Recordando as hipóteses inicialmente levantadas para esta pesquisa, os principais resultados encontrados são descritos adiante.
As características dos dois grupos comparados foram muito semelhantes praticamente em todas as categorias investigadas, mas o Grupo 1 manifestou condições ligeiramente superiores, em alguns casos. Em relação às crianças, para ambos os grupos, o sexo masculino predominou, mas no total ultrapassou em apenas 6% o sexo feminino. Quase todas as crianças estavam com os calendários de vacina em dia e haviam sido amamentadas pelo menos uma vez. Por outro lado, a amamentação exclusiva nos seis primeiros meses, como é recomendado, não foi prática comum e 80% das crianças não haviam recebido medicação anti-parasitária. Praticamente todas as mães receberam acompanhamento pré-natal, mas em relação ao número mínimo de consultas realizadas, maior percentual foi observado para aquelas do Grupo 1. Na maioria das vezes, os responsáveis pelo cuidado com as crianças possuíam o Ensino Fundamental incompleto, mas destes 71%, no Grupo 1 e 61%, no Grupo 2. Problema frequente foi o longo período que os pais passam fora de casa, predominantemente de cinco a nove meses, em ambos os grupos. Os comportamentos higiênicos reportados também foram adequados e semelhantes dentre os indivíduos acompanhados, mas levemente superiores para os entrevistados do Grupo 1. Aproximadamente 70% dos entrevistados declararam receber valor igual ou inferior a 500 reais mensais. Percentual semelhante foi observado para a participação em programas de transferência de renda do governo, que na maioria das vezes corresponde ao “Bolsa Família”. A média de moradores por domicílio foi de 5,8 e no Grupo 1, 52% das casas são habitadas por seis ou mais moradores. 58 e 39% dos entrevistados dos Grupos 1 e 2, respectivamente, relataram defecar em fossa. Contudo, para o Grupo 1 somente 13% defecam em banheiro, enquanto para o Grupo 2 esse percentual aumenta para 33%. Sobre a destinação dos resíduos sólidos 98% dos entrevistados afirmaram separar o lixo orgânico dos demais resíduos, sendo esses últimos predominantemente queimados. Em ambos os grupos a presença de mosquitos, baratas e ratos durante o ano foi semelhante, mas os relatos sobre baratas foram mais frequentes (91%).
Os resultados sugeriram que a presença das cisternas para armazenamento da água de chuva não melhorou a qualidade da água que vem sendo consumida pelos beneficiados. Contudo, vale ponderar que apenas três amostragens foram realizadas e, por isso, não é possível generalizar as conclusões deste trabalho. O padrão de potabilidade, estabelecido pela Portaria 2914/2011, foi violado na maioria das vezes, pois a Escherichia coli foi detectada em 69 e 64% das amostras de água provenientes das casas dos Grupos 1 e 2, respectivamente. Além disso, os testes estatísticos indicaram que possuir ou não a cisterna não influenciou na presença/ausência e nem na concentração dos indicadores de contaminação fecal analisados. Tal equivalência pode ter sido influenciada pelos comportamentos negativos constatados para
participantes de ambos os grupos, em relação ao manejo da água. 40% dos domicílios que possuem a cisterna utilizam-na como reservatório para a água proveniente de outras fontes, como rio e caminhão-pipa, que são mais suscetíveis à contaminação. Para a retirada da água das cisternas, a maioria dos entrevistados relatou empregar os baldes, descumprindo a recomendação do MDS, que propõe o uso das bombas. Em relação ao tratamento dispensado à água para consumo, participantes de ambos os grupos pecaram por utilizar técnicas insuficientes para a remoção dos organismos patogênicos, como por exemplo, apenas a filtração. Na maioria das vezes, também, a cloração foi empregada de maneira incorreta, precedendo a filtração. Todavia, apesar dos problemas detectados, quando questionados sobre os benefícios das cisternas, 97% dos entrevistados do Grupo 1 afirmaram melhoras na qualidade de vida das suas famílias, o que indica, portanto, elevado grau de satisfação com a posse destes sistemas em suas residências.
