Os métodos extracorporais cursam invariavelmente com alterações abruptas e agressivas do volume corporal e com stress circulatório substancial. Hospitalizações repetidas por descompensações recorrentes de SCR crónico com recurso a terapêutica endovenosa ou UF têm implicações importantes na deterioração da qualidade de vida e na utilização dos recursos hospitalares. A DP pode ser uma boa estratégia terapêutica para utilizar em ambulatório, evitando todos esses riscos. [70]
A eficácia e segurança da DP foi avaliada em alguns estudos. Num destes estudos avaliaram-se 118 doentes com IC crónica e DRC refratárias a terapêutica médica. Todos os doentes foram submetidos a DP, inicialmente num esquema noturno intermitente num centro especializado (três vezes por semana, sessões de 12h) e depois, nos que apresentavam condições, num esquema no domicílio. As principais observações deste estudo foram: alívio sintomático, boa tolerância ao tratamento, inexistência de complicações severas e de mortes relacionadas com a DP. A mortalidade destes doentes ao fim de um ano de seguimento permaneceu elevada, o que também pode ser atribuído à gravidade da doença subjacente. [71] Um outro estudo avaliou o papel da diálise peritoneal contínua ambulatória em 25 doentes com características semelhantes ao estudo anteriormente descrito. Os resultados obtidos foram positivos com melhoria funcional
35 significativa e benefícios a nível da qualidade de vida, sendo o perfil de segurança aceitável. [72] Num terceiro estudo de 126 doentes com as mesmas condições, a DP foi associada a menor número e duração de hospitalizações. [73]
As evidências crescentes apontam para que a DP seja uma opção promissora para a abordagem da SCR crónica. Isto porque esta técnica tem sido associada a alívio sintomático, melhoria dos parâmetros circulatórios e controlo efetivo da sobrecarga de volume, menos hospitalizações e, sendo uma terapêutica que pode ser realizada no domicílio, melhor qualidade de vida. Ensaios clínicos randomizados e controlados de maior amplitude são necessários para avaliar a custo-efetividade deste método. [74]
36 7 – MONITORIZAÇÃO E AJUSTE TERAPÊUTICO
Os doentes com IC e, principalmente, com SCR têm uma janela de tolerância estreita, apresentando complicações significativas mesmo na presença de pequenas variações do balanço hídrico ótimo. Por esta razão, é fundamental uma monitorização rigorosa com recurso a métodos precisos. [70]
C. Ronco et al sugeriu que a avaliação do estado de hidratação pode ser baseada em cinco parâmetros. A abordagem proposta foi designada como “abordagem dos 5Bs”: balance of fluids (balanço hídrico), blood pressure (pressão arterial), biomarkers (biomarcadores), bioimpedance (bioimpedância) e blood volume (volume sanguíneo).
O balanço hídrico é geralmente definido como a diferença diária entre a entrada e saída de fluídos. A utilização deste parâmetro é sobretudo aplicável à SCR aguda e é essencial para o sucesso terapêutico. Inicialmente, é importante conhecer o peso corporal. O ambiente da UCI fornece estimativas razoavelmente apuradas da medição do balanço hídrico.
A pressão arterial, enquanto medida do estado de volume, é um indicador pouco preciso e tardio. Isto porque, este parâmetro é afetado por respostas compensatórias que mantêm a pressão arterial constante, apesar de flutuações volumétricas. Fármacos administrados ou patologias subjacentes também podem afetar o seu valor. Assim, uma medição normal da pressão arterial não exclui a possibilidade de perturbação de volume mas, uma medição anormal indica que o distúrbio é significativo.
Os biomarcadores já foram anteriormente discutidos (ver “3-Diagnóstico e Biomarcadores”). A nível cardíaco, o BNP tem utilidade diagnóstica prognóstica e de estratificação de risco. A nível renal, a elevação da sCr ocorre tardiamente e têm sido sugeridas várias moléculas mais precoces e precisas. O cenário mais provável é a utilização de um painel de múltiplos biomarcadores.
A bioimpedância corresponde à resposta dos organismos vivos à aplicação de uma corrente elétrica. Esta técnica mede a oposição ao fluxo da corrente elétrica através dos tecidos. A análise vetorial de bioimpedância é uma técnica rápida e não invasiva. Com este método a quantidade total de fluido corporal pode ser medida através da colocação de um elétrodo no punho e outro no tornozelo e com a aplicação de uma corrente de 50 kHz. O comprimento dos vetores gera informação sobre a hidratação. A bioimpedância é superior aos parâmetros antropométricos no diagnóstico da sobrecarga de volume,
37 apresentando uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 87%. Clinicamente, tanto pode ser aplicada no contexto agudo como na SCR crónica, em que o uso regular pode orientar o tratamento. Os dados fornecidos pela bioimpedância sugerem a quantidade de fluido a remover pelas técnicas mecânicas, de maneira a evitar consequências adversas. Apesar de não fornecer todas as respostas relativas ao estado de hidratação, a bioimpedância parece ser útil e promissora para uso rotineiro, especialmente se conjugada com biomarcadores.
