figura 2]. Observou-se diferença entre as retas de regressão dos grupos constituídos em função da intensidade de enfisema (p=0,04). No entanto, essas retas de regressão também revelam que esses dois grupos não diferiram em relação ao tempo de negativação sorológica. As retas de regressão não diferiram quando os pacientes foram divididos em grupos segundo a intensidade da fibrose (p=0,93).
Figura 2. Curva de regressão linear da reação de imunodifusão dupla em gel de ágar (IDD) em função do tempo de tratamento segundo intensidade de enfisema pulmonar em 16 pacientes
com a forma crônica da paracoccidioidomicose, em cura aparente. G1 – grupo com enfisema
inferior a 4,04%; G2 – grupo com enfisema maior ou igual a 4,04%.
Figura 3. Curva de regressão linear da reação de imunodifusão dupla em gel de ágar (IDD) em função do tempo de tratamento segundo intensidade de fibrose pulmonar, em 16 pacientes
com a forma crônica da paracoccidioidomicose, em cura aparente. G1 – grupo com fibrose
DISCUSSÃO
A forma crônica da PCM se deve à reativação de focos endógenos latentes e se instala de forma lenta e progressiva, propiciando contato do fungo e de seus antígenos com os tecidos pulmonares por tempo prolongado, mesmo quando o diagnóstico é precoce (14). Nos casos em que o tratamento é
instituído para outras doenças, infecciosas ou não, que constituíam diagnóstico diferencial, o tempo de sintomatologia e de agressão tecidual é ainda maior. A glicoproteína de 43kDa (gp43), antígeno dominante do P. brasiliensis, é sintetizada no ribossoma, transportada para a membrana citoplasmática e, a seguir, excretada por simples exocitose ou através de lomassomas (15, 16). A gp43 é uma protease (17, 18) e apresenta intensa atividade proteolítica sobre colágeno e elastina (19), levando à completa solubilização da elastina (19). Em pacientes com a forma crônica, a gp43 se encontra presente no soro e na urina antes do tratamento, mas ausente quando alcançam a cura aparente (20, 21). Estes achados, em seu conjunto, sugerem que P. brasiliensis e seus antígenos causam intensas lesões no parênquima pulmonar, com destruição da elastase e formação de enfisema. Além disso, demonstrou-se intensa e precoce atividade fibrogênica induzida por antígenos de P. brasiliensis, tanto em infecções experimentais (22) quanto em pacientes (7, 23). Assim, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) revelou que 33,8% dos pacientes com PCM, virgens de tratamento antifúngico, apresentavam enfisema pulmonar e que 29,9% revelavam fibrose à admissão (23). Utilizando-se radiografia
simples de tórax, observou-se que 31,8% de 47 pacientes apresentavam fibrose no momento do diagnóstico, que se elevou a 53,2% após tratamento com itraconazol (7), demonstrando também a grande incidência de seqüela na PCM. A produção das citocinas fibrogênicas, fator transformador do crescimento β (TGF-β) e o fator de crescimento de fibroblasto básico (FEF-b), se revela aumentada no momento do diagnóstico de pacientes com PCM, diminuindo com a instituição de tratamento específico (24, 25).
Apesar dos vários trabalhos publicados sobre PCM, poucos se dedicaram ao estudo de suas seqüelas e dos mecanismos imunopatogênicos que as induzem. A correlação entre achados tomográficos e histopatológicos foi realizada poucas vezes, mas trouxe grande contribuição ao conhecimento
das seqüelas pulmonares da PCM (26). No entanto, a correlação entre evolução clínica, sorológica, tomográfica com quantificação de fibrose e enfisema, e funcional não tem sido avaliada e constituiu o objetivo deste estudo.
A fortíssima correlação positiva entre tempo de cura sorológica e tempo de tratamento indica adesão dos pacientes ao esquema terapêutico proposto.
