Begrepsbruk

A presente tese contribui para uma melhor compreensão da forma como os diferentes grupos avaliados, mais especificamente, fumadores, não fumadores e ex fumadores de diferentes idades, percebem e sentem o impacto emocional e a eficácia percebida dos avisos de advertência ao tabaco. O conjunto dos estudos apresentados permite, para além desta compreensão, sublinhar a importância da continuação do estudo sobre o potencial impacto desta informação. Continuamos a verificar a existência de um largo espectro de estudos científicos que fazem utilização de medidas de auto relato que sugerem as mais valias em termos da eficácia dos avisos de advertência em alertar os fumadores para as consequências do comportamento tabágico e ajudar à motivação para a cessação tabágica. Mais especificamente a utilização de avisos pictográficos (de Hoog et al., 2007; Fong et al., 2010; Hammond, 2011; Nascimento et al., 2008), o aumento em termos percentuais do espaço da embalagem preenchida com o aviso de advertência (Borland et al., 2009) e a

utilização de plain packages (Durkain et al., 2012; Munafò et al., 2011). Nos dias de hoje, as embalagens de tabaco frequentemente incluem avisos de advertência (e.g., Fumar causa o cancro do pulmão mortal) com o objectivo de motivar as pessoas a evitar o tabaco. O impacto cognitivo e comportamental percebido pelo próprio derivado dos avisos de advertência é maior com as advertências mais proeminentes coadjuvadas com avisos pictográficos que demonstram os impactos negativos no organismo e o sofrimento humano devido ao comportamento tabágico (Bansal- Travers et al., 2011; Thrasher et al., 2010).

Os resultados alcançados nesta tese permitem-nos apontar a necessidade de repensar a forma como os avisos de advertência estão a ser utilizados. Os princípios que estão na base da utilização deste tipo de informação são: alertar os consumidores

e informa-los para as consequências acerca do comportamento tabágico aumentando o conhecimento acerca das consequências para a saúde e desconstruir a agradabilidade promovendo predisposições comportamentais de evitamento e alterações atitudinais de consumo.

No caso da situação Portuguesa, o primeiro estudo demonstra que existe um conhecimento alargado por parte da população estudada (i.e., fumadores, ex

fumadores e não fumadores) relativamente à existência deste tipo de informação. Mais especificamente são os fumadores que melhor conseguem distinguir quais as advertências que estão correntemente em uso, o que não surpreende e pode significar que apesar de estratégias de evitamento (ver estudo 4) os fumadores vão lendo as advertências nos maços que consomem. No entanto, diversos estudos têm

demonstrado a eficácia das advertências pictográficas comparativamente às

advertências apenas constituídas por texto, mencionando que os níveis de saliência, eficácia percebida e respostas cognitivas são inferiores nas advertências apenas com texto (Borland et al., 2009; Fong et al., 2002; Nimbarte et al., 2005). Contudo, apesar da visibilidade social desta informação, as mesmas são consideradas como pouco eficazes naquilo que pode ser considerado os princípios básicos da sua

fundamentação. Assim, estas parecem não ajudar os fumadores a pensarem em deixar de fumar, os não fumadores a não começarem a fumar e a informarem a população acerca das consequências do comportamento tabágico.

Em relação aos avisos de advertência combinados (i.e., imagem e texto), tal como referido anteriormente, existem diversos estudos que remetem para uma maior eficácia dos mesmos (Borland et al., 2009; Hammond, 2011; Nascimento et al., 2008). Atendendo à contínua baixa eficácia que se foi verificando nos avisos de advertência constituídos apenas por texto, nos últimos dez anos foi sendo

