6.2 Case study findings
6.2.4 Case study findings, company 4: Kleven Verft
O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações imediatas pós-expansão, da maxila e de incisivos superiores, no sentido vertical e ântero-posterior através de tomografia computadorizada cone beam (TCCB) devido às limitações em
esclarecer os reais efeitos decorrentes da expansão maxilar com o uso de radiografias convencionais (BAUMRIND et al., 2003; SUKOVIC, 2003; HAJEER et al., 2004; HALAZONETIS, 2005; WALKER; ENCISO; MAH, 2005; GARIB, 2007; MOSHIRI et al., 2007; EGGERS et al., 2008; LOUBELE et al., 2008; SILVA et al., 2008). A tomografia computadorizada vem sendo cada vez mais utilizada (GARIB et al., 2005; RUNGCHARASSAENG et al., 2007; GARRETT et al., 2008), demonstrando grande precisão (TSIKLAKIS et al., 2005; SWENNEN; SCHUTYSER, 2006; LUDLOW et al., 2007), além de alta sensibilidade e especificidade (PODESSER et al., 2007).
Para a correção da atresia maxilar esquelética, é necessária ampla movimentação, que não envolva apenas os dentes, mas sim, uma alteração ortopédica com a abertura da sutura maxilar (BRAMANTE, 2000).O acúmulo de forças sobre a região da sutura palatina, gerado pelas ativações do aparelho expansor, provoca a disjunção maxilar (BISHARA; STALEY, 1987). A resposta da sutura às forças ortopédicas é afetada pela duração e direção desta força, idade do indivíduo e morfologia da sutura. A desarticulação da sutura palatina através da força promovida pelo aparelho expansor é comumente atingida em crianças, e possibilita a expansão do palato. Em pacientes esqueletalmente mais maduros, a sutura está geralmente fusionada, e a expansão rápida da maxila tende a ser bem menos efetiva (ISAACSON; INGRAM, 1964; BIEDERMAN, 1968; PODESSER et al., 2007). Procurou-se, nesta pesquisa, selecionar pacientes com idades cronológicas entre 7 e 12 anos (Quadro 1, página 30). As medidas foram submetidas à análise de variância de modelo misto com medidas repetidas, onde o efeito de repetição de modelos era o tempo (T1 e T2). Os efeitos fixos do modelo
foram o tipo de aparelho, idade cronológica e sexo. O modelo estatístico controlou as variáveis idade e sexo.
Existem diferentes aparelhos para a expansão do complexo maxilar (SANDIKÇIOLU; HAZAR, 1997; BERGER et al., 1998; AKKAYA; LORENZON; UCEM, 1999), sendo dois disjuntores amplamente reconhecidos na literatura: dento-muco-suportado (tipo Haas) e dento-suportado (tipo Hyrax) (OLIVEIRA et al., 2004; GARIB et al., 2005), não havendo consenso quanto ao tipo de apoio que este aparelho deve apresentar para causar maiores efeitos ortopédicos e menor desconforto aos pacientes (SIQUEIRA, 2000; GARIB et al., 2005). O expansor preconizado por Haas (1961) possui uma porção acrílica no palato permitindo a aplicação de forças pesadas sobre a base maxilar durante a ativação, favorecendo a distribuição das forças de expansão entre os dentes posteriores e as bases palatinas, permitindo, segundo Isaacson (1964), maiores resultados ortopédicos e maior estabilidade da expansão. O disjuntor dento-suportado apresenta ancoragem apenas dentária, via membrana periodontal e lâmina alveolar vestibular, oferecendo menor ancoragem e estabilidade (HAAS, 1961). No presente trabalho, dois grupos de pacientes foram submetidos à ERM com aparelhos tipo Haas e Hyrax seguindo a técnica de ativação descrita por Haas em 1961, iniciando com uma volta completa do parafuso com