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(1)Teste de qui-quadrado
6 DISCUSSÃO
Neste tópico, discute-se sobre os resultados correspondentes à acessibilidade de pessoas com deficiência física e sensorial nas Unidades de Saúde da Família.
6.1 Acessibilidade física no percurso casa/instituição de saúde para as pessoas com deficiência
A atenção básica é desenvolvida com alto grau de descentralização, capilaridade e perto da vida das pessoas. O contato preferencial dos usuários é a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a rede de atenção à saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (33).
A acessibilidade é definida pela NBR 9050(7) como a possibilidade e a condição de se alcançar, perceber e entender como utilizar com segurança e autonomia as edificações, o espaço, o mobiliário, o equipamento urbano e os elementos. No que diz respeito à acessibilidade física no percurso casa/instituição de saúde para as pessoas com deficiência, no presente estudo, pode-se evidenciar a ausência de faixa de pedestre em 85,6%. Esse achado corrobora outras pesquisas (34,35).
As faixas de pedestres devem ser aplicadas nas seções de via onde houver demanda de travessia nos semáforos, nos focos de pedestres e no prolongamento das calçadas e dos passeios (7). A existência dessas faixas funciona como alerta para motoristas, motociclistas, ciclistas e pedestres e é um instrumento educativo no trânsito, visto que, em sua ausência, as pessoas precisam estar mais atentas ao atravessar uma avenida. Portanto, a melhoria nas faixas de pedestres, nos sinais de parada e no mobiliário urbano beneficiará todas as pessoas, com e sem alguma deficiência. Concomitante a isso, em virtude do crescimento e do desenvolvimento das cidades, exigem-se novas decisões político-administrativas (35,36).
Em relação ao rebaixamento nas calçadas, a norma recomenda que se localize nas esquinas, nos meios de quadra e nos canteiros divisores de pistas, independentemente de esses locais terem ou não faixas ou semáforo (7). Não pode haver desnível entre o término do rebaixamento da calçada e o leito carroçável. Nesta pesquisa, 65,6% das USF não apresentaram esse item, o que caracteriza a falta de recursos para o acesso das PcD a esses serviços. Portanto,
a acessibilidade é uma característica importante do processo de busca e obtenção dos serviços de saúde. Sua ausência resultará em pouca utilização (37).
No tocante às obras públicas encontradas perto das USF, 7,8% não estavam protegidas por tapumes. Em relação às calçadas, 30,0% não são livres de cadeiras ou outro tipo de mobiliário, e 23,3% não têm a largura mínima permitida de 1,50 metro. As faixas livres devem ser completamente desobstruídas e isentas de interferências, tais como vegetação, mobiliário urbano, equipamentos de infraestrutura urbana, orlas de árvores, jardineiras, rebaixamentos para acesso de veículos, bem como qualquer outro tipo de interferência ou obstáculo que reduza a largura da faixa livre (7).
Diferente dos resultados ora encontrados, a maioria de outros estudos apontou calçadas ocupadas por entulhos e mobiliários (cadeiras, cercas, árvores, lixeiras, bancos, iluminação pública, entre outros) (34,38). Com resultados também distintos, uma pesquisa realizada em Nova York identificou problemas com pavimentação nas calçadas (90,0%), barreiras ambientais (80,0%), e cerca de 50,0% apresentou calçadas estreitas. Além disso, os participantes do estudo foram questionados sobre o uso de estratégias para superar as barreiras e relataram que isso depende de planejamento de passeios, pois, muitas vezes, é preciso alterar rotas ou ir mais devagar do que o planejado (36).
Barreiras de acessibilidade física reduzem a autonomia na mobilidade de pessoas com deficiência, uma vez que elas necessitam da cooperação de outros indivíduos. Na Colômbia, um estudo destacou que, em média, 82,0% das PcD gostariam que se aprimorassem as ruas, os parques, as avenidas, as rodovias e os ambientes públicos e os privados, pois isso melhoraria a mobilidade para participarem de atividades que devem ser realizadas diariamente e as de lazer(39).
