2. Method
2.1.2. Bond Graph in Hydraulic System
JTóde estabelecer-se, diz Laborde, como uma lei de physiologia pathologica, que todas as vezes que sob uma influencia mórbida, qualquer producto de secreção ou excreção é desviado do seu des- tino funcional e de suas vias naturaes, espalha-se anormalmente nos tecidos da economia ou nos di- versos emunctorios, e que produz efleitos diversos segundo sua constituição propria, seu papel physio- logico, e a natureza dos elementos em que pode decompor-se: para a urêa, por exemplo, o conjun- cto dos accidentes que produzem a uremia; para o assucar, o estado mórbido que constitue a diabe- te saccharina, são exemplos bem sensíveis da noção que acabamos de ennunciar. E' evidente que esta noção, pondo de parte as distincçóes accessorias, applica-se egualmente á bile; mas com esta differen-
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ça que o liquido biliar apresenta na sua constituição propria matérias corantes que servem justamente, por suas propriedades tincturiaes dos tecidos e dos liquidos, a caracterisar clinicamente o phenomeno mórbido e a definil-o: Icterícia é pois a expressão material e visivel d'esté phenomeno.
Trousseau, fatiando da icterícia, diz o seguinte: A côr ictérica da pelle não deve ser considerada senão como um symptoma. A icterícia não é uma doença, é a expressão d'estados múltiplos compatí- veis com a saúde ou fatalmente mortaes. Mas se a icterícia é algumas vezes o symptoma d'uma lezão orgânica da glândula hepática, muitas vezes a auto- psia não tem demonstrado nenhuma lesão orgânica, e o exame histológico, feito por observadores muito competentes, não tem permittido reconhecer nenhu- ma modificação da cellula hepática.
A icterícia, em geral, não é senão um phenome- no passageiro que não perturba em nada as fun- cções intestinaes e que permitte aos que d'ella estão aífectados, entregarem-se ás suas occupações ordi- nárias. Quando mesmo é a consequência d'um obs- táculo mecânico á secreção biliar, qualquer que seja sua duração, qualquer que seja sua intensidade, não haveria doença no sentido d'esta palavra se os do- entes não sentissem algumas vezes grandes dores que, quasi sempre, são produzidas pela dificuldade que cálculos biliares experimentam ao passar atra- vez dos canaes hepáticos. E notai que a icterícia pode presistir por muitos mezes sem que a econo- mia se revolte contra a presença insólita da bile em circulação no sangue.
Todos os órgãos, todos os liquidos podem apre- sentar a cor biliar, e no entretanto nenhum d'estes órgãos, nenhum d'estes liquidos deixa de executar sua funcção physiologica. Emfim, ha circumstan- cias pathologicas em que a excreção biliar é im- possível, como no caso da obliteração do canal cho- ledoco, ha casos em que a secreção hepática é qua- si inteiramente supprimida, como tem logar na cir- rhose atrophica do figado, e no entretanto a reten- ção da bile ou sua falta de secreção não determi- nam senão depois de passado muito tempo altera- ções seccundarias geraes que se tornam incompatí- veis com a vida.
Nós, seguindo as ideas de Laborde e Trosseau, consideramos a icterícia como um symptoma que po- de acompanhar muitos estados mórbidos, sympto- ma que consiste n'uma côr mais ou menos ama- rellada da pelle devida á accumulação no sangue
da materia corante biliar, ou dYmtra que tem suas propriedades características: Fallaremos pois só da pachogenia d'esté symptoma, pondo de parte a das perturbações variadas que algumas vezes o acom- panham.
PATHOGENIA
L / o m o tivemos já occasião de ver quando falía- mos da historia da icterícia, são consideravelmente numerosas as theorias, que desde tempos muito re- motos teem apparecido para explicar o seu modo de producção. Muitas d'estas theorias acham-se ho- je completamente abandonadas; e por isso fatiare- mos somente d'aquellas que são ainda hoje seguidas pelos différentes pathologistas.
ICTERÍCIA POR FALTA ABSOLUTA
OU INSUFFICIENCY DA EXCREÇÃO BILIAR
Encontramos o typo das ictericias produzidas d'esté modo na chamada icterícia mechanica, isto é, na que apparece quando um obstáculo mechanico
diminue ou impede completamente a excreção da bile.
