4. Forskningsdesign
4.1. Beboere: kvalitative intervjuer og observasjon
Como já mencionado, o índice NNIS não foi desenvolvido por técnicas de análise multivariada, mas concebido como adaptação de conveniência do índice SENIC, destinada a tornar as conclusões básicas já derivadas por este último mais aplicáveis na prática rotineira da vigilância das ISC (CULVER et al., 1991). A correspondência entre ambos os índices é mostrada no QUADRO 1.
QUADRO 1
Correspondência entre o índice SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) e o índice básico NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance)
Como era no índice SENIC Como ficou no índice NNIS
Duração da cirurgia > 2 horas Tempo T ≈ percentil de cada categoria de procedimento cirúrgico)
Sítio contaminado ou infectado, uma vez terminada a cirurgia
Idem Três ou mais diagnósticos mórbidos no
momento da alta
Escore da ASA (American Society of Anesthesiologists) 3, prévio à cirurgia
Cirurgia abdominal Aplica os três fatores anteriores em 40 categorias de procedimentos diferentes
No índice NNIS, a classificação do estado físico do paciente segundo o escore da ASA veio substituir o número de diagnósticos mórbidos do índice SENIC, como estimativa da susceptibilidade intrínseca para infecção (CULVER et al., 1991). O escore da ASA foi desenvolvido em 1941 por encomenda da American Society of Anesthesists (organização que mais tarde seria a ASA), com o propósito de servir como sistema de tabulação, divulgação e comparação de dados estatísticos em anestesiologia (SAKLAD, 1941). Foi concebido como sistema de estratificação da condição clínica geral e da gravidade da(s) doença(s) de base do paciente antes da escolha da abordagem anestésica e do procedimento operatório a serem realizados (SAKLAD, 1941). É importante salientar que não é modelo para determinaç~o do risco cirúrgico do paciente, já que o risco de morbimortalidade pós-operatória depende não apenas da condição clínica do paciente, mas também da natureza da operação realizada (OWENS, 2001). A escala inicial descrita por Saklad (1941), com seis pontos, foi reformulada em
1963 em cinco categorias (ASA, 1963) (ANEXO D). Desde sua descrição, esta variável incorporou-se amplamente na rotina clínica dos anestesiologistas para avaliar o estado físico geral dos pacientes antes da cirurgia. Assim, tem a vantagem de ser de fácil e rápida coleta, estar prontamente disponível em prontuários médicos, e ser coletável tanto de forma prospectiva quanto retrospectiva (CULVER et al., 1991).
A justificativa para a inclusão do escore da ASA no índice NNIS como medida da suscetibilidade intrínseca para infecção segue o mesmo raciocínio que a inclusão do número de diagnósticos mórbidos no escore SENIC. A exemplo do apontado para o índice SENIC, estudos mostram que a capacidade do índice NNIS para prognosticar o risco de sepse nosocomial, pneumonia pós-operatória e morte a curto e longo prazo nos pacientes operados é explicado, em proporção significativa, pelo escore da ASA (DELGADO-RODRÍGUEZ et al., 1997b, 1999; FARIÑAS-ÁLVAREZ et al., 2000; PALMA et al., 2007), e estudo italiano mostrou aumento da prevalência de infecção da corrente sanguínea, pneumonia e infecção do trato urinário em pacientes hospitalizados com cada incremento da classificação do escore da ASA (LIZIOLI et al., 2003).
Diferentemente do índice SENIC, o índice NNIS adotou, para a duração da cirurgia, referencial variável dependente do procedimento cirúrgico realizado (CULVER et al., 1991). Para isto, foi determinada a distribuição da duração das cirurgias para as diferentes categorias de procedimentos, e o percentil 75 de cada distribuição, arredondado para o número inteiro de horas mais próximo, foi arbitrariamente escolhido como o ponto de corte T para discriminar operações de curta e longa duração (CULVER et al., 1991). Este referencial variável fornece, ao menos em teoria, poder discriminatório adicional em relação à utilização do ponto de corte fixo do índice SENIC (i.e., duas horas) para todos os procedimentos. O exato mecanismo da associação entre o tempo prolongado da cirurgia e o maior risco de ISC é especulativo. O tempo operatório prolongado pode ser marcador indireto da extensão do trauma tecidual durante a operação, da complexidade da cirurgia, ou da inexperiência e/ou inadequada técnica do cirurgião (GARIBALDI et al., 1991; LEONG et al., 2006). Pode estar relacionado, também, com a maior exposição dos tecidos abertos à contaminação bacteriana ou, ainda, com a redução da eficácia da profilaxia antibiótica pré-operatória (CULVER et al., 1991).
Mas a modificação mais substancial introduzida pelo índice NNIS é a de ser específico de procedimento operatório. Diferentemente do índice SENIC, o índice NNIS não estima o risco de ISC de uma cirurgia apenas pelo número de fatores de risco presentes, mas também pela categoria de procedimento cirúrgico em que essa cirurgia
se enquadra. Cada categoria de procedimento cirúrgico agrupa cirurgias numa localização anatômica determinada, apresentando complexidade técnica e duração média semelhantes (CULVER et al., 1991; HORAN; GAYNES, 2004).