A inadequação das calçadas e das áreas próximas às USF, o que é considerado como um importante serviço de saúde, resulta da precariedade da infraestrutura e interfere no acesso aos espaços destinados à prestação de serviços(40). Nesse sentindo, garantir que calçadas sejam adequadas para usuários de cadeiras de rodas, muletas e bengalas é um dos principais alvos para a implementação de políticas que, provavelmente, beneficiarão sua locomoção e, até, a população sem deficiência (36).
No que concerne às placas de sinalização de trânsito, 31,1% não são visíveis, e a sinalização indicativa do percurso para a instituição está ausente em 98,9%. A sinalização nas
ruas que dão acesso às USF deve ser feita com placas e outros instrumentos que tenham projeção sobre a faixa de circulação, colocados a uma altura de dois metros do piso, e as informações visuais contidas nas placas devem ter textura, dimensionamento e contraste de cor dos textos e das figuras para que sejam perceptíveis por pessoas com baixa visão (7).
As pessoas com deficiência visual podem apresentar ausência total da visão ou simples percepção de luz e baixa visão. Essa é a diminuição da capacidade visual, caracterizada pela percepção de massas, cores e formas, limitação da visão a distância com possibilidade de identificar objetos próximos e pela dificuldade de perceber representações tridimensionais, profundidade, movimento, objetos ou materiais com fundos similares e pouca luminosidade (41). A sinalização visual é recomendada para indicar o percurso em edifício ou distribuir seus ambientes por meio de setas associadas a textos, figuras ou símbolos. Para indicar a forma tátil, deve-se utilizar recurso do tipo linha-guia ou piso tátil (34).
Comparando-se o desempenho funcional, principalmente em atividades de autocuidado e mobilidade, entre pessoas com e sem deficiência visual, observa-se que, nas primeiras, há mais comprometimentos. Essa deficiência impõe restrições ao desenvolvimento, interfere no conhecimento do próprio corpo e na inter-relação entre as coisas e as pessoas no ambiente. Trata-se, portanto, de um processo que envolve não apenas a pessoa não vidente, mas também sua família e a comunidade, e exige o desenvolvimento de intervenções cujo ponto de partida seja a promoção das capacidades individuais (42).
Em 96,7% das USF, não há semáforos munidos de botoeiras, em que o dispositivo de acionamento deve situar-se à altura entre 0,80 m e 1,20 m do piso, nem semáforos munidos de dispositivo sonoro que emitam sons entre 50 e 60 decibels (dBA), intermitente e não estridente, ou outro mecanismo alternativo que sirva de auxílio às pessoas com deficiência visual quando o semáforo estiver aberto para os pedestres. Esse mesmo resultado foi encontrado em outro estudo que caracterizou as condições arquitetônicas de acesso das PcD física e/ou visual às USF(34).
As limitações causadas pela cegueira interferem na atuação dessas pessoas na sociedade, e parte dessas limitações pode ser atribuída a barreiras arquitetônicas e humanas, que levam essa população a passar de uma situação de independência para uma condição de dependência. Isso justifica a necessidade de se desenvolverem tecnologias que auxiliem esse indivíduo a ampliar suas capacidades. Embora o ser humano apresente certo grau de subordinação em determinados momentos do ciclo vital, no contexto da perda de visão, ela torna-se mais
complexa e envolve a reestruturação de comportamentos, atitudes e práticas solidificadas. Em um estudo realizado com pessoas com deficiência visual para identificar diagnósticos de enfermagem, um dos encontrados foi mobilidade física prejudicada, pois a maioria dos participantes, mesmo utilizando a bengala, ainda necessitava da ajuda de outros indivíduos para adquirir informações, usar o transporte coletivo e atravessar uma rua, devido à falta de sinais sonoros (42).
É importante ter em vista que o prejuízo na mobilidade está relacionado tanto a fatores individuais quanto a problemas de infraestrutura dos ambientes em que a sociedade vive, pois se mover e andar livremente pelas ruas de forma segura é um dos desafios do cotidiano dessas pessoas, que exige delas suporte físico e um senso de direção e de equilíbrio aguçados.