Medições de alterações relativas no volume sanguíneo durante o tratamento utilizando métodos óticos ou ultrassónicos podem completar a avaliação do estado de hidratação e do processo dinâmico de remoção de fluido.
A “abordagem dos 5Bs” fornece uma monitorização completa do estado de hidratação e representa uma importante ferramenta para orientar os ajustes de terapêutica de maneira a que a remoção de fluido corporal seja mais segura e eficaz. [9, 75]
38 CONCLUSÃO
A interdependência entre o coração e o rim leva a que, a disfunção de um cause a disfunção de outro. Assim, estabelece-se um ciclo vicioso que amplifica progressivamente o dano sobre ambos. Portanto, a existência de lesão renal no contexto de insuficiência cardíaca ou vice-versa é um fator de mau prognóstico.
O diagnóstico e intervenção terapêutica precoces são fundamentais para quebrar o ciclo e melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos doentes com SCR. Estão em estudo novos biomarcadores e, um painel que conjugue um conjunto destas moléculas será a melhor opção para um diagnóstico mais sensível e atempado. A IC tem biomarcadores validados – os péptidos natriuréticos, nomeadamente o BNP – mas, os valores de referência ideais para cada estadio de DRC permanecem por apurar.
Os alvos terapêuticos da SCR são a hipoperfusão renal e a congestão venosa, cuja relevância tem sido consistentemente realçada em múltiplos estudos. A abordagem ao doente com SCR envolve então a utilização de terapêuticas contraditórias mas, que se podem complementar. É necessário individualizar o tratamento de acordo com o estado de hidratação do doente. Uma avaliação precisa e sistemática do estado de hidratação pode ser realizada com recurso à “abordagem dos 5Bs” proposta por C. Ronco et al. Os parâmetros contemplados são: balance of fluids (balanço hídrico), blood pressure (pressão arterial), biomarkers (biomarcadores), bioimpedance (bioimpedância) e blood volume (volume sanguíneo).
A manutenção do fluxo sanguíneo renal pode ser conseguida à custa de IECAs ou ARAs, que têm demonstrado ser benéficos. Estes fármacos são nefroprotetores mesmo na presença de um declínio inicial na TFG e, só devem ser descontinuados se a elevação da sCr exceder os 30% nos primeiros 2 meses de terapêutica ou se se desenvolver hipercaliémia. Os β-bloqueadores devem ser utilizados quando o doente estiver hemodinamicamente estabilizado, com bons resultados nesta fase. Devem ser preferidos os β-bloqueadores não seletivos, mais precisamente os bloqueadores α1, e os que têm metabolismo predominantemente hepático. O Carvedilol respeita estas duas condições. Os inotrópicos poderão estar indicados nos doentes com SCR com evidência de baixo débito cardíaco e hipotensão mas, a sua utilização é controversa.
O alívio da congestão é atingido através da remoção de volume. Os diuréticos, mais precisamente os diuréticos da ansa têm constituído a terapêutica de primeira linha para este efeito. Apesar da experiência clínica acumulada com o uso de diuréticos, a SCR é uma situação particular em que a eficácia e o esquema terapêutico ideal não se encontram
39 definidos. A probabilidade de resistência aos diuréticos está aumentada na SCR e o reconhecimento e tratamento desta situação é, atualmente, um enorme desafio.
Existem novos fármacos direcionados à congestão em investigação. Os antagonistas da vasopressina poderão estar indicados para doentes com híper- ou euvolémia com hiponatrémia. O papel dos antagonistas da adenosina ainda não se encontra definido. Os péptidos natriuréticos, como o nesiritide, não estão recomendados rotineiramente, podendo ser usados por períodos curtos quando os doentes não respondem aos fármacos mais comuns.
A remoção de fluído por métodos mecânicos tem sido sugerida como uma opção mais rápida e eficaz, proporcionando uma taxa de remoção mais controlada e menor risco de desequilíbrios hidroeletrolíticos. No contexto agudo, a ultrafiltração tem sido recomendada como terapêutica de resgate nas situações avançadas e de resistência aos diuréticos. Os ensaios clínicos não suportam esta recomendação e apontam para uma maior eficácia nos estadios iniciais da SCR. No entanto, a comparação da ultrafiltração com os diuréticos como terapêutica inicial tem questionado a superioridade do método mecânico. O protocolo de ultrafiltração ótimo para a abordagem da SCR aguda também não se encontra definido. No contexto crónico, a diálise peritoneal parece ser uma opção promissora. Ensaios clínicos de maior amplitude são necessários para avaliar a custo- efetividade deste método.
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