Imagem de fase com
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A função quantificação por RM (qRM) esboça um elo entre a imagem estrutural e as interrogações da neurobiologia pois permite estudar o cérebro vivo e contido no crânio. Assim sendo, vai para além da interpretação da morfologia conformando uma sonda in vivo para a função. (220)
Os estudos de quantificação começaram a ser difundidos nos anos 70 depois da ampla aplicação da TC ao estudo cerebral numa tentativa de relacionar a atrofia, a idade e a demência. (115), (221) Antes da implementação da TC o diagnóstico da atrofia cerebral era feito com base na demonstração do aspeto em forma de noz, mais ou menos moldada, na penumoencefalografia. (222) Os primeiros estudos empregavam metodologias observacionais de classificação por grupos e estudos de caso-controlo com ou sem diagnóstico clínico de demência. Usavam medidas lineares, classificação por observação direta, decalque das formas ou empregavam a planimetria de área por contagem de pixel. Posteriormente estes estudos foram contestados devido à pouca fiabilidade dos métodos, erros de medida e efeito do artefacto de volume parcial. Assim, as medidas lineares foram dando origem a avaliações volumétricas sendo que as áreas anatómicas avaliadas eram preferencialmente os ventrículos e o espaço subaracnóideu - sulcos e fissuras. (115), (223)
Para a determinação do volume cerebral eram utilizadas técnicas obtidas com base na soma da área total do parênquima cerebral, determinada pela contagem de pixels dentro duma região de interesse, multiplicado pela espessura de corte e espaço entre cortes. Porém, eram necessárias correções do procedimento e ficava-se na dúvida se o desempenho cognitivo do indivíduo estava na verdade, relacionado com o volume do cérebro ou se esse resultado dependia de erros associados com o método de avaliação. (166)
A expansão do sistema ventricular está relacionada com o grau de atrofia. Um dos métodos descritos para avaliação da relação entre o volume cerebral e as dimensões do sistema ventricular é o índice de Evan. Este índice obtém-se em planos axiais nos quais exista boa discriminação entre os limites dos ventrículos e o tecido cerebral adjacente. A razão entre a largura máxima ventricular frontal e o diâmetro transversal do crânio é o valor do índice de Evan. Um valor de 0,3u.a. ou superior é considerado
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como indicativo de ventriculomegália. (109) Existem outras medidas possíveis de determinar tais como as apresentadas nas figuras 35 e 36. (114), (115)
Mesmo que não se verifique evidência macroscópica de estenose do aqueduto de Sylvius ou outra alteração no circuito do LCR, as imagens de RM obtidas nas ponderações em que o LCR aparece com um contraste oposto ao do parênquima cerebral e orientadas espacialmente segundo os planos sagital, coronal e axial, poderão constituir um elemento de avaliação credível da expansão ventricular em relação com a idade, através de um conjunto adicional de indicadores de medida, nomeadamente:(113), (224), (225)
i) Índice de Evan ≥0,3 u.a.;
ii) Dimensões alargadas dos cornos temporais dos ventrículos laterais não totalmente atribuíveis a atrofia do hipocampo;
iii) Um ângulo caloso ≥ a 900
Figura 35- Índices ventriculares. Bi-frontal e bi-occipital (C), distância entre o terceiro ventrículo e as
valas sílvicas (A); índice bi-caudado (B) e índice dos sulcos corticais (D) segundo Chatzidakis (2008). (114)
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Figura 36 - Avaliação linear do sistema ventricular proposto por Gado (1983). Largura do 3º.
Ventriculo (1); Largura bi-frontal (2); Largura do caudado (3); Largura combinada de ambos os ventrículos (4). (Fonte: Gado, M.,1983). (115)
Para avaliação da morfometria ventricular, existem descritos outros índices tais como o índice bi-frontal e bi-occipital (C), a distância entre o terceiro ventrículo e as valas sílvicas (A); o índice bi-caudado (B) e o índice dos sulcos corticais (D) tal como descrito por Chatzidakis et al. em 2008. (114) (Figura 35)
Alguns autores defendem que a análise morfométrica quer seja linear bidimensional ou por estereologia (3D), quando isolada sem uma classificação visual, não confere precisão ao método de avaliação enquanto que ambos os métodos combinados aumentam a sensibilidade e especificidade da classificação.