desenvolvido um conjunto de esforços para a melhoria da sua eficácia (Hitchman et al., 2011). Nesse sentido, o segundo estudo efectuado com a utilização dos avisos de advertência combinados propostos pela Comissão Europeia pode ser considerado um avanço no conhecimento do impacto desta informação na população Portuguesa, atendendo a ser o primeiro estudo efectuado neste âmbito. Os resultados permitiram- nos obter uma dupla classificação dos mesmos, ao nível do seu impacto emocional e eficácia percebida. A avaliação do impacto emocional usada é um procedimento bem estabelecido na área de investigação das emoções para examinar as tendências motivacionais apetitivas e defensivas provocadas por imagens (Bradley et al., 2001). Assim, os resultados face aos avisos de advertência indicaram que a sua maioria foi avaliada dentro do cluster da desagradabilidade, de moderadamente desagradáveis a bastante desagradáveis, no que diz respeito ao seu valor de valência hedónica. E avaliados como moderadamente activadores, ao nível da intensidade sentida, constituindo assim um vector motivacional defensivo. Estes resultados estão de acordo com outros estudos que utilizaram os mesmos tipos de estímulos e medidas de auto relato (Muñoz, et al., 2011; Nascimento et al., 2008). Atendendo aos resultados encontrados nos níveis de activação, considerando que o objectivo da campanha anti tabágica da União Europeia, baseada na utilização de imagens de aviso aversivas visa promover uma atitude negativa face ao comportamento tabágico e uma predisposição para deixar de fumar através da activação do sistema motivacional defensivo – evitamento, então estes resultados colocam em questão a eficácia de um número significativo das imagens propostas.

Atendendo a que diversos estudos têm igualmente procurado avaliar o impacto das imagens em combinação com diferentes tipos de frases, nomeadamente frases com um enquadramento de ganho versus de perda (Gallagher & Updergraff, 2012;

Riet et al., 2011), ou frases de coping versus frases de risco (Kessels & Ruiter, 2012), os resultados encontrados no segundo estudo demonstram que as advertências

pictográficas quando apenas compostas pela parte da imagem do aviso são consideradas como mais desagradáveis e intensas na activação do que quando observadas com o formato original (i.e., imagem e texto). As advertências

consideradas como mais aversivas são aquelas que apresentam fotos de um pescoço com um tumor, uma boca com dentes estragados, uns pulmões afectados pelo fumo do tabaco, uma pessoa a ser intervencionada cirurgicamente e outra ligada a um aparelho de ventilação assistida. Enquanto as consideradas menos aversivas são aquelas direccionadas para a ajuda ao processo de cessação tabágica (e.g., o seu médico ou farmacêutico podem ajuda-lo a deixar de fumar), aos benefícios do abandono do comportamento tabágico (e.g., deixar de fumar reduz os riscos de doenças cardiovasculares e pulmonares mortais) e às consequências do

envelhecimento da pele. Tal como anteriormente referido não foram encontradas diferenças entre os fumadores e não fumadores neste estudo. Ambos os grupos consideraram de forma semelhante as advertências como moderadamente aversivas sendo que a ausência de texto apenas levou a aumentar os níveis de desagradabilidade e intensidade de activação destas mesmas. Em relação ao impacto da presença ou ausência do texto no cluster de desagradabilidade, sem que se tivessem encontrado diferenças entre fumadores e não fumadores, verificou-se um aumento da mesma com a presença do texto para as advertências que poderiam apresentar alguma

ambiguidade pictográfica ou dificuldade em relacionar a advertência com a

problemática do tabagismo. Algumas destas advertências apresentam por exemplo uma foto de duas mãos com a pele envelhecida ou uma maça com a casca enrugada, ou uma foto de uma ecografia de um feto, com as seguintes frases “fumar provoca o

envelhecimento da pele” ou “se está grávida: fumar prejudica a saúde do seu filho”. Enquanto em outras se verificou uma diminuição da desagradabilidade da mesma com a ausência do texto, em advertências em que a foto parece ser suficientemente

aversiva ou relacionada com a problemática do tabagismo, nomeadamente fotos que apresentam um adulto ou uma criança com uma máscara de ventilação assistida. À semelhança de outros estudos (Muñoz et al., 2011; Nascimento et al., 2008; Kessler & Ruiter, 2009), também foram encontradas diferenças no impacto emocional verbal face às advertências apresentadas. No geral, são as mulheres que apresentam níveis aumentados de desagradabilidade e intensidade de activação. Facto que vai de acordo com a revisão da literatura neste tipo de estudos (Bradley et al., 2001; Stevens & Hamann, 2012). Não obstante homens e mulheres reportarem níveis aumentados de desagradabilidade e intensidade de activação para fotos com altos níveis de conteúdo de ameaça, mutilação e eróticas, as mulheres apresentam uma disposição mais alargada para responder com uma reacção defensiva a fotos aversivas