Sobre as enteroparasitoses, para todas as crianças acompanhadas ao longo das três etapas, a prevalência de infecção por algum helminto ou protozoário variou de 23,3 a 37,3%. Contudo, ao comparar os helmintos com protozoários, maiores prevalências foram verificadas para esses últimos, sendo detectados organismos tanto patogênicos (Entamoeba histolytica/dispar e Giardia lamblia) como comensais (Endolimax nana, Entamoeba coli e Iodamoeba
butschlii). A comprovação estatística do efeito protetor das cisternas foi observada somente
para dois dos cinco desfechos analisados:
Na resposta mais abrangente (Desfecho 1: infecção por algum parasita ou comensal) a odds calculada (OR= 1,12 para o Grupo 2) mostrou um aparente efeito protetor das cisternas, mas a associação não foi estatisticamente comprovada (p= 0,32). As variáveis que permaneceram no modelo final foram: “Frequência de banho das crianças”; “Pessoa que cozinha lava as mãos antes de iniciar as atividades” e “Idade das crianças”;
Para o Desfecho 2 (infecção por algum protozoário comensal), a odds calculada indicou que as crianças sem acesso às cisternas estariam mais protegidas contra a infecção por comensais (OR= 0,78 para o Grupo 2), contudo, essa associação também não foi confirmada estatisticamente ao nível de 5% de significância (p= 0,08). Somente a variável “Idade das crianças” permaneceu no modelo final.
Para o Desfecho 3 (infecção por algum protozoário patogênico) a proteção das cisternas foi comprovada (OR= 1,42 para o Grupo 2; p= 0,02). Porém, outros fatores independentemente associados com a ocorrência dos protozoários patogênicos também foram detectados: “Ordem da gravidez”; “Duração da gravidez”; “Frequência de banho
das crianças”; “Pessoa que cozinha lava as mãos antes de iniciar as atividades”; “Como é feita a higienização dos alimentos antes de consumir”; “Renda familiar total” e “Idade das crianças”;
Para a ocorrência específica de Giardia (Desfecho 4) a proteção das cisternas mais uma vez foi comprovada (OR= 1,63 para o Grupo 2; p= 0,02). Todavia, assim como ocorreu para o Desfecho 3, outros confundidores foram detectados. Todas as variáveis citadas para o desfecho anterior também foram independentemente associados com a chance de infecção por Giardia, excetuando-se a “Frequência de banho das crianças” e a “Idade”. Em compensação, o “Número de cômodos por casa” foi selecionado.
No Desfecho 5 (infecção por algum helminto) a baixa prevalência dos organismos em todas as etapas prejudicou o estudo da associação investigada, uma vez que o grupo “Doente” ficou muito restrito. O tipo principal de abastecimento de água mostrou um potencial efeito protetor das cisternas (OR= 1,19), contudo, significância à 5% não foi observada (p= 0,58). As variáveis mantidas no modelo final foram: “A criança foi amamentada no peito alguma vez”; “Pessoa que cozinha lava as mãos antes de iniciar as atividades” e “Idade das crianças”.
Provavelmente, a detecção de associações significativas entre a presença das cisternas e os desfechos testados ocorreu somente para dois casos, devido as diferentes rotas de transmissão envolvidas com os organismos estudados, onde cada um dos diversos fatores – do ambiente ou do indivíduo – prevalecem em cada uma das diferentes situações.
Para o desfecho 1, por exemplo, que envolveu toda a diversidade de organismos detectados, apenas as variáveis relacionadas aos hábitos higiênicos e à idade das crianças foram selecionadas, pois geralmente esses fatores permeiam as rotas de transmissão, facilitando ou dificultando, a infecção por todos os organismos incluídos no desfecho em análise.
As infecções por protozoários patogênicos e, em especial por Giardia, assim como reportado por outros pesquisadores, manifestaram relação mais intensa com o tipo de abastecimento de água. Para essa variável, o valor superior da razão de chances para o Desfecho 4, em comparação com o Desfecho 3, levanta a hipótese de maior ocorrência dos cistos de Giardia, e não de amebas patogênicas, na água utilizada pelas famílias do Grupo 2. Além disso, o elevado número de outros fatores de risco também detectados para esses desfechos remetem à complexidade epidemiológica das infecções por esses protozoários, que ocorrem por
diferentes rotas de transmissão, como por meio do contato interpessoal, além da ingestão de água e alimentos contaminados.