As medidas morfométricas por volumetria manual são obtidas através da delineação de regiões de interesse (ROI - Regions of Interest) enquanto os métodos de processamento automático voxel-a-voxel operam transformações nas imagens para que as mesmas sejam analisadas estatisticamente. Os métodos de delineamento manual são mais dirigidos a uma estrutura específica de tamanho reduzido e estão frequentemente envolvidos em estudos fisiopatológicos. (107)
Muitos dos estudos adotam avaliações regionais do cérebro para predição, correlação e distinção da Doença de Alzheimer de outros tipos de demência.
Especificamente para a avaliação da atrofia cerebral global do idoso normal podem ser aplicadas as escalas visuais convencionais, tal como a escala de quatro pontos
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proposta por Pasquier, [0-4], que classifica desde 0 - sem atrofia, 1 - abertura moderada dos sulcos, 2 - atrofia dos giros e o grau 3 - com atrofia em “lâmina de navalha”. Esta classificação deve ser feita em planos axiais, acima dos corpos dos ventrículos laterais em ponderação T1 ou em FLAIR T2. (70), (168)
São relatadas alterações ligeiras do volume cerebral quando há abertura periférica dos sulcos. As alterações moderadas são observadas quando existe aumento do comprimento da trajetória do sulco até uma posição mais profunda e a atrofia grave revela-se quando é presente um estreitamento giral. (Figura 37) (115), (168), (221) Para a atrofia focal, como por exemplo do lobo temporal medial, (70) as escalas mais utilizadas são a avaliação visual qualitativa traduzida numa escala de 5 pontos obtida a partir dos planos coronais em T1, onde são avaliados a largura da fissura coroideia, a largura do corno temporal e altura do hipocampo. Pode também ser avaliado quantitativamente o hipocampo através das medidas lineares do seu diâmetro e segundo a proposta de Scheltens et al. e Galton et al. poderá ser ainda estimado o córtex enthorinal e o giro temporal inferior. (70), (99)
Figura 37 - Em imagem de TC, ilustração dos graus 0-3 (da esquerda para a direita) de atrofia cortical
segundo a escala de 4 pontos de Pasquier para avaliação da atrofia global no idoso normal segundo Mortimer et al, 2013. (168)
Para avaliação da atrofia parietal posterior, a escala de 4 pontos proposta por Koedam é a mais difundida. (70), (95), (105), (168), (112)
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A escala visual desenvolvida e testada por Koedam et al. em 2011 é apresentada como uma ferramenta robusta na avaliação da atrofia posterior. A escala avalia as seguintes estruturas anatómicas por orientações espaciais:
Orientação sagital: Existência de alargamento do sulco cíngulado posterior e
sulco parieto-occipital, e atrofia do precúneos, considerando as imagens sagitais paramedianas.
Orientação axial: Existência de alargamento do sulco cíngulado posterior e
dilatação sulcal nos lobos parietais observados nas imagens axiais.