independentemente do conteúdo específico (Bradley et al., 2001). Para além das advertências consideradas com mais aversivas pela maioria dos participantes, as advertências mais direccionadas para as questões da gravidez e das consequências do fumo passivo nas crianças são as que apresentam níveis aumentados, demonstrando a eficácia da aposta da segmentação de advertências para determinados grupos

específicos. Este factor é igualmente importante conjuntamente com o esforço da melhoria das advertências direccionadas para os jovens, altura em que se inicia o comportamento tabágico (Vitória et al., 2011). Atendendo a que o marketing dirigido com mais especificidade e empenho por parte da indústria tabaqueira às mulheres tem crescido (Doxey & Hammond, 2011), talvez não seja coincidência, entre outras

variáveis psicossociais que o explicam, o facto de se observar um aumento do número de fumadores no sexo feminino (Fraga et al., 2005; Machado et al., 2009).

À semelhança dos resultados encontrados pelos autores anteriormente referidos, talvez possamos afirmar que os avisos de advertência tal como estão propostos pela Comissão Europeia necessitam de atender às diferentes características da população, não só de acordo com os seus hábitos tabágicos, mas igualmente de acordo com o sexo e a idade. Ou seja, as advertências para além da sua componente aversiva, normalmente traduzida na parte da imagem, deve poder conter uma mensagem de coping e ou de enquadramento positivo que vá ao encontro da necessidade de aumentar os níveis de auto eficácia usualmente sentidos pela

população fumadora, quer por aqueles que pensam em cessar o seu comportamento nos próximos meses quer por aqueles que não o pretendem efectuar.

No entanto, apesar dos resultados obtidos face ao impacto emocional percebido, as advertências foram avaliadas em relação à sua utilidade partindo do princípio da sua utilização numa campanha anti tabágica. Não foram encontradas diferenças significativas face ao diferente comportamento tabágico e sexo. Na sua globalidade, as advertências foram avaliadas em termos médios como tendo pouca utilidade e a sua eficácia para ajudar os fumadores a deixar de fumar, os não fumadores a não começarem a fumar e a informar as pessoas acerca das

consequências do comportamento tabágico, foi considerada média. No entanto, foi encontrada uma correlação positiva entre a intensidade da activação e a utilidade, sendo que aquelas que foram avaliadas como provocando maior activação foram consideradas como sendo mais úteis.

Tal como já foram referido anteriormente, a prevalência de idades em termos de iniciação do comportamento tabágico dá-se na adolescência (Dias et al., 2001;

Dias & Graça, 2001; Rabiais & Dias, 2005). Atendendo às características

psicossociais desta faixa etária e a alguma susceptibilidade à influência social, os teóricos do marketing social apontam a embalagem de tabaco como um instrumento vital de comunicação entre a indústria tabaqueira e os jovens. A embalagem é tida como fundamental para criar e reforçar a imagem da marca e constitui-se como uma ligação entre outras formas de promoção do tabaco (Wakefield et al., 2002). Através da utilização de um conjunto de características distintivas a embalagem é definida como sendo altamente atractiva, especialmente entre os jovens (Ferris, 1980). A investigação relativamente à saliência e poder de persuasão das advertências constituídas exclusivamente por texto testadas em adolescentes fumadores têm

referido que estes quase não se sentem afectados por este tipo de formato (DiFranza et al., 2007; Robinson & Killen, 1997). Relativamente aos avisos de advertência

combinados, além das referências anteriores relativamente à sua eficácia em adultos, na população adolescente têm sido conduzido estudos que referem igualmente uma maior eficácia face aos anteriores avisos, apresentando níveis de maior visibilidade, aumento do processamento cognitivo e um potencial para reduzir as intenções do comportamento tabágico (White et al., 2008). Os nossos resultados demonstram que os adolescentes concordam bastante relativamente à introdução de advertências combinadas nas embalagens de tabaco.