intervalos de cinco minutos a cada quarto de volta, e, nos dias subseqüentes, duas ativações diárias de um quarto de volta cada uma com intervalo de doze horas. É importante salientar que todos os pacientes foram submetidos à mesma quantidade de abertura do parafuso expansor de 8 mm, havendo uma sobrecorreção, para evitar que a quantidade de expansão pudesse influenciar a magnitude das alterações. Tal padronização também foi relatada nos estudos de Baccetti et al. (2001) e Garib et al. (2005). (BACCETTI et al ., 2001; GAR IB et al., 2005). (ISAAC SON, 1964) (H AAS, 1961)
Apesar das possibilidades de diagnóstico frente à qualidade das imagens tomográficas, parece incoerente descartar o conhecimento advindo do estudo cefalométrico de radiografias bidimensionais usadas para avaliação das diferentes técnicas de tratamento ortodôntico há mais de 75 anos. É possível executar uma cefalometria convencional obtendo-se a imagem bidimensional através da manipulação dos dados volumétricos (HALAZONETIS, 2005; CEVIDANES; STYNER; PROFFIT, 2006; MOSHIRI et al., 2007). A TCCB pode ser empregada na avaliação dos efeitos da expansão rápida da maxila (GARIB et al., 2005; RUNGCHARASSAENG et al., 2007; GARRETT et al., 2008) com medidas similares
a de estudos prévios realizados em radiografias bidimensionais (DAVIS; KRONMAN, 1969; ASANZA; CISNEROS; NIEBERG, 1997; AKKAYA; LORENZON; UCEM, 1999; CHUNG; FONT, 2004; OLIVEIRA et al., 2004). Nesta pesquisa, algumas medidas seguiram o padrão proposto por Tindlund, Rygh e Boe (1993), como por exemplo, a linha de referência vertical SN (Figura 6B, página 39). Outras medidas, no entanto, foram criadas especificamente para a utilização nesta pesquisa, tais como a linha SNP, um linha perpendicular à SN, passando sobre o ponto N. Para estudar a precisão das medidas, selecionou-se aleatoriamente 20 pares de tomografias de 10 indivíduos dos grupos Haas e Hyrax. As mensurações anteroposteriores e sagitais em T1 (pré-expansão) e T2 (pós-expansão) foram repetidas após 10 dias pelo mesmo operador e analisadas através do índice de correlação intraclasse (ICC), não havendo diferença estatística entre ambas as análises (Tabela 1, página 44). (TINDLUND; RYGH; BOE, 1993)
Para analisar a semelhança entre os lados direito e esquerdo foram realizadas mensurações das dimensões sagitais de ambos os lados em 10 indivíduos selecionados aleatoriamente entre os grupos Haas e Hyrax. As medidas foram realizadas pelo mesmo operador após um período de 10 dias. A comparação dos lados, nos 20 pares de tomografias, foi determinada pelo teste de comparações de médias t-student para dados pareados, não mostrando diferenças entre os
lados, e está exibida na Tabela 2, página 45, padronizando-se, para este estudo, medições realizadas no lado esquerdo do paciente.
6.2 ALTERAÇÕES MAXILARES
6.2.1 Alterações Maxilares no sentido ântero-posterior
A ERM, quando avaliada em tele-radiografia de perfil, tem como efeitos imediatos no plano sagital, o deslocamento inferior e anterior da maxila e do ponto A, a extrusão dos dentes posteriores levando a rotação da mandíbula para baixo e para trás, o aumento do plano mandibular e da altura facial anterior (HAAS, 1961;
ISAACSON; INGRAM, 1964; DAVIS; KRONMAN, 1969; WERTZ, 1970; WERTZ; DRESKIN, 1977; ADKINS; NANDA; CURRIER, 1990; VELÁZQUEZ; BENITO; BRAVO, 1996; SANDIKÇIOLU; HAZAR, 1997; AKKAYA; LORENZON; UCEM, 1999; SARI et al., 2003; CHUNG; FONT, 2004).