Orientação coronal: ampliação do sulco do cíngulo posterior e dilatação dos
sulcos dos lobos parietais em imagens coronais. (70), (226)
Esta escala nos seus scores mais elevados também pode representar um valor preditivo positivo para as demências. Particularmente a atrofia do giro precúneos é característica da doença de Alzheimer. Esta escala avalia a atrofia parietal em planos sagitais, axiais e coronais nomeadamente o alargamento dos sulcos cíngulado posterior e parieto-occipital em relação à atrofia do precúneos entre os graus 0 e 3. (168), (226)
Quando são obtidas diferentes pontuações em diferentes orientações espaciais, o resultado final da classificação desta escala deve considerar a pontuação mais elevada. A escala foi recentemente quantitativamente validada por métodos ortogonais semi- automatizados de normalização e segmentação Voxel Baesd Morphometry (VBM) e os resultados apontaram para que a escala visual de atrofia posterior é válida, precisa e reflete com fiabilidade a atrofia da substância cinzenta nas regiões parietais tornando- a uma ferramenta útil no diagnóstico radiológico da demência. (227)
O método da variante fronto-temporal é caracterizado por atrofia dos lobos frontais e temporais com um gradiente de assimetria antero-posterior, apresentando-se muitas vezes com um dos lados em que o fenómeno é mais acentuado. (103), (226)
Grossman et al. (2007) utilizaram a escala de classificação visual em RM para avaliação da atrofia frontal. Esta avaliação produziu resultados concordantes entre a progressão do declínio cognitivo e o grau de atrofia frontal ventro-medial apresentado
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uma forte correlação entre o deficit de função e o deficit cognitivo permitindo assim distinguir os indivíduos com atrofia frontal dos casos com atrofia temporal. A avaliação correta da atrofia fronto-temporal permite distinguir estes indivíduos dos que sofrem de condições progressivas degenerativas, nomeadamente doença Alzheimer, devido à eminente necessidade de aplicação de condições de tratamento específicas dirigidas. (169) Nos doentes com DFT (Demência Fronto-Temporal) na forma variante devem ser convenientemente escrutinados nas áreas orbito frontal e fronto-medial. (70), (169), (228), (229)
Coexistem outras formas de avaliação indireta da atrofia através das dimensões do sistema ventricular vs dimensões do parênquima cerebral por estereologia. Estes métodos analisam volumes e operam através da aplicação de algoritmos de segmentação e normalização espacial dos dados. Um dos métodos mais referidos na literatura é através da aplicação Voxel Based Morphometry (VBM), desenvolvida por Ashburner and Karl Friston em 2000. Na sua proposta a aplicação VBM é operada através do programa Statistical Parametric Mapping (SPM) que funciona sobre a plataforma do programa MatLab. (107), (230), (231)
Um outro método muito divulgado é o FreeSurfer que opera através da FSL.
A escolha destes índices deveu-se à sua prática aplicabilidade na rotina clínico- imagiológica e a sua fiabilidade para com o objetivo da quantificação do sistema ventricular.
200 4.6 PROCEDIMENTO EMPÍRICO
Nesta secção foram determinados os parâmetros de imagem associados ao envelhecimento cerebral e aos fatores de risco vascular, nomeadamente valores de ADC, Iso e Anisotropia e a sua relação com a faixa etária, género e presença de fatores de risco vascular. Caracterizou-se a condição de existência, na imagem, de status lacunar numa amostra de 134 utentes.
Através da aplicação SPIN™ determinou-se o valor da concentração de ferro na substância cinzenta dos núcleos da base em 30 sujeitos procurando acrescer melhores conhecimentos neste âmbito e perceber a funcionalidade da aplicação informática para esta avaliação.
Previamente investigou-se o valor-b mais adequado, de entre os valores de b=500, 1000, 2000 e 3000 s/mm2, em imagens sem e com patologia, analisadas quantitativamente (IS, RSN, CNR e CR) e qualitativamente por observação visual em relação à definição, evidência e contornos das lesões.
Descrevem-se os métodos e recursos desenvolvidos em resposta aos objetivos e que permitiram desenvolver o trabalho de campo aplicado nesta vertente, dirigido a cada um dos parâmetros, referidos na secção 3.4 característicos do envelhecimento cerebral e determinados pelo estudo de Roterdão, que aqui relembramos: perda de volume cerebral; aumento dos espaços peri-vasculares de Virchow-Robin; atrofia do hipocampo; ectasia do sistema ventricular e dos sulcos corticais; diminuição da espessura do corpo caloso; presença de lesões na SB; presença de enfartes lacunares e um aumento da concentração de ferro na substância cinzenta basal. (70)
4.6.1 Métodos e Recursos
A análise seguiu uma metodologia prévia de avaliação clínico-imagiológica dirigida aos casos referenciados para estudo por RM crânio-encefálica ao Centro de Radiologia de Tomar. Os casos responderam aos critérios de inclusão no estudo, ou seja, previsíveis de esteios clínicos vásculo-oclusivos ou vásculo-restritivos com evidência