A correlação direta entre tempo de cura clínica e tempo de cura sorológica valida, uma vez mais, a utilização da evolução sorológica, determinada pela IDD, como critério de cura da PCM (27-29). Como os objetivos do tratamento são a cura clínica e a recuperação da imunidade específica mediada por células, capaz de evitar futuras recaídas, a correlação indireta observada entre níveis séricos determinados por contraimunoeletroforese e normalização da produção de inter-leucina 2 (IL-2) e de intérferon-ϒ (IFN-ϒ) (30)
permite se inferir que a cura sorológica se acompanha de recuperação da imunidade celular.
A correlação positiva observada entre tempo de cura clínica e tempo de tratamento valida a indicação de um critério biológico na definição da duração da terapêutica (29). Assim, pacientes com quadros mais leves deverão ser tratados por menor tempo que os mais graves.
Não se observou correlação entre intensidade de fibrose e de enfisema com gravidade do quadro clínico à admissão do paciente. No entanto, o valor de p se aproxima mais da significância para fibrose do que para enfisema. A ampliação da casuística poderá contribuir para a melhor avaliação desse aspecto.
As correlações indiretas observadas entre tempo de cura clínica e as variáveis funcionais capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) sugerem que seriam mais intensas as lesões
pulmonares dos pacientes que precisaram de maior tempo para desaparecimento da sintomatologia. Esses achados sugerem que a primeira fase do tratamento da PCM tem valor preditivo para as seqüelas que o paciente deverá apresentar, achado inédito no estudo do comprometimento pulmonar da PCM. Além disso, embora a razão VEF1/CVF não apresente correlação com o
tempo de cura clínica, revela uma tendência à correlação indireta com o tempo de tratamento, sugerindo que tratamentos mais prolongados, que em geral
disso, essa razão também revela uma tendência à correlação direta com a intensidade da fibrose, talvez pela redução da CVF determinada pela fibrose.
O fluxo expiratório forçado (FEF25-75%) não apresentou correlação com
variáveis imunológicas e terapêuticas, fibrose e enfisema. No entanto, foi a variável funcional que apresentou o menor valor relativo em função do valor preditivo. Como o FEF25–75% mede a permeabilidade das pequenas vias aéreas
e os estudos histopatológicos revelam a presença de granulomas peri- bronquiolares (26) e a TCAR demonstra a presença de lesões nessa localização
(26), este achado talvez possa ser valorizado e investigado em maior número de
pacientes.
Além das lesões induzidas pela PCM, deve-se levar em consideração o tabagismo, revelado por todos os pacientes, que também leva a alterações da função respiratória, com padrão obstrutivo.
A fibrose tem sido observada com grande precocidade, como foi demonstrado em modelos experimentais (22) e na avaliação de pacientes (7, 23). Além disso, citocinas fibrogênicas, tais como TGF-β e FGF-b se encontram elevadas já na admissão do paciente, antes mesmo de se instituir o tratamento antifúngico (24, 25). Assim, a retração causada pela fibrose levaria a alterações da árvore respiratória, como acotovelamentos, que resultariam em obstrução das vias aéreas.
A imunopatogenia das seqüelas pulmonares da PCM ainda não se encontra completamente esclarecida, assim como o papel da fibrose e do enfisema. No entanto, a utilização do algoritmo para quantificação de fibrose e enfisema, a correlação inversa entre tempo de cura clínica e as variáveis funcionais CVF e VEF1, atendência à correlação entre a razão VEF1/CVF e o
tempo de tratamento (correlação inversa) e entre essa razão e a intensidade da fibrose (correlação direta) e, por fim, a redução mais acentuada da FEF25-75%,
trouxeram inegável contribuição ao conhecimento das seqüelas pulmonares. Os achados do presente estudo também indicam a importância de se contar com um diagnóstico precoce, para a imediata introdução do tratamento antifúngico específico e eficaz, para reduzir os tempos de tratamento, de cura clínica e de cura sorológica, e a formação de fibrose e de enfisema para- cicatricial. As limitações apresentadas por pacientes com PCM, tratada e com cura aparente, no desempenho de suas atividades como trabalhador rural, que
em geral são bastante pesadas e, inclusive, na execução de atividades domiciliares de rotina devem constituir um estímulo para o estudo das lesões residuais desta micose endêmica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Teixeira MM, Theodoro RC, Carvalho MJ et al. Phylogenetic analysis reveals a high level of speciation in the Paracoccidioides genus. Mol Phylogenet Evol. 2009; 52(2):273-83.