A icterícia que apparece n'estes casos tem sido explicada pela reabsorpção da bile e sua passagem para o sangue atravez dos vazos lymphaticos do fígado, reabsorpção que é devida á impossibilidade que encontra em passar para o intestino, e por con- seguinte á sua accumulação nos canaes hepáticos.
Ha hoje tantas provas experimentaes da icterícia produsida por este mechanismo, que nos parece que nenhuma duvida haverá actualmente a este respeito. Assim Saunders chegou a demonstrar perfeitamen- te a existência das ictericias produzidas d'esté mo- do, quando pela ligadura do canal choledoco che- gou a determinar a passagem da bile para o san- gue, observando que passadas duas horas depois da ligadura d'aquelle canal, os vazos lymphaticos apresentavam-se cheios d'um liquido amarellado até ao canal thoracico, ao mesmo tempo que o soro do sangue se apresentava fortemente corado nas veias jugulares, e principalmente nas veias hepáticas.
Experiências análogas foram repetidas por Fre- richs, que chegou ao mesmo resultado, mas com es- ta differença, que só depois de passadas vinte e oito horas depois da ligadura do canal choledoco, é que encontrou materia corante no soro do sangue; e, só depois de passadas sessenta horas, pôde obser- var sua presença no conteúdo do canal thoracico.
Como se vê, são em quasi tudo concordes os resultados das experiências d'estes dous sábios pa- thologistas, não Concordando somente pelo que diz respeito ao tempo que decorreu entre o momento da
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ligadura e da apparição dos princípios corantes nas veias e vasos lympathicos.
Lambron, repetindo outras experiências feitas n'este sentido por Massagni e Kierman, viu que uma injecção practicada nos canaes biliares pene- trara rapidamente nos lymphaticos do fígado, antes mesmo que tivesse chegado ás radiculas destes ca- naes. Esta particularidade nos explica não só como a bile pode passar para o sangue mas também co- mo, n'alguns casos,.a icterícia se desenvolve com uma rapidez verdadeiramente prodigiosa.
Em vista dos resultados d'estas e muitas outras experiências análogas feitas por sábios observado- res, parece-nos que não podemos deixar de explicar a icterícia mechanica pela reabsorpção da bile pelos lymphaticos dó fígado. Verdade é que em alguns casos não apparece a icterícia quando oppômos um obstáculo mechanico á excreção da bile, mas es- tes casos excepcionaes talvez sejam devidos a cau- sas por emquanto desconhecidas, que tenham o po- der de retardar ou mesmo impedir completamente a absorpção provocada.
É pela reabsorpção da bile produzida d'esté modo que se tem explicado a icterícia que appare- ce quando corpos estranhos se acham situados nos canaes biliares, oppondo um obstáculo mais ou me- nos notável á excreção da bile.
Os cálculos biliares são os corpos estranhos que mais frequentemente dão lugar á obstrucção dos canaes biliares. Estes cálculos podem encontrar-se nos canaes de diâmetro pequenissimo mas podem
também ter sua sede no canal hepático, cystico e choledoco, podendo assim oppôr um obstáculo mais ou menos considerável á excreção biliar, segundo occupam canaes mais ou menos volumosos, e é por isso que elles podem existir muitas vezes nas vias biliares sem dar lugar á icterícia, porque, não op- pondo senão um obstáculo muito pouco considerá- vel á excreção da bile, esta pode conrinuar a passar do fígado para o duodeno.
Outros corpos estranhos podem actuar do mes- mo modo, taes como as ascarides lombricoides, os entozoarios, etc.
No grupo das ictericias produzidas d'esté modo encontramos outras, que, embora tenham relações muito intimas com a icterícia propriamente mecha- nica, não podemos explicar tão fácil e naturalmen- te, porque as suas causas não são tão manifestas, e a hypothèse entra em grande parte na sua explica- ção: Refiro-me ás ictericias que se dizem produzi- das pelos estados congestivos do fígado. Estas icte- ricias não são raras, pois que ellas se observam muitas vezes nas muitas doenças que podem dar lugar ás congestões d'aquella viscera. Estas doenças são pela ordem da sua importância: lesões do co- ração e do pericárdio (principalmente alterações do coração direito e orifício mitral); as doenças pulmo- nares agudas *ou chronicas que compromettem um grande numero de capillares; a paresia cardíaca que apparece no curso das doenças graves e nos estados de marasmo; e, finalmente, os tumores que compri- mem a veia cava inferior ao nível ou por cima da embocadura das hepáticas.
SM
Para a maior parte dos pathologistas, a icterícia que apparece nos casos de congestão do fígado, é a consequência de modificações mechanicas da circula- ção hepática; em virtude da dilatação dos vasos fluxionados e do augmento da pressão do sangue, os canaliculos biliares são mais ou menos compri- midos, e a diffusão, a penetração no seu interior, é impedida; este obstáculo á excreção biliar traz com- sigo a entrada (reabsorpção) da bile na massa do sangue, a icterícia.
Jaccoud, que segue também esta opinião, diz que nem sempre é este o modo como se produz a ictericia que apparece n'este caso, porque a hype-
remia toma muitas vezes (nos climas quentes) o caracter d'uma congestão secretora, determina um exagero da secreção biliar ou polycholia, e, ainda que as vias de excreção sejam livres, a eliminação torna-se insuniciente, vista a quantidade de produ- cto segregado, e a ictericia é produzida: ictericiapor
polycholia.
Frerichs, admittindo também a ictericia produ- zida algumas vezes por este mechanismo, faz ainda gozar um papel muito importante para a producção do phenomeno ás modificações de pressão do san-
gue dos capillares da veia—porta quando este vaso está obliterado: N'este caso, diz Frerichs, a tensão sendo diminuída no systema capillar do fígado, a passagem do conteúdo biliar das cellulas hepáti- cas para o sangue deve ser facilitada; d'ahi a pro- ducção da ictericia. Para apoiar a sua opinião F r e - richs invoca uma disposição particular dos cana- liculos biliares com os vasos do figado. Segundo
esta disposição, os vazos sanguíneos que penetram entre as cellulas hepáticas estariam unidos no seu trajecto a uma rede de canaliculos biliares extrema- mente finos, de modo que a passagem da bile d'estes canaliculos para os vazos dar-se-hia facilmente quando o equilíbrio de pressão deixasse de existir no interior d'estes différentes canaes. Frerichs ex- plica também d'esté modo a icterícia que muitas vezes apparece nos recemnascidos quando, logo de- pois que nascem, a veia-porta deixa de receber o sangue da veia umbilical, o que faz diminuir a pres- são do sangue no interior dos vazos do fígado.
Tem-se ainda invocado outras causas como sen- do capazes de produzir a icterícia ligada á conges- tão do fígado. Assim, Ebstein considera o catarro dos canaliculos biliares microscópicos como causa da icterícia que apparece em taes circumstancias. Alguns auctores suppóem que a sua causa reside algumas vezes na maior viscosidade da bile, em virtude da qual ficaria estagnada nos canaes bilia- res. Frerichs admitte a possibilidade d'um tal facto pela observação d'um caso em que, depois do des- apparecimento da icterícia flocos escuros se acha- vam misturados com as matérias fecaes argilosas até ao momento em que estas tomaram sua cor normal. Esta opinião é posta em duvida pela maior parte dos pathologistas, porque as autopsias não teem mostrado uma bile tão viscosa, que não po- desse em virtude d'essa viscosidade passar do fíga- do para o intestino.
E" ainda pelo mesmo mechanismo que se tem explicado a icterícia que acompanha muitas vezes
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outras doenças, tendo a sua séde no figado ou fora d'elle, que não vão exercer perturbações notáveis na sua funcçáo secretora, mas trazem comsigo com- presssões mais ou menos notáveis sobre os seus ca- naes excretores.