Avaliando-se as alterações maxilares ântero-posteriores nas TCCB, ocorridas nos grupos estudados (Haas e Hyrax) durante a fase de expansão maxilar (T2-T1), constatou-se o deslocamento do ponto A para anterior no grupo Haas, esta alteração pode ser observada através do aumento do ângulo SNA (Tabela 3, Gráfico 1, página 47), que indica a posição da maxila em relação à base do crânio (Figura 9, página 42). No grupo Haas houve aumento significativo de 1 grau no período (p= 0,0029), enquanto no grupo Hyrax não houve alteração (p=0,9981) dessa medida.
Haas (1961) foi o primeiro a mencionar o deslocamento anterior após expansão maxilar. Resultados semelhantes também foram relatados por Davis e Kronman em 1969, mostrando um deslocamento anterior do ponto A em indivíduos submetidos à ERM. Em 1997, Asanza, Cisnero e Nieberg (1997) referiram deslocamento anterior da maxila em indivíduos submetidos à ERM com aparelho tipo Hyrax, semelhante ao relato de Sandikçiolu e Hazar (1997) para pacientes com o mesmo tipo de dispositivo, enquanto foi observado um pequeno movimento posterior do ponto A no grupo com aparelho com cobertura oclusal. Akkaya, Lorenzon e Ucem (1999), analisando as diferenças entre expansão maxilar rápida e lenta com dispositivos colados, relataram deslocamento anterior da maxila em ambos os grupos submetidos à expansão. Ao contrário, Silva Filho, Boas e Capelozza (1991) não referenciaram deslocamento anterior da maxila após ERM na dentição decídua e mista. (SILVA F ILH O; BOAS; C APELOZZ A, 1991) (DAVIS; KRONM AN, 1969). (SANDIKÇ IOLU; HAZ AR, 1997), ( ASANZA; CISN EROS; N IEBER G, 1997) (AKKAYA; LOREN ZON; UCEM , 1999)
Em 2002, Basciftci e Karaman referenciaram aumento significativo do ângulo SNA com o uso de expansores dento-muco-suportados, assim como Chung e Font (2004) observaram um deslocamento anterior significativo da maxila após expansão rápida com aparelho tipo Haas, com aumento do ângulo SNA de 0,35 graus. Resultados similares foram referenciados por Sari et al. em 2003, estudando os efeitos da expansão maxilar na dentadura mista e permanente jovem, referindo um aumento do ângulo SNA em ambos os grupos. (SARI et al., 2003). (BASCIF TCI; KARAM AN, 2002), (CHUN G; F ONT, 2004)
Bramante (2000), avaliando a diferença entre os aparelhos tipo Haas, Hyrax e o expansor maxilar colado com cobertura acrílica oclusal, através de radiografias
em norma lateral, referenciou maior avanço da maxila para anterior no último grupo.
(BRAMAN TE, 2000).
Em 2006, Lagravere et al. relataram poucas mudanças significativas no sentido vertical e ântero-posterior sem relevância clínica, referindo projeção do ponto A de 0,87 graus e da ENA de 0,79 graus, através de uma metánalise relativa às alterações imediatas pós-expansão rápida da maxila. (LAGRAVERE et al., 2006).
Confirmando as alterações maxilares, foram realizadas medidas das distâncias lineares à linha de referência horizontal SNP (Figura 8, página 41), havendo a tendência de deslocamento para anterior da maxila. A distância SNP-A, medida entre a região anterior da maxila à linha de referência (Tabela 7 e Gráfico 5, página 51), não alterou significativamente (p=0,346). Entretanto, foi observado um comportamento distinto entre os aparelhos (p=0,0475), no qual o grupo Haas tendeu a diminuir essa distância (p=0,1105), enquanto não houve alteração no grupo Hyrax.