2. Tani EM, Franco M: Pulmonary cytology in paracoccidioidomycosis. Acta Cytol 1984, 28:571-575.
3. Mendes RP. The gamut of clinical manifestations, In: Franco M, Lacaz CS, Restrepo-Moreno A, Del Negro G (eds.), Paracoccidioidomycosis. Boca Raton, FL: CRC Press, 1994: 233–258.
4. Lemle A, Wanke B, Mandel MB: Pulmonary localization of paracoccidioidomycosis: lung function studies before and after treatment. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1983, 25:73-78.
5. Afonso JE, Nery LE, Romaldini H, Bogossian M, Ribeiro-Ratto O. Função pulmonar na paracoccidioiomicose (Blastomicose Sul-Americana). Rev Inst Med Trop São Paulo. 1979; 21:269-280.
6. Cock AM, Cano LE, Velez D, Aristizabal BH, Trujillo J, Restrepo A: Fibrotic sequelae in pulmonary paracoccidioidomycosis: histopathological aspects in BALB/c mice infected with viable and non- viable paracoccidioides brasiliensis propagules. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000, 42:59-66.
7. Tobón AM, Agudelo CA, Osorio ML, Alvarez DL, Arango M et al. Residual Pulmonary Abnormalities in Adult Patients with Chronic Paracoccidioidomycosis: Prolonged Follow-Up after Itraconazole Therapy. Clin Infect Dis 2003; 37:898-904.
8. Oliveira M, Pina DR, Alvarez M, Velo AF, Cavalcante RS, Yamashita S, Mendes RP, Miranda JRA. Use of algorithms for semi-automatic quantification of pulmonary fibrosis and emphysema. IFMBE Proceedings 2012; 39: 819 – 22.
9. Costa AN, Benard G, Albuquerque ALP, Fujita CL, Magri ASK et al. The lung in paracoccidioidomycosis: new insights into old problems. Clinics 2013; 68:441-448.
10. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML. Consenso em paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop 2006; 39(3):297-310.
11. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38.
12. Pereira CA, Sato T, Rodrigues SC. New reference values for forced spirometry in white adults in Brazil. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-406. 13. Zar JH. Biostatistical analysis. New Jersey, Prentice Hall, 5 ed., 2010. 14. Franco M, Peracoli MT, Soares A, Montenegro R, Mendes RP, Meira DA:
Host-parasite relationship in paracoccidioidomycosis. Curr Top Med Mycol 1993, 5:115-149.
15. Campo-Aasen I, Cabral NA, Yarzabal L. Subcellular localization of antigen E2 of Paracoccidioides brasiliensis. Na immunoenzymatic election microscopy study. Sabouraudia 1980; 18: 167–171.
16. Sandoval MP, Del Negro GMB, Mendes-Giannini MJS, Brito T. Distribution of exoantigens and a 43-kDA glycoprotein in the yeast and mycelia forms of Paracoccidioides brasiliensis. J Mycol Med 1996; 6: 1 – 6.
17. Puccia R. Estudos bioquímicos e imunoquímicos sobre a gp43 de Paracoccidioides brasiliensis. Tese de doutoramento, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil, 1990.
18. Travassos LR. Immunochemistry of Paracoccidioides brasiliensis antigens. In: Franco M, Lacaz CS, Restrepo-Moreno A, Del Negro G. Paracoccidioidomycosis. CRC, Boca Raton (Florida, USA), 1ed., 1994: 67 – 86.
19. Mendes-Giannini MJS, Moraes RA, Ricci TA. Proteolytic activity of the 43,000 molecular weight antigen secreted by Paracoccidioides brasiliensis. Rev Inst Med Trop São Paulo 1990; 32: 384 – 5.
20. Mendes-Giannini MJS, Bueno JP, Shikanai-Yasuda MA, Ferreira AW,