Entre 1966 e 1979, observou-se uma crescente regulação do Estado sobre a nação brasileira no distanciamento dos trabalhadores do processo político e no arrocho salarial decorrente do modelo de acumulação de capital. Foi o período do
Autoritarismo que teve seu marco legal com o AI-54 e a Emenda Constitucional n°15.
O Instituto Nacional de Previdência Social - INPS “criado na perspectiva
modernizadora da máquina estatal aumenta o poder de regulação do Estado sobre a sociedade, inibindo as forças políticas populistas anteriores” a esse período. O Estado dilata a cobertura previdenciária para os trabalhadores domésticos e rurais além daqueles já beneficiados pela LOPS. Somente os trabalhadores informais ficaram alijados do processo (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 291-292).
A década de 1970 marcou uma nova história na saúde para toda a América Latina. No Brasil, não poderia ser diferente, pois já se constatavam alterações representativas no processo de transição demográfica em que era verificado um envelhecimento populacional e decréscimo na taxa de fecundidade. Diante da situação vivenciada, os ideais do planejamento nos Estados brasileiros foram
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O Ato Institucional N° 5, que entrou em vigor em 13 de dezembro de 1968, era o mais abrangente e autoritário de todos os outros atos institucionais e, na prática, revogou os dispositivos constitucionais de 1967, além de reforçar os poderes discricionários do regime militar. O ato vigorou até 31 de dezembro de 1978. (UNIFICADO, 2012).
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Emenda Constitucional n° 1: conhecida como Constituição de 1969, modificada pela Junta Governativa Provisória de 1969, quando o General-Presidente Arthur da Costa e Silva sofreu uma trombose. A Constituição promulgada pelo Congresso Nacional foi forçada pelos militares, através de atos institucionais, o que causou maior dureza jurídica à ditadura militar. A essa Constituição foram acrescidas 26 emendas constitucionais, substituídas pela Constituição de 05/10/1988. (PLANALTO, 2012).
voltados para as iniciativas de gestão, entre elas, as questões relacionadas à saúde com prioridade para as medidas preventivas. O estado de São Paulo foi o precursor dessas iniciativas através dos Departamentos de Medicina Preventiva - DMPs, com modelo de origem estadunidense que defendia conceitos norteadores à multicausalidade, história natural da doença e o conceito ecológico de saúde e doença, isto é, a doença surgia por intermédio de desequilíbrios da relação do homem e com o hospedeiro no seu meio. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 291-292).
O espaço da sociedade simplesmente era o Meio Ambiente onde originavam os agentes causais das enfermidades. Os centros de saúde eram os locais ideais no desenvolvimento das ações. Escorel (1998, p. 26) confirma, nos seus escritos, que o entendimento do conceito “relação saúde, doença e espaço social” era compreendido como “meio ambiente onde existam agentes causais e não como uma sociedade que determina os estados de saúde e doença”.
Portanto, o modelo explicativo da doença fincava nos princípios da história natural e de suas multicausalidades, isto é, as sociedades poderiam ser analisadas da mesma forma como os fenômenos da natureza o eram. Nesse pensamento, os padrões da teoria reducionista eram defendidos pelos DMPs, pois afirmavam que, ao desenvolver ações de medicina comunitária, a visão positivista da saúde poderia ser mantida, colaborando, assim, como instrumento de libertação da estagnação econômica e simultaneamente da pobreza. Alguns pesquisadores como Arouca (1975) e Donnagelo (1975) muito contribuíram para determinar a construção da nova teoria, ou seja, dos ideais de uma medicina social.
Posteriormente, Juan César Garcia, citado por Escorel (1996) e Lima et al (2005), trabalhou com as novas visões sobre o assunto para que os DMPs introduzissem o novo modelo preventivista a partir de recentes abordagens teórico-metodológicas, em que a sociedade e o coletivo social fossem a máxima e as teorias referentes ao tema tornar-se-iam instrumentos de lutas políticas. (ESCOREL, 1996, p. 26, apud LIMA et al., 2005, p.64).
Foi um período de muitas análises críticas a respeito das iniciativas médicas
alicerçadas nos princípios da medicalização6. Com os DMPs, inicia-se um novo
movimento sanitarista mais organizado e conciliador das dimensões política e técnica que pleiteavam um retorno democrático às ações na saúde brasileira.
Consequentemente os gastos com a assistência médica não pararam de crescer, em 1976, representavam 30% dos gastos do INPS. A atenção individual e assistencialista era a tônica em detrimento da saúde pública de caráter preventivo e coletivo. O Estado, cada vez mais, distanciava-se das questões que envolviam diretamente a saúde e cuidava somente dos custos administrativos.