Ambos os grupos apresentaram redução significativa (p=0,0063) de 0,88mm na distância SNP-ENP (Tabela 8 e Gráfico 6, página 52), referente à distância da região posterior da maxila à linha de referência SNP, não sendo observada diferença significativa (p=0,723) no comportamento dos aparelhos.
Outra medida realizada nesta pesquisa, foi a distância entre a região anterior e a região posterior da maxila, ENA-ENP (Figura 8, página 41), mostrando uma diminuição significativa (p=0,0017) de 0,77 mm após expansão para ambos os grupos (Tabela 6, Gráfico 4, página 50). Neste estudo, a análise tomográfica foi realizada a partir de reconstruções multiplanares no plano médio-sagital geradas de um corte axial inicial (HALAZONETIS, 2005; CEVIDANES; STYNER; PROFFIT, 2006; MOSHIRI et al., 2007), possibilitando a execução de cefalometria convencional para comparação de dados e medidas referidos previamente na literatura (DAVIS; KRONMAN, 1969; ASANZA; CISNEROS; NIEBERG, 1997; AKKAYA; LORENZON; UCEM, 1999; CHUNG; FONT, 2004; OLIVEIRA et al., 2004). O complexo maxilar, sendo uma estrutura volumétrica, pode sofrer modificações não visualizadas adequadamente em imagens bidimensionais, sugerindo-se, para tanto, uma avaliação no plano axial, já que a TCCB permite a visualização e mensurações digitais lineares e angulares de imagens coronais, sagitais, axiais e oblíquas, assim como, reconstruções tridimensionais (MOZZO et al., 1998; PAWELZIK et al., 2002; BAUMRIND et al., 2003; MAKI et al., 2003; CAPELOZZA FILHO, 2005; HOLBERG et al., 2005; CEVIDANES; STYNER;
PROFFIT, 2006; KING et al., 2006; SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006; GARIB, 2007; MOSHIRI et al., 2007).
6.2.2 Alterações Maxilares no sentido vertical
Durante a fase de expansão maxilar (T2-T1) não houve deslocamento inferior significativo da maxila. Em relação ao ângulo SN.PP (Figura 8, página 41), não foi observado alteração significativa (p= 0,3988)), não havendo diferença (p=0,277) entre o grupo Haas e o grupo Hyrax (Tabela 4, Gráfico 2, página 48). Estes dados estão de acordo com os resultados de Sari et al. (2003), que não encontraram alteração vertical da maxila em relação à base do crânio em ambos os grupos tratados com ERM na dentadura mista e permanente jovem. Contrariamente, Silva Filho, Boas e Capelozza (1991) observaram deslocamento maxilar inferior, além de rotação inferior e posterior do plano palatino nos grupos tratados com ERM na dentadura decídua e mista. Asanza, Cisnero e Nieberg, em 1997, relataram deslocamento inferior da maxila nos grupos tratados com ERM com aparelho de Hyrax e com expansores com cobertura oclusal. Chung e Font (2004) observaram deslocamento inferior do plano palatal de maneira paralela após ERM com disjuntor dento-muco-suportado, concordando com os achados de Haas de 1961. Em 1969, Davis e Kronman referenciaram aumento do ângulo SN.PP em quase metade dos casos tratados com ERM. Já Tindulun, Rygh e Boe (1993) encontraram rotação anti-horária do plano palatino durante o crescimento normal de crianças que fizeram parte do grupo controle em uma pesquisa sobre os efeitos da máscara facial em pacientes com fissura lábio-palatais em crescimento.
Bramante (2000), estudando a diferença entre os aparelhos tipo Haas, Hyrax e o expansor maxilar colado com cobertura acrílica oclusal, referiu um deslocamento inferior da maxila nos três grupos induzindo a giro mandibular no sentido horário. Lagravere et al. (2006) compilaram os estudos da literatura relativos às alterações imediatas da ERM em uma metánalise, registrando aumento da angulação do plano palatal de 0,30 graus em média, mas sem relevância estatística. (LAGRAVER E et al., 2006). ( SAR I et al., 2003) ( SILVA FILH O; BOAS; C APELOZZ A, 1991) (ASANZ A; CISNER OS; NIEBERG, 1997) (CHUNG; F ONT, 2004) (HAAS, 1961) (DAVIS; KRONM AN, 1969) (TIND LUND; RYGH; BOE, 1993)
Neste estudo, foi observada uma diminuição do ângulo do plano oclusal, provavelmente por extrusão dos dentes posteriores já que as demais medidas, SN.PP e posição vertical dos incisivos, permaneceram relativamente estáveis (Tabelas 4, 13, páginas 48, 57). O ângulo SN.PO (Figura 9, página 42) foi alterado significativamente (p<0,0001) com ambos aparelhos, diminuindo em média 1,21 graus (Tabela 5, Gráfico 3, página 49), não havendo diferença estatística entre os grupos Haas e Hyrax (p=0,228). Lagravere et al. (2006) relataram extrusão dos molares de 0,53mm em relação ao plano palatino analisando estudos prévios sobre ERM, porém sem significância clínica. (BRAMANTE, 2000). (LAGR AVERE et al., 2006)
Os resultados deste trabalho mostraram alteração das distâncias lineares à linha de referência vertical, SN (Figura 8, página 41), sendo observado um deslocamento inferior da região anterior da maxila enquanto não houve deslocamento na região da espinha nasal posterior. A distância do ponto A em relação à linha de referência vertical SN aumentou significativamente (p=0,0012) para ambos os grupos, em média de 1,68 mm (Tabela 9, Gráfico7, página 53). Os aparelhos tipo Haas e tipo Hyrax não tiveram diferença de comportamento entre si para essa medida (p=0,192). Já a medida SN-ENP, que refere à distância linear entre a região posterior da maxila e a linha de referência (Tabela 10, Gráfico 8, página 54), não alterou significativamente (p= 0,584) sendo o efeito similar em ambos os grupos (p=0,259). Contrariamente, Basciftci e Karaman, em 2002, estudando as alterações verticais, relataram aumento das distâncias de ENA e ENP à linha SN no grupo submetido à ERM com disjuntor tipo Haas quando não era usada uma mentoneira de controle. (BASCIFTCI; KAR AMAN , 2002)
6.3 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS
A análise das alterações dentárias ocorridas no sentido sagital mostra que os incisivos superiores praticamente mantiveram sua inclinação vestíbulo-lingual em relação à base óssea maxilar em ambos os grupos. A ERM não alterou o ângulo IS.PP (Figura 10, página 43) de maneira significativa (p=0,743), verificando-se um comportamento similar (p=0,199) entre os aparelhos tipo Haas e tipo Hyrax (Tabela
12, Gráfico 10, página 56). A verticalização dos incisivos foi observada com a diminuição significativa (p=0,0299) do ângulo IS.NA (Tabela 11, Gráfico 9, página 55) em média de 1,03 graus em ambos os grupos (p=0,850).
Wertz, em 1970, verificou diminuição do ângulo entre incisivos e base do crânio, assim como Sandikçiolu e Hazar, em 1997, avaliando expansão maxilar com três dispositivos diferentes: disjuntor tipo Hyrax, quadrihélice e expansor removível.(SANDIKÇIOLU; HAZAR, 1997). (WERTZ, 1970)
Em 1999, Akkaya, Lorenzon e Ucem relataram verticalização dos incisivos superiores no grupo com expansor tipo Hyrax, não ocorrendo alteração na posição dos mesmos no grupo com aparelho com cobertura oclusal. Contrariamente, Sari et al. (2003) verificaram aumento do ângulo entre o longo eixo dos incisivos superiores à linha SN no grupo de dentadura mista tratado com ERM, mas redução deste ângulo no grupo tratado com dentadura permanente. (SARI et al., 2003). ( AKKAYA; LOR ENZON ; UC EM, 1999)
Lagravere et al. (2006), compilando os relatos de demais pesquisadores sobre os efeitos imediatos da ERM, constataram verticalização significativa dos incisivos superiores de 0,86 graus. (LAGRAVERE et al., 2006).
