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3. INNHENTING AV REGNSKAPSDATA
4.2 Behandling av frafall
O movimento denominado Reforma Psiquiátrica representa um contraponto ao modelo clássico de tratamento dos transtornos mentais, que, por sua vez, concentra-se em uma abordagem essencialmente biológica ou organicista, medicalizada, asilar, centrada na cura e no indivíduo. Conforme Paulo Amarante44, a psiquiatria clássica teve como grande
marco de sua crise epistemológica e fenomenológica os processos de crítica à estrutura asilar, compreendida como cronificadora dos transtornos, e os processos de extensão da psiquiatria ao espaço público com o objetivo de prevenir e promover a saúde mental.
Esse afluxo contestatório ganha impulso nos países latinos a partir da Conferência Regional para a Reestruturação da Atenção Psiquiátrica na América Latina, realizada em Caracas em 1990. No Brasil, a partir dos anos 60, observa-se uma mobilização de crítica à assistência psiquiátrica vigente, que ganha um maior encorpamento teórico no final da década de 70 com o movimento de Luta Antimanicomial, a efervescência das propostas do psiquiatra italiano Franco Basaglia e da Psiquiatria Democrática, fatores esses reforçados pelos ideais de democratização do final da década de 80.
42 Ibidem. p. 111.
43 BITENCOURT, Cesar Roberto. Tratado de Direito Penal: parte geral, 1. 17ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2012,
p. 840.
44 AMARANTE, Paulo. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. Ed. Rio de
Quanto aos movimentos atinentes à própria psiquiatria, que de alguma forma favoreceram o surgimento das ideias antimanicomiais, temos as “psiquiatrias reformadas”. Para periodizá-las, Amarante utiliza a sistematização de Birman e Costa45, a saber: a
psicoterapia institucional e as comunidades terapêuticas; a psiquiatria de setor e psiquiatria preventiva; por fim, a antipsiquiatria e as experiências surgidas a partir de Franco Basaglia.
As comunidades terapêuticas foram desenvolvidas inicialmente na Inglaterra, durante o período pós-guerra, como resposta a uma nova conjuntura. Suas principais propostas são a “terapêutica ativa”, ou “terapia ocupacional”, e a ideia de “inter- relacionamento entre grupos” de Sullivan, ao que Birman chamaria de “microssociedade”46.
Embora tenham ocasionado mudanças consideráveis com relação à organização dos hospitais psiquiátricos e às formas de tratamento realizadas nesses ambientes, sua principal característica ainda é o isolamento social:
O termo comunidade terapêutica passa a caracterizar um processo de reformas institucionais, predominantemente restritas ao hospital psiquiátrico, e marcadas pela adoção de medidas administrativas, democráticas, participativas e coletivas, objetivando uma transformação da dinâmica institucional asilar.47
A partir dessas ideias, origina-se na França a psicoterapia institucional, a qual considera que as próprias instituições apresentam características doentias que também precisam ser tratadas, questionando, assim, a própria instituição psiquiátrica enquanto espaço de segregação e de verticalização das relações intra-institucionais48.
Já a psiquiatria de setor consiste em uma crítica ao movimento antecedente, ainda de caráter asilar. Inspirada nas ideias de Bonnafé, defendia a tese do hospital como último recurso, devendo o indivíduo ser tratado precipuamente na comunidade em que vive. Esse projeto foi desenvolvido especialmente na França, encontrando, contudo, bastante resistência em virtude do seu caráter ideológico, do temor à convivência com os loucos, bem como dos custos dos serviços de prevenção.
Quanto à psiquiatria preventiva, desenvolvida especialmente nos Estados Unidos, tinha por fim intervir nas causas das doenças mentais e promover a “saúde mental”. Ocorre que, para isso, vale-se dos conceitos sociológico e antropológico de “desvio”, “adaptação- desadaptação”, “crise” e do princípio de que todos os transtornos mentais podem ser prevenidos e curados. Ressalta-se ainda que, é no contexto desse movimento que surgem as
45 Ibidem. p. 28. 46 Ibidem. p. 32. 47 Ibidem. p. 29. 48 Ibidem. p. 39.
ideias de “desinstitucionlização” e “desospitalização”, fundamentais para o avanço das alternativas extra-hospitalares. Entretanto, segundo Amarante49, essas mudanças apenas
ampliaram o número de pessoas alcançadas pelo modelo preventivista, não atingindo aqueles que já se encontravam internados.
Enfim, a antipsiquiatria surge na Inglaterra a partir de movimentos contraculturais da década de 60. Conforme Amarante, o ponto de unificação desses grupos é a crítica das ideias e práticas psiquiátricas vigentes no que tange à loucura, mais especificamente à esquizofrenia, que, para parte desses grupos, não deveria ser tratada como doença.
As referências culturais da antipsiquiatria são ricas e diversas, como a fenomenologia, o existencialismo, a obra de Michel Foucault, determinadas correntes da sociologia e psiquiatria norte-americanas e, em outro nível, a psicanálise e o marxismo.50
Para os movimentos antipsiquiátricos e underground, de um modo geral, a acepção de loucura estaria além da classificação normal/patológico:
A loucura é um fato social, político, e, até mesmo, uma experiência positiva de libertação, uma reação a um desequilíbrio familiar, não sendo assim um estado patológico, nem muito menos o louco um objeto passível de tratamento. O louco é, portanto, uma vítima da alienação geral, tida como norma, e é segregado por contestar a ordem pública e colocar em evidência a repressão da prática psiquiátrica, devendo, por isso, ser defendido e reabilitado. É a mistificação dessa realidade social alienada que destrói a experiência individual e comportamental, inventando o louco, tido como perigoso e passível de perda de voz.51
Outro conceito importante para a compreensão desse movimento é o da ciência como “explicação ideológica da verdade”, ideia defendida pelo filósofo americano Alan Watts, que, por sua vez, marca o rompimento com o cientificismo. Assim, a antipsiquiatria propõe um tratamento desprovido de hierarquia, distante dos métodos químicos ou físicos e valorizador do “discurso”.