Com a criação do INPS, a saúde foi ampliada, principalmente no desenvolvimento do complexo médico-industrial, priorizando a fabricação de medicamentos e equipamentos médicos. Em contradição, esse Instituto investiu na contratação de terceiros para as prestações de serviços, atingindo 90% de suas despesas no período de 1969-1975, quando o faturamento dos serviços foi multiplicado, resultando, assim, em desdobramentos nos atos médicos e internações, bem como nos serviços cirúrgicos os quais tinham péssima qualidade e eram muito caros aos cidadãos, vale ressaltar a baixa qualidade dos profissionais técnicos e dos equipamentos utilizados (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 292).
A seguir, o sistema previdenciário criou uma nova modalidade de atendimento, a medicina de grupo, a qual buscava convênios do INPS com empresas gerando articulações entre o Estado e o empresariado, o que, nos anos de 1980, originou o desenvolvimento do subsistema da medicina supletiva.
Esse Instituto, através do Decreto-Lei 200/1967, teve suas atribuições redefinidas, pois as práticas anteriores eram semelhantes àquelas desempenhadas pelo
6 Medicalização aqui entendida como processo pelo qual o modo de vida dos homens é apropriado
pela medicina e que interfere na construção de conceitos, regras de higiene, normas de moral e costumes prescritos – sexuais, alimentares, de habitação – e de comportamentos sociais. Este processo está intimamente articulado à ideia de que não se pode separar o saber - produzido cientificamente em uma estrutura social - de suas propostas de intervenção na sociedade, de suas proposições políticas implícitas. A medicalização tem como objetivo a intervenção política no corpo social. (HISTEDBR, 2012)
Ministério da Saúde e demonstravam o esvaziamento das responsabilidades do INPS. Nessa tentativa de resgate, a Fundação SESP e a Fundação das Pioneiras Sociais foram incorporadas ao MS (início das autarquias desse Ministério). Simultaneamente, as ações de saúde coletiva, que também eram dispersas afetavam o conjunto geral da administração direta e indireta nas pastas da Educação, Agricultura, Trabalho, Transportes e demais órgãos. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 292).
As décadas de 1960 a 1980 foram marcadas por importantes movimentos sociais com objetivos centrados nas mudanças das políticas públicas de saúde do Brasil, fato que estava inteiramente ligado à transformação econômica do país para uma que fosse urbano-industrial. Significantes percentuais dos trabalhadores informais passaram a ser registrados, e as necessidades de saúde, devido a esse fato, foram regularizadas gradativamente através do sistema médico previdenciário.
As ações até aí formalizadas na atenção integral à saúde eram somente de princípios curativos, com acesso não universal, já as formas de financiamento ficavam por conta do Estado e atingiram os setores e serviços privados. De acordo com Pustai (2004, p. 69), o modelo até então desenvolvido era conhecido como médico-assistencial privativista e, por ser hegemônico, perdeu gradativamente as características identitárias devido à profunda crise fiscal do país. (PUSTAI, 2004, p. 65-70).
No período de 1974-1979, os conflitos sociais, as reestruturações para a consolidação da rede privada em saúde foram à tônica. Merece destaque o fortalecimento da Seguridade Social em busca de legitimidade, iniciativa que ampliou a cobertura e benefícios da Previdência Social, devido às alterações da conjuntura política. Em 1974, foram criados o Ministério de Previdência e Assistência Social (MPAS) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), o primeiro fortaleceu as ações da Previdência em relação ao aparelho estatal, e o segundo voltou-se para a remodelação e ampliação da rede hospitalar privada, que a manteve cativa na atenção médica.
O crescimento para o Estado, em leitos hospitalares, foi de 500% entre 1969-1984 (de 74.543/1969 para 348.255/1984). Concomitantemente foi elaborado o II Plano Nacional de Desenvolvimento que procedeu à separação das ações de saúde coletiva para o setor estatal, e as de atenção médica foram destinadas ao setor privado através da Previdência Social. Nesse período, o Decreto-Lei 200/1967 foi revogado, o que estabeleceu a obediência necessária à política nacional de saúde (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 294).
O ano de 1974 foi decisivo no equilíbrio financeiro da Previdência. A corrupção nos serviços contratados tornou-se insustentável. O Estado a partir daí criou mecanismos para controlar o setor contratado, entre eles, vale destacar a Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social-DATAPREV e a ampliação de convênios com governos estaduais, prefeituras, universidades e sindicatos. Nesse período foram instalados dois mecanismos institucionais de relações público-
privadas: o “Plano de Pronta Ação” na desburocratização dos atendimentos de
emergência que propiciou à universalização dos mesmos, e ainda o “Sistema
Nacional de Previdência Social”, que disciplinava a concessão e a manutenção dos benefícios além de gestar os programas, serviços e custeios, englobando também os da administração financeira e patrimonial da Previdência. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 294).