Apesar de superior a 5%, o baixo valor de “p” para a variável “Grupo” no Desfecho 2, não permite que a relação entre o tipo de abastecimento de água e a ocorrência de protozoários comensais seja menosprezada. Todavia, para explicar a maior chance de infecções para as crianças do Grupo 1, uma possível hipótese, que seria a grande ocorrência dos cistos desses comensais no interior das cisternas, não foi investigada. Apenas a variável idade das crianças permaneceu no modelo final e isso é coerente com a principal via de transmissão para esses protozoários (feco-oral), pois à medida que a criança se desenvolve, sua independência aumenta e, consequentemente, o maior contato com o ambiente, potencializa as chances de ingestão dos cistos.
A infecção por helmintos não mostrou íntima relação com o tipo de abastecimento de água. Outros autores comentam que as infecções por Ascaris lumbricoides, por exemplo, estão mais relacionadas às condições de esgotamento sanitário do que com a água (FEACHEM et al., 1983). Mas, no presente estudo as variáveis relacionadas a essas condições também não foram selecionadas no modelo final, provavelmente, porque o tamanho da amostra não teve poder de detecção para uma variável com prevalência tão baixa. Isso foi confirmado no valor discrepante observado para a odds da variável relacionada à amamentação das crianças. Portanto, para esse desfecho específico fica confirmada a fragilidade dos resultados e das inferências realizadas.
Por tudo isso, no âmbito das parasitoses intestinais, algumas limitações referem-se ao estudo das condições internas das cisternas de placa que favorecem ou desfavorecem a sobrevivência dos ovos, cistos e larvas, dos diferentes organismos passivos de serem encontrados nesses reservatórios de água. Além disso, características peculiares da fisiologia dos parasitas e comensais, que lhes propiciam maior chance de sobrevivência em determinados locais e não em outros, precisariam ser melhor compreendidas para facilitar a elucidação das variáveis selecionadas nos desfechos investigados.
Uma das lacunas detectadas foi a ausência da análise de outros organismos nas amostras de água – como cistos de protozoários e ovos de helmintos – que poderiam fornecer embasamento mais concreto para as suposições levantadas. Por outro lado, é importante destacar que essa não foi uma opção metodológica da pesquisa, devido às limitações impostas
pelo local em que o estudo foi realizado, além dos custos que seriam substancialmente aumentados.
Sobre os exames não devolvidos, para avaliar a possibilidade de ocorrência de perda diferencial, o teste U de Mann-Whitney foi aplicado, para cada um dos grupos, comparando o grupo de crianças que devolveu pelo menos um exame com o grupo daquelas que não devolveu nenhum exame, no decorrer das três etapas. Apenas a variável “idade das crianças” foi avaliada, pois ela se manteve no modelo final para todos os desfechos investigados, com exceção do Desfecho 4. O teste revelou para o Grupo 1 (Tabela 5.40) que a mediana da idade das crianças que não devolveram nenhum exame é significativamente menor do que a mediana dentre aquelas que devolveram algum exame. Assim, como ocorreu perda mais acentuada de crianças mais novas e as análises revelaram que as essas crianças estão mais protegidas contra infecções parasitárias, do que as mais velhas, os valores para a odds podem ter sido superestimados, dentre as crianças com acesso às cisternas. Já para o Grupo 2, o teste
U revelou que a perda diferencial provavelmente não ocorreu, pois não foram detectadas
diferenças significativas entre a idade das crianças comparadas (Tabela 5.41).
Tabela 5.40 – Resultado do Teste U para avaliação da ocorrência de perda diferencial em
relação aos exames parasitológicos, dentre as crianças do grupo Com cisterna
Grupo 1
Crianças que devolveram pelo menos um exame parasitológico
(n= 318)
Crianças que não devolveram nenhum exame parasitológico
(n=14)
U p-valor
Mediana da idade das
crianças (meses) 26,8 14,37 2930,5 0,042
Tabela 5.41 – Resultado do Teste U para avaliação da ocorrência de perda diferencial em
relação aos exames parasitológicos, dentre as crianças do grupo Sem cisterna
Grupo 2
Crianças que devolveram pelo menos um exame parasitológico
(n= 317)
Crianças que não devolveram nenhum exame parasitológico
(n=15)
U p-valor
Mediana da idade das
crianças (meses) 25,73 17,8 2573,5 0,58
Em relação ao outro indicador de saúde acompanhado observou-se que a média de dias com diarreia foi inferior para as crianças com acesso às cisternas (2,29 dias) do que para as demais (3,41 dias). As análises estatísticas comprovaram o efeito protetor das cisternas, sendo revelado a 4% de significância, que a ausência das mesmas aumentou em 45% a média de dias com diarreia nas crianças. Porém, outras variáveis também foram independentemente associadas com a resposta em análise, tais como: “Tempo que o pai passa fora de casa”,
“Participação em programas de transferência de renda do governo”, “Renda familiar total”, “Presença de mosquitos na casa” e “Idade das crianças acompanhadas”.