Entretanto, se as modificações introduzidas pelo índice de risco NNIS têm alicerces sólidos e coerentes no que se refere à necessidade de criação de um escore viável e de uso prático para vigilância epidemiológica rotineira, a fundamentação teórica de algumas escolhas metodológicas nunca foi devidamente apresentada pelos autores. A primeira destas questões diz respeito à escolha dos mesmos pontos de corte das variáveis que compõem o índice (i.e., sítios cirúrgicos contaminados/infectados, escore da ASA 3, e duração da cirurgia maior que o tempo T) para todos os procedimentos cirúrgicos. Em relação à escolha do percentil 75 da duração da cirurgia, Culver et al. (1991, p. 156) (tradução e grifos do autor) argumentaram:
Embora o percentil 75 tenha sido arbitrariamente escolhido para dotar o índice de poder de discriminação adicional quando aplicado a procedimentos cirúrgicos específicos, [...], existem outras bases para sua justificação. Para muitos procedimentos, gráficos das taxas de infecção da ferida operatória em função da duração da cirurgia foram convexos, isto é, inicialmente as taxas incrementaram-se de forma lenta e posteriormente de forma aguda quando a duração da cirurgia foi muito prolongada. Frequentemente, o ponto de inflexão destas curvas localizou-se próximo do percentil 75, sugerindo que, talvez, a duração extremamente longa da cirurgia pudesse servir como marcador da complexidade do caso, de certos aspectos da técnica cirúrgica e, para alguns
procedimentos, da redução do efeito da profilaxia antimicrobiana.2
As expressões para muitos procedimentos e frequentemente flagram descuido injustificado do rigor metodológico. Em um escore que visa refletir as especificidades de cada procedimento cirúrgico, dotar o índice de poder discriminatório adicional deveria, também, significar a procura de percentis específicos para cada procedimento operatório.
Em relação ao grau de contaminação bacteriana, o índice de risco NNIS usa a mesma categorização usada no índice SENIC (HALEY et al., 1985a) e no índice de Hooton et al. (1981). Entretanto, nestes últimos, o ponto de corte desta variável foi derivado de casuísticas que incluíam mistura de procedimentos operatórios, sendo validado em casuísticas com mistura semelhante de procedimentos. Nada garante, a priori, que a mesma categorização seja igualmente adequada quando aplicada a tipos específicos de procedimentos operatórios, que podem variar desde cirurgias abdominais complexas
até operações simples de ressecção de pele. Já para o escore da ASA, nenhuma justificativa para a escolha do ponto de corte foi apresentada pelos autores do índice (CULVER et al., 1991).
Outro questionamento metodológico ao índice básico NNIS se refere à ponderação atribuída às variáveis. A estimação do risco de ISC pelo número (i.e., de zero a três) de fatores presentes no paciente assume que a participação de cada variável na predição do risco de ISC é a mesma. Em outras palavras, pressupõe-se que um sítio cirúrgico contaminado/infectado, um estado físico pré-operatório ASA , ou uma cirurgia com duração maior que o tempo T contribuem, cada uma, de forma semelhante para o risco de ISC. Como mencionado, a atribuição do mesmo peso relativo para todas as variáveis do índice SENIC sustentava-se na demonstração de coeficientes de regressão de magnitude e sinal similares (vide p. 46) (HALEY et al., 1985b). Todavia, isto não legitima o pressuposto de que o grau de contaminação bacteriana apresentará esse mesmo comportamento em cada categoria individual de procedimento operatório NNIS. Ainda menos robusto é o argumento de que o escore da ASA e o percentil 75 da duração da cirurgia, ausentes no índice SENIC, apresentarão o mesmo comportamento que o número de diagnósticos mórbidos e a duração da cirurgia maior que duas horas, respectivamente.
De fato, evidências mostram que a força da associação de cada variável do índice básico NNIS com o risco de ISC pode ser significativamente diferente dentro de um procedimento específico, e pode variar de procedimento para procedimento (BISCIONE et al., 2007a; GEUBBELS et al., 2000; HERNANDEZ et al., 2005; ÍÑIGO et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2006; ROMY et al., 2008; VELASCO et al., 1998). Em pacientes submetidos a colecistectomia, Biscione et al. (2007a) comunicaram razão de chances (OR) para ISC de 1,90, 1,64 e 2,34 para as cirurgias com duração maior que o tempo T duas horas , ASA 3, e sítios contaminados/infectados, respectivamente. Neste mesmo procedimento operatório, Romy et al. (2008) observaram OR para ISC muito próximo , em pacientes com ASA 3, mas nenhuma influência independente da duração da operação ou do grau de contaminação do sítio cirúrgico. Em pacientes submetidos a cirurgia abdominal no Hospital Nacional Cayetano Heredia, a chance de ISC aumentou 3,8 vezes em pacientes com sítios contaminados ou infectados e 2,1 vezes em operações com duração maior que o tempo T, mas não foi significativamente maior em pacientes com escore da ASA 3 (HERNANDEZ et al., 2005). Em outro estudo, as pacientes submetidas a operações da mama com ASA 3 e as submetidas a operações com
duração maior que o percentil 75 apresentaram OR para ISC de 5,6 e 3,3, respectivamente (GEUBBELS et al., 2000). Estes e outros estudos sugerem que a atribuição da mesma ponderação para cada variável pode ser uma simplificação excessiva que adultera o poder de predição do índice básico NNIS.
O índice básico NNIS nasceu para ser específico de procedimento operatório (CULVER et al., 1991). Entretanto, ironicamente, as especificidades que cada categoria de procedimento poderia apresentar foram em grande medida ignoradas no momento da escolha dos pesos relativos e dos pontos de corte das variáveis em cada procedimento cirúrgico.
2.4.3 Sobre os fatores que influenciam a aplicabilidade do índice básico NNIS (National