Estudos experimentais realizados em animais, demonstraram que o crescimento axial do olho é controlado pela desfocagem da imagem retiniana. No entanto, um problema clássico reside no efeito da desfocagem introduzida pelo sistema acomodativo. Como se pode distinguir o desfocado provocado por um erro refrativo, do desfocado induzido por uma acomodação insuficiente? 15 A ligação entre a leitura e a miopia foi estabelecida23 e explicada pelo desfocado
hipermetrópico secundário ao atraso acomodativo.45,46No entanto, nem todas as pessoas sujeitas a
trabalhos prolongados em VP se tornam míopes. O efeito do trabalho em VP e a eficácia acomodativa tem sido investigada em vários trabalhos.
Em 1993, Gwiazda, Thorn, Bauer & Held46, estudaram a relação entre a resposta
acomodativa e o erro refrativo, tendo verificado que crianças míopes acomodam significativamente menos que crianças emetropes. Concluíram que o desfocado não é um estímulo efetivo para a acomodação em crianças míopes, e que pode ser este a induzir miopia, e não o esforço acomodativo.
Abbott et al.,47 no ano de 1998, avaliaram a resposta acomodativa a 33 sujeitos (10
emetropes e 23 sujeitos míopes), com idades entre os 18 e os 31 anos, usando um autorrefratómetro de campo aberto. Os autores reportaram que os erros acomodativos são afetados pela magnitude da demanda acomodativa, com pequenos adiantos acomodativos tipicamente medidos para baixas demandas acomodativas e atrasos acomodativos baixos para demandas acomodativas superiores. Os autores também verificaram que míopes em progressão apresentam maiores valores de atraso acomodativo que míopes estáveis, em demandas acomodativas introduzidas por lentes negativas. A Figura 1.9, mostra os resultados obtidos para a resposta acomodativa, em demandas acomodativas introduzidas por lentes negativas, encontrados por Abbott et al.47 (1998) e Gwiazda et al.46 (1993).
Figura 1.9. Gráfico comparativo da resposta acomodativa, obtida por Abbott et al. (1998)47, para
adultos emetropes (EMM), míopes estáveis e míopes em progressão. As linhas a tracejado, mostram os dados obtidos por Gwiazda et al. (1993) 46, para crianças emetropes e míopes
(Retirado de Abbott et al.,199847)
Charman45, em 1999, associa o atraso acomodativo a uma mudança refrativa no sentido
miópico. Sumariza o estudo, referindo que apesar do aumento do atraso acomodativo para distâncias curtas, a visibilidade de pequenos objetos melhora. No entanto, diz parecer possível que, em casos de emetropes com tendência para se tornarem míopes, se a resposta acomodativa é baixa relativamente ao estímulo, os altos níveis de desfocado nos detalhes mais significativos, podem levar a uma imagem retiniana que permanece abaixo do limiar de contraste necessário para a observação, levando a uma mudança refrativa miópica.
Ainda em 1999, Goss & Rainey28, correlacionaram altos atrasos acomodativos a altas
endoforias, numa amostra de 73 crianças míopes, com idades entre 7,2 e 14,7 anos. Desta forma, justificaram a ligação das altas endoforias ao início e progressão da miopia.
Mas este é um tema de muita controvérsia, e alguns estudos não encontraram ligação entre o início da miopia e altos valores de atraso acomodativo.
Mutti et al.,48 em 2006, reportaram que o aumento do desfocado hipermetrópico resultante
do atraso acomodativo, parece ser mais consequência do que causa para o aparecimento da miopia. Estes realizaram um estudo em que avaliaram o atraso acomodativo em crianças, antes e depois do aparecimento da miopia, tendo comparado com os valores de crianças emetropes. Participaram 568 crianças que se tornaram míopes e 539 crianças emetropes, que integravam o
estudo CLEERE (Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error Study). Os autores observaram na sua amostra, que o atraso acomodativo não foi significativamente diferente entre as crianças que se tornaram míopes e as crianças emetropes, em qualquer ano antes do aparecimento da miopia. Os valores de atraso acomodativo mais elevados foram vistos consistentemente após o aparecimento da miopia (intervalo 0,13 – 0,56 D; p < 0.004, para todas as comparações).
Para além da ligação entre o início da miopia e altos valores de atraso acomodativo, também foi colocada como hipótese, que valores mais elevados de atraso acomodativo conduzem a taxas de progressão de miopia mais elevadas.49 Porém, o consenso entre os estudos também
não se verifica.
Gwiazda et al. (1995)27, reportaram que a resposta acomodativa piora à medida que a
miopia progride, melhorando quando esta diminui a sua progressão. Allen & O´Leary50 (2006),
avaliaram a relação entre as anomalias acomodativas e a progressão da miopia em 64 jovens adultos (30 míopes), entre os 18 e os 22 anos, no período de 1 ano. Os autores apontam o atraso acomodativo como um fator de risco importante na progressão da miopia. Já Rosenfield et al.51
(2002), encontraram outros resultados. Num estudo que incluiu 23 jovens adultos (15 emetropes, 7 míopes e 1 hipermetrope), entre os 21 e 27 anos, avaliaram o erro refrativo e a resposta acomodativa no período de 1 ano. Os maiores valores de atraso acomodativo foram observados em sujeitos que já eram míopes no início do estudo e nos quais o erro refrativo era estável. Os míopes com maior progressão apresentaram menores valores de atraso acomodativo, tal como ilustrado na Figura 1.10. Referem que isto pode indicar que as alterações na acomodação são resultado da miopia, e que quando todas a pistas para a acomodação estão presentes, a magnitude do erro acomodativo não está relacionado com o desenvolvimento do erro refrativo. No entanto, o período do estudo foi curto e a amostra de míopes pequena.
Figura 1.10. Resultados obtidos por Rosenfield et al. (2002), para os valores médios de atraso acomodativo em sujeitos no qual a miopia progrediu mais ou menos de 0,50D/ano. Estes valores foram medidos para um estímulo acomodativo de 2,50D, medido a cada 4 meses, num período de 1 ano. (Retirado de Rosenfield et al., 2002)
Weizhong et al.52 (2008), realizaram um estudo longitudinal com duração de 1 ano, que
incluiu 62 crianças com 10,81 ± 1,60 anos, e com uma média de erro refrativo de -1,70 ± 0,76D. Mediram o erro refrativo com ciclopegia, o comprimento axial e a resposta acomodativa para 33 cm. A resposta acomodativa foi medida com recurso a um autorrefratómetro de campo aberto, de forma binocular, e com a utilização de alvos reais. A progressão da miopia foi de -0,72 ± 0,37 D (intervalo entre -0,06 a -1,96 D), e o atraso acomodativo era de 0,76 ± 0,29 D no início do estudo, tendo passado para 0,72 ± 0,38 D um ano depois (p = 0,79). Reportaram que não foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre a progressão da miopia e o atraso acomodativo. No entanto, o período de tempo em que decorreu o estudo deveria ser mais longo, para uma análise mais robusta dos resultados.
Berntsen et al.53 (2011), num estudo retrospetivo, investigaram a relação entre o grau de
atraso acomodativo e a taxa de progressão da miopia, em 592 crianças que participaram no estudo CLEERE, entre o ano de 1995 e 2005. As crianças apresentavam uma média de idades de 10,4 ± 1,8 anos, e um erro refrativo de -2,13 ± 1,24 D, não tendo sido associado, o atraso acomodativo à progressão anual de miopia. Os autores sugerem que o desfocado hipermetrópico durante a visão próxima pode não influenciar a progressão da miopia em crianças.
Koomson et al. 54(2016), avaliaram a resposta acomodativa em 150 crianças Africanas,
metade das crianças era aleatoriamente atribuída a correção total, e à outra metade era atribuída uma subcorreção de +0,50D. A medida da resposta acomodativa foi realizada com um autorrefratómetro de campo aberto, não tendo sido encontradas diferenças estatisticamente significativas na progressão da miopia entre os grupos, nem variação do atraso acomodativo ao longo dos 24 meses.
Diferenças nas idades, métodos de medida e níveis de demandas acomodativas, tornam algumas comparações entre estudos problemáticas.
Outras investigações reportaram que durante o esforço acomodativo, pela ação dos músculos ciliares, o olho é sujeito a uma determinada compressão no seu diâmetro equatorial, levando a um crescimento da câmara vítrea. Este alongamento axial mantém-se por um curto espaço de tempo, após a cessação da tarefa, até regressar ao valor baseline.55,56 A magnitude da
alteração do crescimento axial varia conforme o autor.55–59 Segundo uns autores, o aumento é maior
em míopes (Mallen et al., 200657; Woodman et al., 201159), segundo outros, as diferenças não são
estatisticamente significativas ( Drexler et al., 199855; Read et al., 201058; Woodman et al., 201256).
As interações entre a acomodação e a convergência apresentam influência no atraso acomodativo.60 Alguns autores reportaram que a alta miopia está relacionada com endoforias
elevadas.61 Míopes com endoforia em visão de perto tendem a apresentar valores elevados de
atraso acomodativo para prevenir o aumento da endoforia, e eventualmente visão dupla.62
Crianças míopes também parecem apresentar valores mais elevados de AC/A,63,64 e menor
flexibilidade acomodativa,63 quando comparadas com emetropes da mesma idade.