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Género

Os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares são similares para ambos os géneros, mas os homens desenvolvem doença coronária dez a quinze anos mais cedo do que as mulheres. (1,3,19,21,35) Após os 60 anos, no entanto, a doença coronária torna-se a primeira causa de morte entre as mulheres, bem como nos homens. (3)

Os estrogénios podem ser o fator mais óbvio responsável pela proteção contra a doença coronária durante o período fértil. Com a menopausa, os níveis de LDL (lipoproteína de baixa densidade) começam a subir, enquanto os níveis de HDL (lipoproteína de baixa densidade) param de subir ou eventualmente começam a descer, o que conduz a um desequilíbrio da razão LDL/HDL.(3)

A terapia de substituição hormonal pode restabelecer o perfil lipídico deteriorado. Os estrogénios também têm efeito ateroprotetor na parede vascular (existem recetores de estrogénios nas células vasculares), o que é sugerido pela melhoria da função endotelial que se observa com a administração de estrogénios.(3)

Relativamente às lesões coronárias, pela avaliação microscópica, estas parecem progredir mais rapidamente em homens do que em mulheres. No que diz respeito à progressão da placa, o mecanismo mediado por trombos, parece ser dependente do género: a erosão da placa (versus rutura da placa) é mais frequente em mulheres do que em homens.(3)

Deficiência em estrogénios

Tal como já foi referido, a doença coronária é mais frequente em homens do que em mulheres e o aparecimento tende a ser mais prematuro em homens. No entanto, a incidência de doença coronária em mulheres aumenta rapidamente após a menopausa e

22 é semelhante à que se observa em homens na população com idade superior a 65 anos.

(3,17)

Os efeitos das hormonas sexuais e do género no metabolismo lipoproteico mostram que os estrogénios e o género feminino comprometem o tráfico metabólico do transporte do colesterol em quase todas as vias metabólicas, causando o aumento dos triglicéridos, diminuição das LDL e aumento das HDL e favorecendo a reciclagem das LDL transformando-se em HDL. Por outro lado, progestagénios e androgénios e o género masculino têm o efeito oposto.(2) Desta forma, as hormonas sexuais femininas contribuem para o menor risco de doença aterosclerótica em mulheres pré- menopáusicas.(2,17)

Para além dos efeitos nas lipoproteínas, os estrogénios têm numerosos efeitos diretos na parede arterial: diminuição da penetração das LDL, diminuição da resposta inflamatória, envolvendo a diminuição libertação de citocinas e diminuição da formação de moléculas da resposta inflamatória no endotélio. Alguns destes efeitos estão relacionados com o efeito anti-oxidante dos estrogénios.(2)

Recetores de estrogénios encontram-se diminuídos, ou até mesmo ausentes, em áreas onde existem lesões ateroscleróticas.(2)

Outra forma pela qual as hormonas sexuais afetam a parede arterial é através do sistema parede-prostaglandina, que pode promover a vasoconstrição e agregação plaquetária, se a formação do tromboxano for dominante ou provocar a vasodilatação e diminuir a agregação plaquetária, caso a prostaciclina seja dominante. Os estrogénios favorecem a dominância da prostaciclina, enquanto a testosterona o tromboxano.(2)

Após a menopausa, as mulheres apresentam níveis mais elevados de LDL, quando comparadas com mulheres em idade fértil, em parte devido à falta de estrogénios endógenos. Também a insulina, a glucose e o peso corporal aumentam devido ao efeito dos estrogénios. (2)

Idade

A idade é um potente fator de risco para a doença coronária.(1,3,17,19) O desenvolvimento de aterosclerose aumenta marcadamente com a idade a partir dos 65 anos, devido ao processo degenerativo associado ao próprio envelhecimento, juntamente com o agravamento do perfil de fator de risco que se desenvolve com o aumento da idade, independentemente do género e da etnia. (3,17)

23 Embora a idade seja um forte e independente fator de risco para a doença coronária, a contribuição independente da idade para estas doenças é dependente do colesterol: em populações cuja média de colesterol total seja menor que 4 mmol/L (150 mg/dL), os eventos ateroscleróticos são raros, mesmo em idosos.(3)

Fatores Genéticos e História Familiar

A aterosclerose é uma doença complexa, na medida em que é o resultado de múltiplas e complexas interações entre o estilo de vida, o ambiente e os efeitos das variações da sequência genética de um certo número de genes. (3,17) Muito raramente, os fatores genéticos causam por si só aterosclerose sintomática (deficiência do recetor LDL em indivíduos homozigóticos).(3)

Frequentemente, o património genético determina a resposta individual aos fatores pro- aterogénicos e a suscetibilidade do vaso aos estímulos aterogénicos, embora sejam os fatores ambientais que influenciam marcadamente a progressão da doença (desenvolvimento da placa) e, assim, determinam o desenvolvimento de doença coronária.(3) Variações nos genes podem alterar a função dos constituintes (enzimas, recetores e ligandos) nas vias metabólicas, resultando em diferentes suscetibilidades para o desenvolvimento e progressão da aterosclerose. (35)

A história familiar é considerada significativa, quando a doença aterosclerótica surge num familiar masculino em primeiro grau com menos de 55 anos, ou feminino com menos de 65 anos. (17,35)

Origem étnica

Há uma predisposição étnica para a doença coronária e também para o AVC.(1,17,35)

Nos EUA foi extensivamente estudada a influência da etnia no risco cardiovascular, onde os afro-americanos têm duas vezes mais risco de morte por eventos cardiovasculares comparando com indivíduos caucasianos. (1)

A mortalidade padronizada para a idade por doença cardiovascular situa-se em cerca de 50% mais elevada em indivíduos de origem étnica do sul da Ásia a viver no Reino Unido, do que em indivíduos de raça branca.(1,17) Embora um aumento de prevalência dos fatores de risco explique grande parte deste risco (triglicéridos elevados, HDL

24 baixa, insulinorresistência e redução da atividade física), os fatores genéticos são considerados como contribuintes significativos.(17)