Isto posto, cumpre destacar que desospitalização não é sinônimo de desinstitucionalização. O primeiro conceito refere-se à extinção de hospitais e manicômios, enquanto o segundo diz respeito ao conceito de instituição de uma forma mais abrangente, incluindo práticas e saberes.
No que se refere ao Brasil, os ideais de reforma surgiram por volta de 1980 e 1987, contando com a participação de diversos atores sociais, como o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM) e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Segundo Paulo Amarante, o estopim das mobilizações foi o episódio conhecido como “a crise
49 AMARANTE, Paulo. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. Ed. Rio de Janeiro:
Editora FIOCRUZ, 1998.
50 Ibidem. p. 96. 51 Ibidem. p. 97.
do DINSAM (Divisão Nacional de Saúde Mental)”, órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação de políticas de saúde do subsetor de saúde mental.52 O advento dessa crise se
deu pela precarização das condições de trabalho dos profissionais de saúde mental cumulada à precarização do atendimento aos pacientes dessas instituições. Em 1978, ocorre o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, considerado o grande marco de nacionalização do movimento.
No início da década de 80, surge uma parceria entre o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e o Ministério da Saúde (MS) denominada “co-gestão”, que possibilita, além da formulação de políticas públicas mais profundas, a incorporação de setores críticos da saúde mental. A co-gestão também confere mais dinamicidade à aplicação dessas políticas, tendo em vista que prevê o atendimento de forma universalizada - isto é, para além da qualidade de segurado do Regime Geral de Previdência -, o compartilhamento de recursos humanos e financeiros e o fomento de hospitais públicos, levando-se em conta que, nesses, há uma maior abertura à participação comunitária do que nos hospitais particulares.
De fato, o período conhecido como de “abertura política” (1974-1988) foi de grande mobilização por parte dos movimentos de luta antimanicomial. Diversas Conferências e Congressos foram realizados, envolvendo diversos setores da sociedade civil, inclusive usuários, com o objetivo de discutir e promover ações para a defesa dos direitos dos sujeitos em sofrimento mental. Ainda em 1987, surge o primeiro Centro de Atenção Psicossocial brasileiro, CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira, em São Paulo. Em 1989, constrói-se a experiência de Santos a partir da intervenção municipal na Casa de Saúde Anchieta, que viabilizou a criação de Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) e outras alternativas extra- hospitalares, como as instituições de residencialidade. Ressalta-se, contudo, que os NAPS/CAPS foram instituídos oficialmente apenas em 1992, a partir da Portaria/SNAS Nº 224. Ainda em 1989, foi proposto, pelo deputado Paulo Delgado, o Projeto de Lei nº 3.657, o qual previa direitos dos doentes mentais quando submetidos a tratamentos e à extinção progressiva dos manicômios.
Com este novo protagonismo, o do próprio louco, ou usuário, delineia-se, efetivamente, um novo momento no cenário da saúde mental brasileira. O louco/doente mental deixa de ser simples objeto da intervenção psiquiátrica, para tornar-se, de fato, agente de transformação da realidade, construtor de outras possibilidades até então imprevistas no teclado psiquiátrico.53
Com a aprovação da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica, estabelece-se o redirecionamento do modelo assistencial em saúde
52 Ibidem. p. 56. 53 Ibidem. p. 133.
mental no Brasil, priorizando os serviços comunitários ao revés da internação, a qual deve ser adotada apenas quando esgotados os recursos extra-hospitalares. A lei também proíbe que essas internações sejam realizadas em instituições de caráter asilar e, nos casos de internação compulsória, que essa ocorra sem autorização do juiz competente.
A partir da Lei de Reforma Psiquiátrica, outras normas e portarias surgiram com o intuito de assegurar a efetivação do modelo assistencial. Podemos citar a Portaria nº 336 de 2002 – que trata dos recursos e organização dos CAPS -, a Portaria nº 3088 de 2011 – que trata da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) - e a Lei nº 11.343 de 2006 – que institui o Sistema Nacional de Política sobre Drogas (Sisnad).
Em resposta ao modelo hospitalar, o movimento de reforma propõe a elaboração de uma “rede”, ou “circuito”, de atenção àqueles que necessitam de atendimento psiquiátrico composta por diversas frentes como os centros/núcleos de atenção psicossocial (CAPS/NAPS), hospitais-dia, unidades básicas, centros de saúde e ambulatórios, serviços de urgência, leitos ou unidades psiquiátricas em hospital-geral, residências terapêuticas para os chamados “dependentes institucionais”, dentre outros. Contudo, cumpre destacar que, além da dimensão técnico-assistencial, a reforma psiquiátrica apresenta aspectos teórico-conceituais, jurídico-políticos e socioculturais.54
Assim sendo, é inegável que o Brasil tem caminhado em direção à reforma psiquiátrica, seja por meio da legislação, das políticas públicas, das decisões judiciais, das construções teóricas e dos movimentos sociais. Embora haja todas essas convergências, sua implementação não é tarefa fácil. Essa dificuldade encontra maior gravidade quando se trata dos Hospitais de Custódia, anteriormente chamados de Manicômios Judiciários, por estarem no limbo entre a tutela do Direito Sanitário e a tutela do Direito Penal. O caráter híbrido dessa modalidade de internação pode culminar em uma supressão de direitos maior, até mesmo, do que a sofrida pelos usuários comuns do sistema penitenciário e do sistema de atenção psiquiátrica, como será discutido adiante.