Os resultados encontrados no terceiro estudo permitem-nos demonstrar algumas das convicções e preocupações partilhadas pela comunidade científica relativamente a esta temática. Os adolescentes que participaram neste estudo demonstraram um conhecimento alargado relativamente à existência dos avisos de advertência, demonstrando que estes possuem uma visibilidade face à informação apresentada. Atendendo a que um dos princípios dos avisos de advertência é

tornarem-se suficientemente visíveis para disseminar a informação, poder-se-ia referir que este propósito estaria alcançado. Contudo, esta visibilidade parece ser apenas parcial. Relativamente à localização da advertência na embalagem, a mesma é mais facilmente designada face à zona dianteira da embalagem contrariamente à zona traseira da mesma. Atendendo ao número de avisos que são colocados em ambas as zonas facilmente podemos depreender a diminuição da eficácia da disseminação da informação pretendida. No seguimento destes mesmos resultados, são os não fumadores, comparativamente aos fumadores e fumadores ocasionais que avaliam a eficácia percebida das advertências como mais elevada, em relação à questão de ajudar um fumador a deixar de fumar, um não fumador a não começar a fumar, aumentar os níveis de consciência associado com o comportamento tabágico e afectar o número de vezes que os fumadores pensam acerca dos riscos.

Em relação à avaliação do impacto emocional, os resultados obtidos para ambos os formatos (i.e., apenas texto e imagem-texto) foram desde uma avaliação moderadamente desagradável a bastante desagradável e moderadamente activadoras, constituindo um vector motivacional defensivo em ambas. No entanto, os avisos pictográficos foram aqueles que obtiveram níveis mais expressivos de

desagradabilidade e de intensidade de activação. Em relação às advertências

constituídas apenas por texto, aquelas consideradas como mais aversivas são as que apontam para as consequências mais gravosas do comportamento tabágico (e.g., “os fumadores morrem prematuramente” e “fumar provoca o cancro pulmonar mortal”) e para a protecção de terceiros (“se está grávida: fumar prejudica a saúde do seu filho” e “proteja as crianças: não as obrigue a respirar o seu fumo”). As advertências

combinadas, à semelhança dos resultados que foram encontrados nos estudos anteriores realizados por nós em adultos, demonstram que aquelas que são as mais

aversivas são as que apresentam uma foto de um cancro no pescoço e uma boca com os dentes estragados e as consideradas como menos aversivas são aquelas que mencionam a possibilidade do comportamento de cessação tabágica através da ajuda dos técnicos.

Ao longo desta tese procuramos nos debruçar sobre o porquê dos avisos de advertência ao tabaco, da sua importância, dos diferentes modelos compreensivos que enquadram o seu impacto e eficácia percebida e sentida na população.

Um objectivo fundamental da informação para a educação da saúde é o de encorajar e motivar as pessoas a se envolverem na promoção da saúde e de

comportamento preventivos de doenças. Contudo, um pré requisito para o alcance deste mesmo objectivo é de que as pessoas consigam e desejem atender às mensagens persuasivas às quais são expostas. Tal como referido anteriormente, uma forma de alcançar e promover a atenção para as informação de saúde é a de explicitamente apresentar as consequências severas derivadas dos comportamentos de risco levados a cabo por uma determinada população alvo. Esta assunção tem por base a noção de que a informação negativa atrai mais atenção do que a informação positiva

(Baumeister et al., 2001; Smith et al., 2003; Taylor, 1991).

Nos últimos dez anos, a nível nacional e de forma mais vincada a nível internacional tem-se assistido a profundas alterações relativamente às práticas de rotulagem das embalagens dos produtos derivados do tabaco e da proibição do uso de propaganda a estes, nomeadamente através do artigo 11º da Convenção Quadro para o Controlo do Tabaco. Assim, as embalagens passaram a frequentemente incluir avisos de advertência (e.g., fumar causa o cancro pulmonar mortal) com o objectivo de motivar as pessoas a evitar o comportamento tabágico. Desde os anos 50 do século XX que se vem acumulando resultados provenientes de um largo conjunto de estudos

de auto relato que sugerem que os avisos de advertência são eficazes para informar as pessoas acerca das consequências negativas do comportamento tabágico (de Hoog et al., 2007; DeTurck et al., 1994; Fong et al., 2010; Hammond et al., 2006; Nascimento et al., 2008; Hammond, 2011; Trasher et al., 2011). O impacto cognitivo e

comportamental auto relatado causado pelos avisos de advertência ao tabaco têm sido descritos como mais intensos nas advertências mais proeminentes que utilizam conjuntamente imagens gráficas emotivas que demonstram os impactos negativos para o organismo humano e o sofrimento causado pelo comportamento tabágico (Bansal-Travers et al., 2011; Fong et al., 2010; Trasher et al., 2011). A investigação levada a cabo relativamente à avaliação, recordação e nível de engajamento tem demonstrado um maior impacto quando anúncios de televisão anti tabágicos são apresentados com temas negativos (Terry-McElrath et al., 2005). Sendo que estes resultados são mais significativos para aqueles que iniciam o comportamento tabágico e para aqueles que pretendem cessar o seu comportamento, quando as advertências são altamente visíveis e apresentam as consequências negativas do comportamento.