A associação detectada para o abastecimento de água provavelmente reflete as melhores condições higiênicas propiciadas pelo montante de água mais próximo às casas. A capacidade máxima das cisternas, de 16 mil litros, permite para uma família composta por cinco pessoas, um consumo per capita de água de chuva de aproximadamente 13L/pessoa.dia-1. Apesar desse valor ser inferior ao recomendado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD, 2006)32 e mesmo dado que 52% dos domicílios do Grupo 1 são habitados por seis ou mais pessoas, observa-se que o montante de água disponibilizado foi capaz de reduzir a ocorrência de diarreia. Isso sugere a valorização dos sistemas de captação de água de chuva recebidos pelas famílias sertanejas, que indicaram estar atentas para a economia de recursos hídricos no contexto em que estão inseridas. O curso que as famílias beneficiárias realizam, previamente ao recebimento dos sistemas, e a proposta co-participativa de construção das cisternas, desenvolvida pela ASA, possivelmente contribuíram para a valorização citada.
Além disso, acredita-se que os benefícios observados estão mais relacionados com a quantidade de água do que com a sua qualidade, uma vez que não foram verificadas diferenças significativas ao comparar a ocorrência de coliformes totais e também de
Escherichia coli nas amostras de água consumidas por famílias que tem acesso às cisternas
com aquelas que dependem de outras fontes. Por outro lado, isso pode ser um reflexo de que os indicadores de contaminação fecal utilizados não foram suficientes para permitir uma boa avaliação dos riscos à saúde associados ao consumo de água. Lye (2002) também comenta, para o caso específico da água de chuva, que apesar de simples e econômicos, esses indicadores não são adequados para uma avaliação completa dos riscos à saúde, dado que outros autores confirmaram a pobre correlação dos mesmos com a ampla variedade de patógenos associados aos sistemas de coleta de águas pluviais (AHMED; GOONETILLEKE; GARDNER, 2010a). Assim, novamente, a pesquisa de outros indicadores nas amostras de água aparece como uma limitação do presente trabalho.
Acredita-se que o viés de aferição, provocado pela percepção individual do conceito de diarreia, tenha sido minimizado, uma vez que a definição adotada para a pesquisa foi várias vezes explicada para as famílias e, além disso, nas próprias folhas de calendário, ela estava
32 O PNUD considera o consumo hídrico dentro de um limiar de pobreza quando se encontra abaixo de 50L
pessoa.dia-1 e propõe 20L pessoa.dia-1 como o mínimo para beber, cozinhar e permitir a higiene pessoal mínima (lavar as mãos).
anotada. O viés de memória possivelmente também ocorreu em poucos casos, pois as folhas de calendário permaneciam com as famílias durante todo o mês para o acompanhamento das crianças. Apesar disso, para ambos os casos, a possibilidade de ocorrência não pode ser menosprezada.
A não devolução das folhas de calendários parece não ter afetado a associação entre a ocorrência de diarreia e o tipo principal de abastecimento de água. O teste U de Mann- Whitney não detectou diferença significativa para a idade das crianças dentre aquelas que devolveram algum ou nenhum calendário de diarreia, como apresentado nas Tabelas 5.42 e 5.43.