O modelo assistencial privatista de 1970 teve suas bases definidas permitindo a hegemonia da assistência. Mendes (1996, p. 25-26), ao escrever sobre o tripé desse modelo, apontou que:
I. O Estado era o grande financiador do Sistema por meio da Previdência Social; II. Nos serviços de assistência médica, o setor privado nacional seria o maior
prestador de serviços;
III. O setor privado internacional seria o mais significativo produtor de insumos, especialmente em equipamentos médicos e medicamentos.
Em decorrência da Conferência de Alma-Ata (1978), houve, por parte dos países representados, uma aceitação das propostas sugeridas para as nações sobre os
cuidados primários e saúde coletiva. O Brasil foi um dos seus signatários e esforçava-se para expandir a cobertura Previdenciária interna. No que concerne ao conteúdo da Atenção Básica ou Primária nos fundamentos do Sistema SUS, inúmeros autores definem-no como principal “porta de entrada do Sistema”, pois trata as problemáticas da saúde no contexto da promoção e prevenção, atrelando-o às ações coordenadas e integradas nos diversos níveis tecnológicos e/ou especialidades médicas, além de buscar a maximização da qualidade da saúde e do bem-estar do cidadão. Para tanto, o conteúdo da Atenção Básica organizou e racionalizou os serviços e a aplicação dos recursos dentro dos princípios éticos e democráticos da saúde. A Conferência de Alma-Ata definiu que Atenção Básica ou Primária é:
A assistência sanitária essencial baseada em métodos e tecnologias práticos, cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, acessível a todos os indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar em todas e em cada uma das etapas de seu desenvolvimento, em um espírito de auto responsabilidade e autodeterminação. A Atenção Primária é parte integrante tanto do sistema nacional de saúde, do qual constitui a função central e o núcleo principal, como do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde e leva, na medida do possível, a atenção da saúde aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham. Constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (OMS, 1978, p. 44).
Os gestores da saúde brasileira buscavam fortalecer a Atenção Primária com prioridades para o “autocuidado”, acesso universal aos serviços de saúde, em particular para os menos favorecidos. Após a participação nessa Conferência, uma das proposições a serem viabilizadas era a de fortalecer a “Saúde para Todos” no novo milênio com prioridades específicas para a Atenção Primária. (LIMA et al., 2005).
Neste período, a economia brasileira estava em crise, fato que contribuiu para o fortalecimento e organização dos movimentos populares a favor de uma Reforma Sanitária urgente que atendesse às reivindicações de reestruturação do processo democrático brasileiro. Entre essas reivindicações, estão a equidade, a promoção e prevenção da saúde, a capacitação dos profissionais envolvidos, não somente para
análises clínicas, como também, a percepção socioambiental e epidemiológica dos espaços e, consequentemente, do indivíduo, da família e da sociedade, foram o tema das reivindicações. (ROSA; LABATE, 2005, p. 1029).
Escorel (1995, p.148) afirma que, com o sucesso das experiências em vigor, após a Alma-Ata, ações para a implantação do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento - PIASS (1976) - foram incrementadas, pois o programa tinha
como objetivo estender a Rede de Unidades Primárias de Saúde – Postos e Centros
de Saúde e Unidades Mistas como facilitadores no desenvolvimento de projetos que visassem às medidas de saneamento.
Foi considerado o primeiro programa de medicina simplificada no âmbito federal e
seus avanços permitiram a entrada de técnicos advindos do “Movimento Sanitário”
para o aparelho estatal, fato que resultou em uma grande expansão da rede ambulatorial pública no país. (PAIM, 1986, p. 169).
Castro (2002) ao escrever sobre o assunto pontuou que o Ministério da Saúde incentivava a gestão dos estados brasileiros para essas mudanças substanciais na saúde, além de financiar o novo modelo de Atenção Primária através do PIASS. Esse Ministério apoiou também outro programa que se denominava Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde - PPREPS, com o objetivo de capacitar os recursos humanos na efetivação e manutenção do modelo a ser implantado. Na busca de melhorias para a saúde, foram ampliados os espaços das práticas individuais de acompanhamento dos indivíduos resultando em novas propostas de ações e serviços.
Na década de 1980, devido aos movimentos reivindicatórios dos trabalhadores da saúde, aconteceu a Reforma Sanitária Brasileira. Foram criados, na década anterior, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde - CEBES (1976) e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - ABRASCO (1979), que juntos sistematizaram as propostas do modelo de saúde em vigor. Paralelamente, realizavam-se, no país, encontros dos secretários municipais de saúde com o propósito da sua municipalização. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 295).
A década de 1980 é conhecida como o período de redemocratização do país, especialmente os anos de 1980 a 1983 quando eclodiram três crises: a ideológica, a financeira e a político-institucional fatores que contribuíram mudanças significativas na saúde brasileira. A ideológica estava fundamentada na necessidade de reestruturação e na ampliação do sistema de saúde existente. O vigor empreendido por Alma-Ata alterou a postura dos profissionais da saúde no que se referia à Atenção Primária e participação comunitária “saúde para todos no ano 2000” que
provocou a formulação do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde –
PREV-SAÚDE. (TEIXEIRA; OLIVEIRA, 1976).
Esse Programa, criado no governo militar, com apoio da OPAS, priorizava os pressupostos da hierarquização, participação comunitária, integração de serviços, regionalização e extensão da cobertura em saúde, contrapondo ao modelo vivenciado no período em que o setor privado era sustentado em mais de 80% pelo Estado. Foi considerado pelos administradores da área, especialmente os da
Federação Brasileira de Hospitais, como um projeto “natimorto”, pois faltavam
verbas previdenciárias para a implantação e, apesar dos esforços empreendidos, não foi implantado. (RETKA et al, 2003, p. 06).
A crise financeira marcada pelo déficit crescente no setor público nessa década contribuiu para que grande parte dos técnicos em saúde fosse contratada sem nenhuma proteção social. A expansão da cobertura para a saúde, no período, era ampla, todavia a Previdência privilegiava os “produtores privados de serviços de saúde” e ainda reprimia a assistência médica para a população. (TEIXEIRA; OLIVEIRA, 1976).
A crise político-institucional emergiu com a criação, em 1981, do Conselho Consultivo da Administração Previdenciária - CONASP que tinha função de:
organizar e aperfeiçoar a assistência médica, criando critérios no alocamento dos recursos previdenciários, políticas de financiamento, assistência de saúde, além de analisar, avaliar, operacionalizar e controlar a assistência médica” (LEGISLAÇÃO CONASP- art. 3°, 1981, p. 2).
O CONASP era gestado por representantes da sociedade civil, prestadores de serviços contratados/conveniados. Em 1982, ao recuperar as propostas do PREV- SAÚDE, esse conselho propôs mudanças na sistemática de pagamentos, mecanismos de auditoria e utilização da capacidade técnica dos serviços públicos em saúde pelos estados e municípios, sendo também precursor das propostas de descentralização municipal da saúde, bem como formulação das Ações Integradas e Saúde - AIS (1984).
As AISs, em sua história, fortaleceram e valorizaram a gestão colegiada com os usuários que participavam dos serviços de saúde. Esse conselho dividiu-se em dois momentos: um anterior à Nova República e o outro posterior a ela. Nas experiências vividas, as AISs passaram de estratégia setorial e integraram-se à reforma política da saúde. Estavam inseridas dentro do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social-INAMPS e das Secretarias de Saúde. Gradativamente, a partir de 1984, destinou-se para as Ações Integradas e Saúde 12% do orçamento do INAMPS. Em 1988, atingiram a todos os estados brasileiros e 4.000 municípios existentes. (CUNHA; CUNHA, 2001, p.297).
Com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) em 1986, precedida de conferências municipais e estaduais e da participação consistente do governo, trabalhadores e prestadores de serviços de saúde, houve uma ampliação mais efetiva para a atenção primária. No documento final da Conferência, sistematizaram propostas sincronizadas que determinaram os passos na consolidação da Reforma Sanitária brasileira. A CNS, em seu relatório final, evidenciou o grande avanço da “Saúde como Direito de Todos”, passo relevante para o contexto da atenção primária. Em seu texto final - Tema 01 - está escrito:
a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. (VIII CNS, 1986, p. 04).
O documento da VIII-CNS confirma o modelo neoliberal brasileiro e serviu de base para as negociações da Assembleia Nacional Constituinte. Também corroborou para reformulação do Sistema de Saúde denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS (1986) -, ao tornar-se uma estratégia na transição para o Sistema Único de Saúde - SUS. Seria esse sistema que sugeriria a transposição dos serviços do INAMPS para estados e municípios. Incorporou a estadualização dos serviços em que os governadores estaduais disputavam os recursos da Previdência.
Paralelamente foram reprimidas as aplicações dos recursos estaduais da saúde para serem usados em outras ações, incorporando-os aos federais, o que colaborou nas negociações clientelistas dos municípios. Diante dessas circunstâncias, a Assembleia Nacional Constituinte, em 1988, aprovou a criação do SUS como direito de todos e mantido pelo Estado, norteado pelos princípios da universalidade, equidade, integralidade, organização descentralizada e comando único, regionalização e hierarquização, além da participação dos cidadãos brasileiros. (VIII- CNS, 1986, p. 05).