Os estudos anteriormente apresentados vão parcialmente neste mesmo sentido, demonstrando a existência de um comportamento motivacional defensivo, através da avaliação deste tipo de informação como desagradável e moderadamente intensa em termos da activação causada. Contudo, a avaliação em termos da eficácia percebida da mesma informação parece ser algo contraditória, demonstrando uma baixa eficácia desta em ajudar a cumprir os desígnios para a qual esta fora proposta. Neste sentido, pareceu-nos fundamental efectuar uma avaliação conjunta dos aspectos cognitivos e emocionais envolvidos tidos quando as pessoas são presentes a este tipo de

informação. Mais do que saber o que um fumador ou não fumador pensa acerca dos avisos de advertência, torna-se fulcral perceber como os mesmos sentem esta, de

forma a contornar os possíveis enviesamentos causados pela introspecção subjectiva dos participantes.

Neste último estudo, em que a componente verbal do impacto emocional causado pelos avisos de advertência também foi medida, os resultados demonstraram resultados congruentes com aqueles já anteriormente relatados e consistentes com os dados encontrados na literatura. Contudo, não obstante esta avaliação do impacto emocional percebido, a avaliação dos parâmetros da atenção visual, tais como o tempo para a primeira fixação e o tempo total de observação permitiu melhor

compreender este processo, em termos de o quanto este tipo de informação consegue capturar a atenção, assim como quais os níveis de profundidade de processamento da mesma. As poucas diferenças significativas que foram sendo encontradas através das medidas de auto relato foram esbatidas neste estudo, demonstrando que os fumadores comparativamente aos não fumadores dirigem mais rapidamente o seu olhar para esta informação. Contudo, são igualmente estes que mais rapidamente desviam o seu olhar da mesma, demorando menos tempo médio a observá-la. Estes resultados, ainda que com estímulos diferentes parecem ir no sentido de outros em que foram encontrados viés da atenção em fumadores para estímulos relacionados com o tabaco (Field et al., 2004). Em termos dos mecanismos de engajamento inicial e processamento cognitivo tardio das mensagens, os fumadores apresentam claramente um comportamento de evitamento. No entanto, quando cruzando estes dados com os sucessivos resultados da avaliação da componente emocional verbal deste e de estudos anteriores, surge-nos uma questão que julgamos ser pertinente. Será que o comportamento motivacional defensivo encontrado através da medida de auto relato, nos aponta para um

evitamento deste tipo de informação ao invés de um evitamento do tabaco e do seu consumo? A resposta a esta pergunta está inscrita na divergência de resultados que

têm sido conseguidos na literatura desta área. Não só no desenho de estudos tão diferentes quanto o número de modelos teóricos existentes, mas também na própria dificuldade em realizar estudos com medidas implícitas e que carecem de uma maior validade ecológica. No fundo, a investigação neste campo continua a procurar uma resposta razoável, principalmente em relação ao impacto desta informação em termos da adesão comportamental das pessoas. Será que esta informação consegue motivar um fumador a deixar de fumar e um não fumador a não iniciar o comportamento tabágico? Certos de que a apresentação desta informação é apenas mais uma forma de combater este problema grave de saúde pública e que não encerra em si a única e fundamental resposta. Parece-nos no entanto que há algumas direcções apontadas por estes nossos resultados conjuntamente com todo uma diversidade de outros dados encontrados na literatura que se assemelham como possíveis de alcançar os objectivos de forma mais eficaz em termos dos pressupostos que lhe estão na base. Uma questão fundamental parece assentar na necessidade de segmentar e aumentar a diversidade da informação apresentada. Nomeadamente porque encontramos diferentes tipos de comportamentos nas diferentes pessoas que se pretende atingir, consoante sejam não