Até aqui temos visto os différentes pathologistas affirmarem que as vias de reabsorpção da bile são os vasos lymphaticos; mas alguns auctores suppõem que ella pode dar-se também n'estes casos pelos absorventes do tubo digestivo; no entretanto pa- rece que não ha provas positivas de que tal facto se dê. Collen, fallando da reabsorpção da bile no tubo digestivo, diz o seguinte: Eu não posso deter- minar com certeza até que ponto esta ultima causa pode actuar, nem em que circumstancias tem logar; mas penso que é raro que a icterícia seja produzida d'esté modo. Esta opinião nos parece de todo o ponto verdadeira, pois que uma das causas mais frequentes da icterícia, isto é, a obliteração do canal hepático e choledoco, se oppõe á passagem da bile para o duodeno; por conseguinte, emquanto novas observações não vierem elucidar melhor este pon- to supporemos que este modo de producção da icterícia, se existe, deve ser muito raro.
ICTERÍCIA POR INSUFFICIENCIA OU POR FALTA
ABSOLUTA DA SECREÇÃO BILIAR
Não sendo possível explicar sempre a produce ao da icterícia pela reabsorpção da bile devida a obs- táculos á sua ex creção, porque nem sempre existem esses obstáculos, era necessário recorrer a outras theorias que podessem dar uma explicação mais ou menos satisfactoria da icterícia que apparece n'es-
tas circumstancias.
Quando existe a icterícia sem que haja alguma causa que vá perturbar a excreção biliar, disem al- guns patthologistas que ella é produzida pela insuf- ficiencia ou falta completa de secreção hepática, em virtude da qual a bile preformada no sangue, não podendo mais ser eliminada pelo fígado, accumula-se n'aquelle liquido e dá logar á ictericia.
É d'esté modo que estes pathologistas tem expli- cado a ictericia que acompanha certos estados mór- bidos do fígado, por exemplo, a cirrhose e degene-
rescência gordurosa, porque, dizem estes auetores,
n'estes casos o fígado acha-se de tal modo compromet- tido, que os seus elementos estão completamente in- capazes de segregar a bile.
Não nos parece que esta opinião seja verdadei- ra, porque a cirrhose e degenerescência gordurosa do fígado não atacam pelo menos primitivamente, as
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pequenas cellulas em fundo de sacco que segregam a bile. A este respeito diz Kiiss: «Na cirrhose do fíga- do, affecção que se dá no tecido connectivo do ór- gão, ainda que as grandes cellullas hepáticas (fígado
glfcogenico) sejam alteradas por compressão e mes-
mo destruídas, a secreção da bile, e mais tarde sua reabsorpção pathologica (icterícia) não deixam de dar-se, porque os canaliculus, os fundos de sacco secretores da bile não são affectados primitivamente. «A degenerescência gordurosa do figado, que affecta uuicamente as grandes cellulas hepáticas, não modifica algumas vezes de qualquer modo a secre-
ção biliar, e em fígados muito volumosos, tornados quasi completamente gordos encontra-se ainda bile em quantidade notável na visicula e nos canaes: por- que o fígado biliar é relativamente intacto.»
Estes factos vem confirmar mais uma vez o que já dissemos, quando tractamos da secreção da bile, isto é que a parte do figado que segrega a bile são as pe- quenas cellulas situadas ao longo dos canaliculus.
Admittamos agora que n'estas e em outras doen- ças ha uma suppressao completa da secreção biliar : Poderemos nós explicar a icterícia que apparece em taes circumstancias só e exclusivamente pela accu- mulação da bile no sangue devida á falta da secre- ção bilar? Parece-nos que não, porque nada ha que prove que a bile existe em naturesa no sangue dos indivíduos que estão no seu estado normal. Com effeito já dissemos, quando {aliámos da secreção da bile, que todas as experiências feitas por numerosos observadores teem mostrado que quando a secre- ção biliar é suspensa não se encontra nem no san-
gue, nem na urina nem em nenhuma dar partes so- lidas que constituem o organismo, a bile em natu- resa.
Berard faz judiciosamente observar, na sua Phy- siologia, que quando existem no soro do sangue, em certa proporção materiaes da bile, e principal- mente materia corante, quasi sempre se observam bem depressa estes materiaes na urina. Ora, no esta- do de saúde, como a urina não os contem, é racio- nal admittir que o sangue não encerra a bile quan- do o individuo está n'aquelle estado.
