3.5 ToR e)
3.5.1 Baltic sprat recruitment
Tradicionalmente, a ascensão das doenças caracterizadas como crônicas é subordinada ao fato de que nas décadas finais do século XX teria se operado uma mudança nos parâmetros de mortalidade e morbidade. Tal processo seria decorrente, sobretudo, de um refluxo dos adoecimentos designados como infecciosos que teria permitido diretamente o envelhecimento da população e assim, corroborado para o aumento na incidência de doenças crônico-degenerativas17. Entretanto, para Armstrong (2014a) endossar essa tese, seria,
fundamentalmente, ratificar a possibilidade de que as realidades biológicas capturadas pelo processo diagnóstico seriam entidades latentes que teriam sido descobertas em virtude da ampliação da percepção médica, e que tais achados não apresentariam qualquer vínculo com o respectivo estrato histórico em que pertencem. Por isso, argumenta o autor empregando uma outra leitura dessa narrativa, o que se entende atualmente por doenças crônicas consiste, muito mais, em um domínio produzido pela prática clínica que no início do século XX situou certas mudanças físicas e mentais atreladas a idade a determinados processos de doenças, sendo posteriormente “reconfigurados e incorporados a um modelo de doença patológica”18 (Ibid., p.
16, tradução nossa).
Por sua vez, Armstrong (2014a) põe em relevo o fato de que as idiossincrasias que hoje se associam espontaneamente a esse constructo “doenças crônicas” expressam apenas a cena final de uma série de processos que transcorreram ao longo dos anos. Na clínica medica patológica exposta por Foucault (1998b), que esteve em exercício durante o século XVIII, o ofício do médico consistia basicamente em identificar as doenças tomando como base um
17 Segundo Armstrong (2014), o marco conceitual dessa literatura consiste na tese de Orman (1971) que teria sido
citada mais de 1.700 vezes. Já no Brasil, apesar de ser em proporções menores, mas não menos significativas, ao fazer uma breve pesquisa nas bases de dados oficiais também é possível constatar a acentuada utilização dessa referência, tendo assim sua parcela de contribuição nessa estatística.
quadro sintomatológico prévio. Nesse momento, o aspecto “crônico” era empregado tão somente como um modo de contrapor o caráter agudo que determinadas doenças poderiam manifestar. Não havia, ao menos nesta época, qualquer aliança direta com a percepção de que algo crônico seria grave, nem tampouco o entendimento de que se tratava de uma doença incurável, “a representação do curso temporal de uma doença não refletia nada mais do que outra característica da doença em questão”19 (Ibid., p. 17, tradução nossa).
Contudo, esse cenário sofre uma alteração com o surgimento das “doenças incapacitantes”. Até então, enquanto a “cronicidade” era apontada como um atributo de uma dada lesão patológica, a questão da “incapacitação” situava-se como um dos vários efeitos que essa mesma lesão poderia suscitar. Diante de uma mudança de foco na direção patológica da doença operada pela medicina no século XX, a dimensão incapacitante da lesão começa a adquirir uma dada atenção, passando a ser descrita não mais em termos de efeito, mas sim enquanto um sintoma ou até mesmo como uma doença subjacente a lesão patológica. Tal fato não deixou de provocar um maior estreitamento entre esses dois elementos, ao passo que já se tornava possível conceber a existência de doenças crônicas e doenças crônicas incapacitantes. Além disso, essa mudança de concepção também afetou a relação com o eixo propriamente patológico, provocando um alargamento em seu uso e a irrupção de novas noções como “sintomas incapacitantes”, “complicações incapacitantes”, “consequências incapacitantes”, todas sendo características de um adoecimento agora visto como “incapacitante”. Conforme esses termos (crônico e incapacitante) eram aplicados, ainda que compondo categorias distintas, forjou-se uma forte relação entre eles, tendo em vista que se passou a associar que uma lesão incapacitante teria, em quase todos os casos, uma extensa duração. Desse modo, o emprego simultâneo dessas expressões tornara-se, de certa maneira, desnecessário e a doença crônica agora acrescido do atributo de incapacitação, passa então a acarretar impactos significativos na vida do paciente (ARMSTRONG, 2014a).