No sentido vertical, não foi verificada extrusão significativa dos incisivos. Não ocorreu alteração significativa (p=0,503) na distância entre os incisivos superiores e o plano palatino, IS-PP (Figura 10, página 43), em ambos os grupos (Tabela 13, gráfico 11, página 57). Em relação ao tipo de aparelho utilizado, não se observaram diferenças significativas (p=0,612) entre os grupos Haas e Hyrax.
Os resultados não mostraram alteração significativa (p=0,540) da distância entre o ponto Is e a linha de referência horizontal SNP, referente ao deslocamento anteroposterior dos incisivos (Tabela 14, Gráfico 12, página 58). De acordo com So (1996), o movimento dos dentes superiores dentro da base óssea deve ser analisado de maneira separada das alterações esqueléticas. Assim, com o intuito de avaliar apenas as alterações dentárias anteroposteriores dos incisivos dentro da maxila, adicionou-se ao deslocamento anterior da maxila (SNP-A), o deslocamento para posterior do incisivo superior (IS-SNP), revelando uma tendência ao deslocamento para posterior de 0,49 mm. (SO, 1996)
6.4 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Por se tratar de uma pesquisa baseada em uma amostra clínica, observando-se os resultados das alterações provocadas por um determinado tratamento, é interessante que, além dos dados estatísticos já discutidos, haja um comentário das evidências clínicas durante o período de tratamento destes pacientes, uma vez que foram examinados semanalmente pelos autores desta pesquisa. No sentido sagital, observou-se aumento da dimensão vertical, evidenciado pela diminuição da sobremordida pré-existente, em alguns pacientes, e pela suave mordida aberta anterior gerada em outros (Figura 11, página 68). Isso pode ser explicado pela inclinação dos dentes posteriores superiores sobre os inferiores causando, temporariamente, prematuridades oclusais (WILL, 2007) que tendem a girar a mandíbula no sentido horário, abrindo a mordida na região anterior. Entretanto, essas alterações são temporárias (CHANG; MCNAMARA; HERBERGER, 1997), e, portanto, insignificantes clinicamente a longo prazo (LAGRAVERE; MAJOR; FLORES-MIR, 2005c).
As alterações verticais e ântero-posteriores observadas neste estudo fazem parte de uma etapa do tratamento, referentes a uma fase intermediária, logo após a fixação e estabilização do parafuso expansor, não representando o término do tratamento. Portanto, estes pacientes continuarão em observação, permitindo que novas análises sejam realizadas após um período maior de tratamento.
Figura 11 – Pacientes da amostra: A, C e E- início da ERM. B, D e F- imediatamente após expansão maxilar mostrando a diminuição da sobremordida. Fonte: Dados da pesquisa - PUCRS, 2008.
7 CONCLUSÃO
Com relação aos resultados obtidos imediatamente após a ERM, pode-se estabelecer as seguintes conclusões quanto à:
• Posição anteroposterior e vertical da maxila
Houve um deslocamento da maxila para frente, sendo maior no grupo Haas em relação ao grupo Hyrax.
Quanto ao comportamento do plano palatino e do plano oclusal, existiu uma tendência de rotação anti-horária em ambos os grupos.
• Posições dentárias no sentido ântero-posterior e vertical
Os incisivos superiores praticamente mantiveram sua inclinação vestíbulo- lingual em relação à base óssea maxilar em ambos os grupos, havendo tendência de verticalização dos incisivos, entretanto, sem alterações no sentido vertical.
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