Em relação às condições arquitetônicas nas áreas contíguas aos prédios das USF, o estudo mostrou que 97,8% não têm estacionamento privativo para PcD; 81,1% não apresentam percurso livre de obstáculos da vaga de estacionamento até a entrada da instituição e não existe o SIA em entradas e saídas das USF. Isso corrobora os achados de outras pesquisas (34,35,43).
Concernente à reserva de vagas preferenciais em estacionamentos para as pessoas com alguma limitação de locomoção, é necessário que, nesses locais, também sejam disponibilizadas rampas e que o percurso até os espaços de lazer seja livre de barreiras arquitetônicas. Isso se justifica porque, embora estacionamentos que atendam às normas de acessibilidade se configurem como uma necessidade inicial, considera-se que existem rotas acessíveis que ligam o estacionamento à entrada do estabelecimento (43).
Algumas pessoas com deficiência experimentam desvantagem socioeconômica e, muitas vezes, condições de saúde inferior àqueles sem qualquer deficiência. Portanto, não é surpreendente que essa população tenha mais acesso aos cuidados de saúde, mas comumente enfrentam barreiras ambientais, estruturais e culturais. Na perspectiva ora referida, pesquisa nos EUA constata que 40,0% das PcD têm dificuldades com relação ao acesso com transporte para os locais de saúde(44).
A respeito desse aspecto, o difícil acesso das PcD às áreas circunvizinhas às USF também corrobora o enunciado de outros autores segundo os quais a acessibilidade urbana é permeada por relações entre objetos que, quase sempre, têm grande carga simbólico-afetiva com os usuários desse espaço e que podem incentivar, deprimir, cuidar ou, até, pôr em risco o bem-estar das pessoas que utilizam esse espaço(34).
Quanto às sinalizações com informações sonoras nas saídas de emergência ou rotas de fugas, não existem nas USF pesquisadas. Os alarmes sonoros devem atender às seguintes condições: ter intensidade e frequência entre 500 Hz e 3 000 Hz; frequência variável alternadamente entre som grave e agudo, se o ambiente tiver muitos obstáculos sonoros (colunas); intermitência de uma a três vezes por segundo; intensidade de, no mínimo, 15 dBA superior ao ruído médio do local ou 5 dBA acima do ruído máximo do local. Recomenda-se adotar em ambientes internos valores entre 35 dBA e 40 dBA, e em ambientes externos, valores entre 60 dBa a 80 dBA. Deve-se utilizar o valor de 60 dBA(7).
A deficiência auditiva pode ser considerada como a mais difícil de conviver na sociedade, pois a audição é o sentido essencial para a aquisição e o uso da linguagem, e sua ausência pode levar à exclusão. Em um estudo realizado com pessoas com deficiência auditiva, a maioria dos entrevistados manifestou que, quando recorrem ao serviço de saúde, sempre o fazem acompanhados por familiares ou amigos (45). Outra pesquisa semelhante realizada na Turquia mostrou que 39,1% das pessoas com deficiência precisavam de alguma ajuda para se deslocar de um local para outro (38).
Considerando o exposto em relação à presença da família ou do cuidador, é importante ressaltar que desempenham um importante papel na saúde da PcD, no que diz respeito ao contato direto com os profissionais da área de saúde, razão por que devem receber instruções que complementem o tratamento dessas pessoas. De acordo com os discursos analisados em um estudo realizado no município de São Paulo, aproximadamente metade das pessoas com deficiência relatou ter necessidade de acompanhantes. Elas ressaltaram a ligação entre a dependência e a fragilidade, mostrando uma estreita relação entre o suporte oferecido a PcD e a execução de tarefas diárias (46).
Na perspectiva ora referida, destaque-se que, muitas vezes, essas pessoas ficam dependentes da família, contudo nem sempre os membros podem acompanhá-las quando precisam utilizar o serviço de saúde, e isso dificulta o acesso ao atendimento oportuno. A maioria essas pessoas fica privada do seu direito à saúde por não ter acessibilidade para se deslocar livremente.
Como qualquer outro grupo populacional, as pessoas com deficiência auditiva precisam de acesso à saúde. De acordo com a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, tanto a atenção básica quanto os serviços de média e alta complexidade devem promover uma ampla cobertura no atendimento a esses indivíduos no Brasil, com aprimoramento da gestão, da
disseminação de informações e uma visão dinâmica do seu estado de saúde. Além disso, a capacitação e a educação continuada das equipes de saúde, em todos os âmbitos de atenção que envolvem profissionais de diferentes níveis, devem estar alicerçadas nas diretrizes do SUS e nos polos de educação permanente em saúde (47).
Nesse contexto, as possibilidades de o enfermeiro atuar diante do paciente com algum tipo de deficiência contemplam o cuidado e a educação em saúde para o autocuidado dessas pessoas, a fim de atender a todas as suas necessidades. Outro aspecto para o qual se deve atentar é a inserção dessa categoria profissional nas instituições de apoio às pessoas com deficiência, não apenas no concernente à reabilitação, mas também aos aspectos de promoção e acessibilidade à saúde (12).
6.2 Acessibilidade física nas áreas internas das instituições de saúde para as pessoas com deficiência
Uma sociedade pode ser menos excludente quando reconhece a diversidade humana e as necessidades específicas dos vários segmentos sociais, assegurando-lhes oportunidades de acesso aos bens e aos serviços dos quais necessita (4). Verificou-se, no presente estudo, que ainda existem grandes limites no sentido de garantir esse acesso, tendo como referência o direito à saúde.
Quanto às condições de acesso ao interior dos prédios, nem todas as pessoas podem exercitar livremente o direito de ir e vir, pois, apesar de todas as USF terem estrutura térrea, em 28,9%, isso é feito por escadaria sem corrimão, e apenas 6,7% com corrimão. Então, as PcD física ou sensorial e até mesmo com alguma limitação, quase sempre, não têm condições de adentrar esses serviços. Além disso, menos da metade - 47,8% - é por meio de rampas. A ausência de rampas e a falta de corrimãos foi um problema encontrado nas USF e em outras pesquisas (6,34,46,48), ao contrário do que determinam as normas em que os locais de utilização pública e privada de uso comunitário devem ser adaptados, com o objetivo de promover a maior acessibilidade possível aos indivíduos.
O acesso aos serviços de saúde é o processo que pode ser alcançado por uma deterioração do estado de saúde, um diagnóstico, ou para prevenir e promover saúde. Soma-se a isso o fato de que esses serviços são considerados programas de nível local, comunitário, regional, estadual ou nacional, destinados a prestar assistência aos indivíduos para seu bem-
estar físico, psicológico e social (49). Entretanto, é crescente o número de evidências de que pessoas com deficiência enfrentam barreiras ao tentar acessar os serviços de saúde, apesar de existirem leis, há alguns anos, que exigem o acesso pleno e igual para cuidar dessa população, seja por rampas, estacionamento, portas, banheiros e, até, equipamentos médicos. Porém, na prática, ainda há muitas lacunas. Pesquisas anteriores já haviam enfatizado a necessidade de “mais rampas” para melhorar a acessibilidade, porque a impossibilidade de entrar em um edifício é a razão de alguns pacientes com deficiência não procurarem os serviços de saúde (50). No que se refere às portas, 72,2% têm largura livre de 80 cm; nas USF cujas portas são do tipo ‘vai e vem’, todas - cinco (5,6%) - são dotadas de visor vertical. O visor tem a finalidade de facilitar a visibilidade de pessoas ou objetos que possam estar do lado oposto. Isso evita acidentes comuns, como abalroamento ou atropelamento (5). Das que têm portas corrediças, apenas 17,8% apresentam trilhos rebaixados, ou seja, nivelados com a superfície do piso. Poucas são as USF que oferecem essa condição, que é um fator importante, pois facilita a entrada e a saída das PcD física e visual nos ambientes.
Os dados apresentados mostram que os prédios das USF não ficam em prédios adequados para as necessidades de toda a população, principalmente as que apresentam alguma deficiência. Muitos serviços de saúde são instalados em prédios improvisados, que estão disponíveis nas comunidades e não apresentam uma construção específica para atender a todos os usuários e aos profissionais que ali trabalham. Por essa razão, os profissionais da área de saúde precisam conhecer o cotidiano desses sujeitos e dos seus familiares para contribuir com a busca de estratégias de enfrentamento dos problemas que influenciam sua inclusão social e ajudá-los no processo de reabilitação, seja para preservar sua capacidade funcional, seja para compensar a perda de uma função ou limitação. Para isso, devem apropriar-se de conhecimentos acerca da legislação que os ampara para atuar em benefício desses indivíduos e, consequentemente, facilitar sua vida social(51).
Em relação ao fato de o piso ter superfície regular, estável e firme, 63,3% das USF apresentam esse requisito, e 62,2% têm circulação coletiva de, no mínimo, 1,20m. Os pisos devem ter superfície regular, firme, estável e antiderrapante sob qualquer condição, para que não provoque trepidação em dispositivos com rodas. Recomenda-se evitar a utilização de padronização na superfície do piso que possa causar sensação de insegurança (por exemplo, estampas que, devido ao contraste de cores, possa causar a impressão de tridimensionalidade).
Quanto à circulação interna, os corredores devem ser dimensionados de acordo com o fluxo de pessoas, para assegurar uma faixa livre de barreiras ou obstáculos, e ter larguras mínimas (7).
Para se criarem ambientes favoráveis e acolhedores que operem positivamente na locomoção de toda a população, compreendendo todos os aspectos e limitações, além de políticas em matéria de programação e de pessoal, outras políticas e procedimentos devem ser revistos. Por exemplo, todas as unidades de saúde devem ter um método estabelecido para manter corredores amplos e com todos os ambientes disponíveis, com espaço suficiente para que as pessoas que precisam utilizar instrumentos para se deslocar, como cadeiras de rodas, andador, muletas, possam fazê-lo sem nenhuma dificuldade(50).
Na perspectiva da reflexão ora mencionada, no âmbito das diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, a capacitação de recursos humanos em saúde para o cuidado com essa clientela é prioridade, porquanto a forma como as pessoas com deficiência enxergam a realidade, como se sentem em relação à sociedade, como lidam com as questões diárias do acesso a esse serviço, no momento em que são bem recebidas e acolhidas e podem usufruir de ambientes diferentes e novos com total liberdade, deve ser considerada pelos profissionais que lidam direta e diariamente com essa sociedade (52).
A pesquisa mostrou, ainda, que 56,7% das USF têm rampas, cuja maioria não obedece às normas preconizadas pela NBR 9050, porque apenas 30,0% foram construídas com inclinação máxima para minimizar os esforços da PcD; 32,2% têm piso antiderrapante, e 2,2%, acabamento diferenciando no início e no término da rampa para orientar as pessoas com deficiência visual. Tal achado é contrário a um estudo realizado na atenção primária da Califórnia, em que 98,8% das rampas presentes atendem ao padrão de comprimento, de desembarque e de largura (53). No que concerne ao acabamento diferenciando, a sinalização tátil consiste em relevos lineares cuja função é de orientar o caminho a ser seguido, portanto, deve ser instalada numa disposição regular em áreas de circulação na ausência ou quando da interrupção da guia de balizamento, indicando o caminho a ser percorrido, para facilitar o trajeto dessas pessoas ao serviço de saúde(43).
As pessoas com deficiência visual estão susceptíveis a todo e qualquer tipo de doença, assim como a população vidente, que deve buscar a prevenção de doenças e a promoção de sua saúde. Entre os participantes de um estudo com pessoas com deficiência visual, um deles não comparecia às consultas previamente marcadas e mostrava-se resistente ao acompanhamento do seu estado de saúde na USF, pois o serviço não apresentava condições adequadas para seu
acesso. Desse modo o indivíduo não atinge os objetivos específicos de saúde, razão por que é relevante que se elaborem estratégias que ampliem o número de pessoas inseridas em processos destinados à promoção, à prevenção e à reabilitação em saúde (42).
Segundo se percebe, a relevância social da deficiência visual extrapola a esfera da saúde