Tabela 5.42 – Resultado do Teste U para avaliação da ocorrência de perda diferencial em
relação aos calendários de diarreia, dentre as crianças do grupo Com cisterna
Grupo 1
Crianças que devolveram pelo menos um calendário de diarreia
(n= 283)
Crianças que não devolveram nenhum calendário de diarreia
(n= 44)
U p-valor
Mediana da idade das
crianças (meses) 26,7 26,23 6282,5 0,73
Tabela 5.43 – Resultado do Teste U para avaliação da ocorrência de perda diferencial em
relação aos calendários de diarreia, dentre as crianças do grupo Sem cisterna
Grupo 2
Crianças que devolveram pelo menos um calendário de diarreia
(n= 281)
Crianças que não devolveram nenhum calendário de diarreia
(n= 56)
U p-valor
Mediana da idade das
crianças (meses) 26,1 24,7 7835,5 0,99
Contudo, provavelmente, as perdas resultaram em valores subestimados para os parâmetros mostrados na Tabela 5.36. Para minimizá-las seria necessário reduzir o intervalo de visitas das agentes de saúde, para semanal ou pelo menos quinzenal, a fim de intensificar o acompanhamento e a devolução dos calendários. Todavia, a reduzida equipe do subprojeto 1 e a extensão dos municípios investigados mais uma vez aparecem como limitações desse trabalho.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de todo o exposto, fica clara a relevância do “Programa Um Milhão de Cisternas”, que vem promovendo a construção das cisternas de placa para captação de água de chuva por meio da mobilização e envolvimento comunitário. Além de perpetuar uma política de convivência com o semiárido, conseguindo, assim, maior destaque e inserção do sertanejo na sua realidade climática, os resultados apresentados nesta pesquisa confirmam que a presença das cisternas pode ser associada com a redução das infecções por protozoários patogênicos e, em especial, por Giardia, e também no número médio de dias com diarreia para as crianças do semiárido mineiro.
Apesar disso, a diversidade de fatores de risco detectados, associados com as infecções por outros parasitas ou comensais, lançou evidências da existência de diferentes rotas de transmissão, relembrando a importância das intervenções em diversas áreas para que seja possível reduções mais drásticas nas morbidades que acometem principalmente as populações menos favorecidas, como as do semiárido. Como relembrado por Briscoe (1987 apud HELLER, 1997), melhorias isoladas podem não proporcionar mudanças significativas no quadro de doenças, como as infecto-parasitárias, se outras vias de transmissão não forem eliminadas. Assim, além das intervenções no abastecimento de água é preciso intensificar as ações em outros âmbitos, como por exemplo no esgotamento sanitário, que também está estritamente relacionado com as doenças parasitarias e distúrbios gastrointestinais.
A ausência de melhorias na qualidade da água consumida pelas famílias beneficiadas com as cisternas, em comparação com aquelas não beneficiadas, reforça, ainda, a importância dos trabalhos de educação sanitária que periodicamente devem ser realizados com as famílias. Interessante nesse momento é relembrar que tanto as cisternas para armazenamento de água de chuva, quanto as demais fontes predominantemente utilizadas pelas famílias residentes nas zonas rurais, como rios, minas, poços e barragens, são soluções alternativas individuais de abastecimento de água. Portanto, os próprios moradores devem gerir seus sistemas de abastecimento e tomar os devidos cuidados para garantir o consumo de uma água com qualidade adequada, de acordo com as leis de potabilidade estabelecidas para o país. Entretanto, o poder público não está isento da responsabilidade de fiscalizar esses sistemas e além disso pode e deve criar estratégias para que os conhecimentos necessários cheguem até essas comunidades. Desta forma, se mudanças forem verificadas para ambas as partes será possível expandir, ainda mais, os benefícios das cisternas sobre a saúde da população.
7 RECOMENDAÇÕES
Inicialmente, as recomendações tecidas fazem referência a algumas falhas detectadas nos instrumentos de pesquisa, que poderiam ser aprimoradas para um próximo estudo.
Em relação ao questionário completo:
Para a verificação do período de amamentação exclusiva apenas duas perguntas seriam necessárias, sendo a primeira: “A criança ainda está sendo amamentada?”. Somente para quem respondesse “não” caberia a próxima pergunta: “A criança foi amamentado apenas no peito durante quanto tempo?”. Isso porque a avaliação deve ser retrospectiva.
A questão sobre o número de cômodos utilizados como dormitório deveria estar presente para permitir o cálculo do número de pessoas por dormitório, que é um fator relevante na transmissão de parasitoses intestinais.
A investigação dos hábitos higiênicos poderia refletir melhor a realidade, caso fosse possível, além das perguntas, a realização de observações do pesquisador in loco.
Na Questão 73 (Apêndice D) sobre a presença de rio perto da casa, o termo “perto” ficou muito vago. Algumas distâncias poderiam ter sido definidas para aumentar a confiabilidade da interpretação dos resultados.
Em relação às fichas de acompanhamento: