necessidades dos serviços de atenção à saúde: uma parceria
possível?
A competência profissional é a capacidade de articular e mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes, colocando-os em ação para resolver problemas e enfrentar situações de imprevisibilidade em uma dada situação concreta de trabalho e em um determinado contexto cultural. Não depende apenas da aquisição de conhecimentos técnicos, mas também daqueles construídos pela própria experiência e de habilidades e atitudes desenvolvidas na trajetória de vida do sujeito (DELUIZ, 2001; RIBEIRO; LIMA, 2003).
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É necessário pensá-la como um conceito político-educacional abrangente, como um processo de articulação e mobilização gradual e contínua dos conhecimentos gerais e específicos, de habilidades teóricas e práticas, de hábitos e atitudes e de valores éticos, que possibilita ao indivíduo o exercício eficiente de seu trabalho, a participação ativa, consciente e crítica no mundo do trabalho e na esfera social, além da sua efetiva realização.
Segundo Zarifian5 (1999 apud DELUIZ, 2001, p.11), a competência exprime uma mudança essencial nas organizações do campo de trabalho, configurando uma nova forma de atuação do trabalhador, diante das transformações e ao mesmo tempo um novo modelo da gestão da força de trabalho. Não se trata de adequar formação profissional às exigências de mercado, em detrimento de uma formação integral que abranja a dimensão da cidadania. Muito menos de valorizar as habilidades operativas às custas das relacionais, uma vez que a qualidade de saúde pretendida inclui a humanização dos cuidados, na perspectiva do paciente. Reconhece-se a perspectiva do trabalhador e usuário, valorizando a autonomia das pessoas para assumirem a sua própria saúde.
As instituições formadoras, porém, consoantes com a ciência positivista, têm perpetuado modelos essencialmente conservadores, centrados em aparelhos e sistemas orgânicos e tecnologias altamente especializadas, dependentes de procedimentos e equipamentos de apoio diagnóstico e terapêutico, abandonando as sensações, impressões e afetos, tudo o que se apresenta como subjetivo. A realidade ficou, então, reduzida aos padrões ideais (FEURWEKER, 2000).
Este modelo tem conformado os serviços de saúde que, com a sua oferta, determinam a procura dos usuários pelos serviços de saúde. No entanto, está longe de satisfazer as necessidades e os problemas de saúde da população. Como vimos, a organização dos serviços de saúde deveria
5 ZARIFIAN, P. O Modelo da competência e suas conseqüências sobre os métiers profissionais. In: SEMINÁRIO INTERNACIONAL MERCADO DE TRABALHO: TRANSFORMAÇÕES E MONITORAMENTO DE OCUPAÇÕES. Rio de Janeiro, 1998. Anais... Rio de Janeiro: SENAI, CIET, 1999. 100p.
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centrar-se no apoio aos usuários de modo que pudessem ampliar sua capacidade de intervenção sobre suas próprias vidas, dentro de seu contexto social e cultural. A transformação das práticas profissionais, portanto, deve se basear na reflexão crítica sobre o trabalho em saúde, na experiência da alteridade com os usuários, permitindo que o cotidiano da organização da gestão setorial e da estruturação do cuidado se incorporem ao aprender e ensinar, formando profissionais para área da saúde, de acordo com os princípios do SUS.
O projeto para formação profissional é maior que o projeto educativo que pretende o domínio técnico-científico para a profissão, estende-se pelos aspectos estruturantes das relações e das práticas, em todos os componentes de interesse ou relevância social, que contribuam para elevação da qualidade de saúde da população, no enfrentamento dos aspectos epidemiológicos do processo saúde doença e na organização da gestão setorial para a estruturação do cuidado.
No panorama atual da sociedade brasileira, onde cerca de 85% da população é usuária do sistema público de saúde e onde se vê instalada uma crise de caráter universal do sistema de saúde não apenas nas suas dimensões da ineficácia, ineficiência, iniqüidade, mas da satisfação do usuário em relação ao atendimento que recebe (MENDES, 1996), o processo de formação de trabalhadores da saúde tem como desafio englobar a produção de subjetividades, de habilidades técnicas e de pensamento, e o adequado conhecimento do SUS. As mudanças necessárias no processo de formação profissional não podem consistir em simples re-arranjos de cargas horárias ou introdução de novas disciplinas, estão implicadas com o atual momento de crise, portanto devem ser profundas. Elas não se constroem e não se sustentam a não ser através da constituição de sujeitos, com visão crítica, capacidade de ação e proposição. Daí então a proposta de parceria entre universidades, serviços de saúde e organizações populares, pressupondo que, da relação mais horizontal, haveria maior possibilidade de criação de reais espaços de troca, interlocução e transformação mútua.
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Apesar de já haver uma história de relação entre esses segmentos em experiência anterior, há uma crítica à verticalidade, à unilateralidade, no utilitarismo, na falta de compromisso com a continuidade dos processos em relação à demanda gerada. Aprendeu-se com as experiências anteriores da integração docente-assistencial (IDA) que dificilmente um projeto apropriado apenas por uma parcela ganha força para se converter em projeto transformador. Ou seja, na falta de uma relação mais democrática, a estratégia para mudança ficou reduzida (MISHIMA, 2003; SANTANA; CRISTÓFARO, 2002).
Há um contexto favorável na atualidade para esta parceria, embora não isento de conflitos, no questionamento que as universidades têm se feito sobre seu papel na produção e transmissão de conhecimentos para formação de profissionais competentes para trabalharem em uma sociedade que reorganiza sua forma de produção (CAMPOS et al.,2001).
Ao nível dos serviços, ao lado do fenômeno paradoxal de ampliação do trabalho informal, há a revalorização do mesmo. O padrão atual de organização da produção exige trabalhadores capazes de fazerem diagnósticos, de propor soluções, de equacionar problemas, de tomar decisões, de intervir no processo de trabalho, de trabalhar em equipe, de auto-organizar-se, de enfrentar situações em constante mudança, e até criar atributos e capacidades que viabilizem a inserção específica (DELUIZ, 2001).
Assim, formar “recursos humanos” com perfil adequado às necessidades sociais implica propiciar capacidade de aprender a aprender, trabalhar em equipe, comunicar-se, ter agilidade diante das situações, ter capacidade propositiva. São todas características genéricas, necessárias aos trabalhadores da saúde, que não combinam com a pedagogia da transmissão de conteúdos, alheios à realidade, que ainda predomina nos estabelecimentos formadores.
Há necessidade que estes órgãos formadores se abram aos problemas, questões e demandas da sociedade, reconhecendo o outro, em suas necessidades, suas interpretações do mundo e seus projetos. Espera-
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se que, da interação, concretize-se a possibilidade de conhecer o mundo e seus arranjos sob outra ótica, que não as naturais ou científicas. Entende-se que relações mais abertas, de cooperação com vários setores da população, através de diversos mecanismos, são fundamentais para as atividades de formação, produção de conhecimento e prestação de serviços de maneira mais integrada, articulada, de acordo com as demandas dos vários segmentos organizados, e não apenas com as definições internas de conveniência e disponibilidade do próprio estabelecimento formador.
Segundo Santos6 (2000, apud FEURWEKER, 2000), a característica essencial da subjetividade emergente é conhecer a si mesmo e ao mundo através de uma retórica dialógica e de uma lógica emancipatória. No paradigma de comunicação construído por Habermas,
o sujeito não é definido como aquele que se relaciona com objetos para conhecê-los ou para agir através deles e dominá-los. Mas como aquele que durante o seu processo de desenvolvimento histórico, é obrigado a entender-se junto com outros sujeitos sobre o que pode significar o fato de conhecer objetos, agir através de objetos ou ainda dominar objetos ou coisa (SIEBENEICHLER7, 1989 apud FEUERWEKER, 2000).
A parceria pode se transformar em uma estratégia potente para constituição de sujeitos ao criar oportunidades para os diversos atores exporem suas iniciativas em seus respectivos contextos, analisarem a realidade, falarem, proporem, escutarem, tomarem decisões, executarem e avaliarem as atividades, alternativas e projetos. É fundamental para se compreender a complexidade da realidade e, daí, busquem novos recursos para enfrentar as dificuldades que se apresentam.
Contra a concepção hegemônica, tradicional, busca-se construir o conhecimento a partir da problematização da realidade, na expectativa que a partir do desconforto da situação presente, sejam geradas estratégias inovadoras de ensino-aprendizagem, de trabalho nos serviços e de participação social. Nos últimos anos, houve movimentos expressivos de algumas instituições de ensino na área da saúde no sentido de promover
6 SANTOS, B. A crítica da razão indolente contra o desperdício da experiência. Cortez Editora, São Paulo, 2000.
7 SIEBENEICHLER, F.B. Jürgen Habermas: razão comunicativa e emancipação. Ed. Tempo Brasileiro. Rio de Janeiro, 1989.
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uma reflexão crítica das atividades desenvolvidas nos serviços e redes de gestão, tomando como referencial as necessidades de saúde das pessoas, a promoção da qualidade de vida (BRASIL, 2003).
A atenção integral à saúde implica na ampliação dos referenciais de trabalho de cada profissional de saúde, destacando as mudanças na relação de poder, pressupõe práticas que desenvolvam efetivamente a autonomia dos usuários (BRASIL,2004). .
A proposta de organização local para atenção integral e resolutiva à saúde com participação social favorece a mudança de cenários de ensino e trabalho em saúde. Esta implica em um conceito mais amplo do que o local onde se realizam as práticas. Significa a incorporação e a inter-relação entre métodos didáticos pedagógicos, a utilização de tecnologias e habilidades cognitivas e psicomotoras nos processos de trabalho, considerando a dinâmica social da saúde e da doença e a valorização de preceitos morais e éticos orientadores de condutas individuais e coletivas. Aos equipamentos educacionais devem se agregar, portanto, os serviços de saúde e a comunidade. Espera-se que, a partir da relação entre os diversos atores na identificação e abordagem da realidade concreta e subjetiva, se constituam espaços comunicativos para reconhecimento dos vários referenciais e saberes, potencializadores da participação e tomada de decisões mais democráticas. Há, ainda a oportunidade de experimentar e analisar criticamente as soluções propostas, na prática, favorecedoras das transformações necessárias do processo de trabalho (CAMPOS et al., 2001; FEUERWERKER; COSTA; RANGEL,2000).
Algumas escolas médicas têm inserido os alunos na comunidade e nos serviços, precocemente, com o objetivo de que dessa interação possa haver uma compreensão das várias dimensões determinantes do processo saúde-doença, e uma vinculação com a população e as equipes de saúde. Trabalham com problemas não exclusivos da área médica, mas da família, da população de uma determinada área, enfim, daqueles que se relacionam com a saúde coletiva. Há repercussões importantes nas relações dos alunos (que comumente são de origem social diversa dos usuários e do conjunto
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dos trabalhadores) com a população, com os trabalhadores da saúde e com os próprios colegas: reconhecendo a perspectiva do outro; aprende-se a avaliar e auto-avaliar-se, respeitando a autonomia; compartilhando os problemas levantados e as decisões, aprende-se a trabalhar em equipe (CHARLES, KOMATSU, MENEZES, 2003; FRANCESCHINI,S.; BOLLELA; FRANCESCHINI,T., 2004).
Estas experiências, ainda, têm repercussões sobre o ensino e trabalho em saúde, servindo como mecanismo de retro-alimentação mútua entre o pessoal docente e dos serviços (FEUERWERKER; COSTA; RANGEL,2000).
Certamente, a educação passa por mudanças. No entanto, apesar dos intensos debates, múltiplas proposições e das inovações introduzidas na graduação na área da saúde, ainda, é mais evidente a manutenção do status quo do que as transformações. A orientação predominante ainda fica alheia à organização da gestão setorial e ao debate crítico sobre a estruturação do cuidado à saúde, impermável ao controle social.
Komatsu (2000) indaga por que a educação não flui sem a sujeição dos professores e alunos (dos trabalhadores) à ditadura de conteúdos, processos e práticas predeterminadas e descontextualizadas? Em consonância com outros autores (PADILHA; FEUERWERKER, 2001), ele mesmo responde: tais mudanças vão implicar em re-organizações das classes detentoras de poder, o que gerará confrontos e tensões, que precisam ser trabalhadas pelos diversos atores.
Mas como trabalhar estas tensões e conflitos?
Sá (2001) entende ser necessário um olhar interdisciplinar sobre a dinâmica social contemporânea e sobre a especificidade do funcionamento das organizações de saúde, mas ampliando-o com a perspectiva do papel fundamental dos processos subjetivos e intersubjetivos nesta dinâmica. O que a autora chama de “forças desagregadoras do tecido social” provocam efeitos sobre a sociedade, que se manifestam através de um conjunto de sintomas: a intensificação do individualismo de forma idealizada, com conseqüente perda de uma ideologia coletiva “elevada”. Há uma
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supervalorização da técnica em função da urgência de produção, da eficiência máxima, condenando o indivíduo a uma existência viciosa, na caça interminável de sensações cada vez mais intensas e inebriantes, mas impossíveis de se configurarem como experiência de satisfação. Aqueles que não dão conta da hiper-produção, do consumo desenfreado estão excluídos pela “pós-modernidade” como incompetentes. Este clima de intolerância gera ressentimento, medo, insegurança e falta de solidariedade. Defensivamente, a sociedade responde banalizando as injustiças sociais e os sofrimentos infligidos a outros, para não lidar com a culpa e a responsabilidade pelo agravamento da adversidade social. A autora acredita que esta dinâmica social contemporânea nos torna descrentes da possibilidade de planejar e construir projetos coletivos regidos por valores altruístas e de equidade. E acrescenta, a recuperação da autonomia e solidariedade entre os indivíduos requer que, da luta pessoal interna entre agressividade, amor e inveja, possa emergir um interesse pelos vínculos que nos unam a nós mesmos, aos outros e à sociedade.
A organização e gestão do setor saúde e de ensino, como produções sociais, estão sujeitas às mesmas determinações. É preciso, portanto, compreendê-las na sua complexidade, recorrendo a vários aportes teóricos, se o desejo é a transformação. Dejour8 (1999 apud SÁ, 2001.) aponta que a incapacidade de muitos profissionais de saúde de lidarem com o sofrimento e dor alheios está na impossibilidade de enfretamento do seu próprio sofrimento, resultante do seu processo de trabalho, fragmentado e descontínuo, e dos conflitos gerados pela falta de condições de trabalho nas organizações públicas de saúde. Sá (2001) vai além, ressaltando a natureza do trabalho em saúde: o lidar com a dor, sofrimento e morte de nossos semelhantes, é extremamente ansiogênico e, conseqüentemente, produtores de defesas. Conclui que é preciso reconhecer a insuficiência de propostas prescritivas comumente baseadas na racionalidade técnico- científica da epidemiologia e do planejamento e gestão, uma vez que elas
8 DEJOURS, C. A banalização da injustiça social. Ed. Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro. 1999
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não são suficientes, por si só, para lidar com as relações entre os sujeitos no interior dos serviços de saúde.
Mishima e colaboradores (2003) concordam que diagnósticos epidemiológicos bem formulados, sistemas de informação e controle adequados, um bom planejamento são certamente instrumentos necessários, porém, não suficientes, o desenvolvimento do trabalho em saúde requer pessoas que se reconhecem, articulando suas ações com as finalidades do trabalho, com as necessidades do usuário e com suas próprias, processo dinâmico de produção (MISHIMA et al., 2003).
De fato, há um interesse crescente na abordagem das relações entre os próprios trabalhadores e entre estes e os usuários dos serviços (CAMPOS, 2000; FORTUNA,1998 e 2003, MATUMOTO,1998 e 2003, MERHY, 2002; SÁ, 2001). Interessa-nos aqui, aquelas que possam contribuir para produção da autonomia e criatividade dos sujeitos, que viabilizem a construção de projetos para o cuidado.