Em vista do que acabamos de dizer e do mais que já dissemos a respeito da secreção biliar, pare- ce-nos que querer explicar a ictericia que apparece nos casos a que nos estamos referindo somente pela falta da secreção biliar, é, no estado actual da scien- cia, completamente impossível. Pode ser que esta falta de secreção concorra poderosamente para a producção do phenomeno, mas não é com certeza este só o mechanismo porque é produzido.
A ICTERÍCIA É DEVIDA Á TRANSFORMAÇÃO DA MATERIA CORANTE DO SANGUE EM MATERIA
CORANTE BILIAR (ITERICIA HEMATICA)
Alguns pathologistas explicam a ictericia que não pertence ao grupo das ictericias mechanicas pro- priamente ditas por uma transformação da materia corante do sangue em materia corante biliar, trans-
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formação que teria logar mesmo no interior dos vasos.
Frerichs fallando d'esta theoria, diz que é pos- sível que a icterícia reconheça algumas vezes por causa uma tal transformação, mas que por emquan- to não ha nada que possa servir de base segura a uma semilhante doutrina, por isso que, apezar de haver uma grande analogia entre a materia coran- te do sangue e a materia corante da bile, ninguém chegou ainda a fazer pigmento biliar com a materia corante dos glóbulos sanguíneos. De mais, accres- centa este auctor, quando mesmo se chegasse a trans- formar, sôb certas influencias, a materia corante do sangue em materia corante da bile, era preciso provar ainda que egual metamorphose se dava no interior do organismo vivo.
Muitos outros auctores põem também em duvida esta transformação, o que nos mostra que a ques- tão está talvez ainda muito longe d'uma solução de- finitiva; e por isso a explicação da icterícia por uma tal transformação é por emquanto uma pura hypo- thèse: No entretanto é esta uma doutrina que deve chamara attenção dos pathologistas, porque talvez venha a occupar ainda um logar muito importante na pathogenia da icterícia, por isso que ella nos daria d'esté phenomeno uma explicação muito simples, não só quando não houvesse perturbação na excre- ção biliar, embora existisse lesão, mas ainda quan- do não houvesse alteração apreciável do lado do apparelho hepático.
THEORIA DOS GHROMOGENES
Frerichs explica a icterícia pela transformação dos ácidos biliares passados para o sangue, n'uma materia corante que teria todas as propriedaes cara- cterísticas do pigmento biliar.
Esta theoria comprehende duas partes : uma que se applica ás ictericias propriamente mechanicas, em que ha retensão da bile e uma diffusão anormal; a outra que se applica ás ictericias que parecem inde- pendentes de qualquer alteração do fígado, e que se basearia na transformação da bile e diminuição da quantidade consumida no sangue.
Frerichs confessa que não sabe o modo como se produz a transformação dos ácidos em materia corante, mas que é certo que esta transformação pode dar-se, por isso que se tractarmos a bile pelo acido sulfúrico concentrado, formam-se chro- mogenes que pela sua exposição ao ar, ou pela addi- ção d'uma certa quantidade d'acido nitrico, soffrem uma transformação notável na sua cor, similhando então completamente a materia corante biliar.
Frerichs basêa ainda a sua theoria em numero- sas experiências feitas em animaes vivos, cujos re- sultados foram os seguintes:
«i.° — A presença d'uma grande quantidade de bile no sangue dos animaes vivos não exerce nenhu-
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ma influencia perturbadora essencial sobre as suas funcçóes.
2/ > _ Depois da injecção de grandes quantidades
de bile privada de materia corante nos vasos san- guíneos, a urina é as mais das vezes segregada com uma materia corante, que apresenta os caracteres principaes do pigmento biliar. Esta materia com-
porta-se exactamente como os productos que se podem obter artificialmente dos ácidos biliares pela acção do acido sulfúrico.
3.° —Em casos raros, encontra-se, em vez da materia corante corpos chromogenes que se trans- formam n'esta materia corante ao contacto do ar, durante a evaporação da urina.
4.0 — Com a materia corante, não se encontram ácidos biliares sem modificações mas encontra-se geralmente a leucina: nunca se demonstrou com cer- teza a presença de taurina e de glycina.