Por conseguinte, ao assimilar a qualidade incapacitante a sua concepção, a doença crônica já não poderia mais ser concebida enquanto um tipo patológico inscrito exclusivamente nas fronteiras do corpo do paciente, de modo análogo ao que se fazia no século XIX. Se a ênfase médica residia, sobretudo, nos aspectos incapacitantes da doença, estas somente conseguiriam ser encontradas na exterioridade dessa instância somática, isto é, “na interação social e nos
19 [...] the depiction of the time course of a disease did not reflect anything more than another characteristic of the
espaços da população”20 (Ibid., p. 18, tradução nossa). Assim, ao invés do estetoscópio, do
exame de sangue e do raio x, outras tecnologias emergiram para estudar o corpo, só que não mais o corpo em termos individuais e biológicos, o corpo que agora passava a interessar era o corpo da população, no intuito de capturar esse novo constructo e explanar a forma como tais doenças incapacitantes se distribuíam. É nesse período que uma série de inquéritos por parte de instituições de pesquisa são lançados, reforçando a inclinação para os aspectos relativos a capacidade funcional do paciente. Para Armstrong (2014a) esse movimento “marcou o início do fim de um regime médico que equiparava a saúde à ausência de doença (patológica)” (p. 19, tradução nossa). Agora, a saúde perfeita passava a figurar enquanto um estado ideal em que o paciente dispõe plenamente de todas as suas capacidades funcionais. No entanto, a produção dessa leitura não é tributária apenas desse movimento, paralelo a esse processo, houve também uma transformação no modo de caracterizar o envelhecimento, vetor este que “ampliou e aprofundou a reconfiguração das doenças crônicas no século XX”21 (ARMSTRONG, 2014a, p.
19, tradução nossa).
Segundo Armstrong (2014a) ao final do século XVIII, uma nova medicina patológica emergiu, operando uma transformação no entendimento sobre a morte. Esta que antes advinha de fora da vida e do corpo, passa agora a ser inscrita em seu interior. A morte passa então a ser relacionada com as categorias de vida e de doença, e a modalidade de “morte natural” vai paulatinamente sendo sucedida pelo entendimento de uma morte patológica, decorrente de uma lesão física. Tornou-se possível, finalmente, “dar um nome a morte”22 (Ibid.,
p. 19, tradução nossa). No entanto, embora essa nova forma de tratar a morte tenha se tornado hegemônico, ele não conseguiu eliminar totalmente a compreensão naturalizada da morte. Havia ainda a constante recorrência nos óbitos a termos que faziam referência a morte natural como “velhice”, “senilidade” e “debilidade”. Dessa forma, a medicina clínica ainda precisava atuar sob dois campos, “um era o enigma diagnóstico do patológico e o outro era os processos degenerativos naturais e inexoráveis que levavam à senilidade e a decrepitude”23 (Ibid., p. 19-
20, tradução nossa).
Entretanto, a ascensão da noção de degeneração e suas modulações em doenças degenerativas, permitiu que o paradigma patológico colonizasse gradativamente o processo de
20 [...] marked the beginning of the end for a medical regime that equated health with the absence of (pathological)
disease.
21 [...] extended and deepened the reconfiguration of chronic disease in the 20th century. 22 [...] give death a name.
23 [...] one was the diagnostic puzzle of the pathological and the other was the natural and inexorable degenerative
envelhecimento natural e de decadência, fazendo com que essa fronteira adquirisse cera indistinção na primeira metade do século XX. Ao impor um limite ao que era entendido enquanto um processo natural da vida humana, essa noção funcionou como um filtro, extraindo do envelhecimento natural uma série de mudanças agora vistas como degenerativas e realocando doenças que, até então, eram tidas como pertencentes a este plano, a outras categorias como a pneumonia. Embora agora determinados processos pudessem ser travestidos de doenças degenerativas, inclinando-se assim, muito mais, para o eixo do patológico, conservava-se ainda a compreensão naturalista de que essas afecções eram da ordem do inevitável. Como não se trata de um cenário estático, a proporção que as doenças degenerativas foram se expandindo, seu sentido patológico não tardou a prevalecer, engendrando uma outra conotação a esses acometimentos. Assim, ainda que majoritariamente patológicos, era justamente por meio desse atributo que esses processos poderiam agora serem tratados, evitados ou, de certa maneira, curados. Somado a isso, começou-se a observar também que existia uma variação na forma como essas doenças atuavam em cada paciente, reforçando a tese de que menos que um processo fatalista, destinado a todos, existia algo como uma causa variável – associada as condições externas – para esses acometimentos. Logo, escreve Armstrong (2014a), apesar de incipientes, essas considerações demarcaram “a separação final da degeneração de suas origens ‘naturais’”24 (p. 22, tradução nossa). E não somente isso, mas a própria
redundância nesse termo, na medida que esse momento expressa a primazia absoluta da ordem do patológica em todo o espectro de processos que envolviam envelhecimento. De sorte que esta categoria, nesse novo cenário, tornava-se simplesmente, apenas mais um outro fator de risco para explicar esse quadro geral.
Ainda sobre o aspecto causal das doenças degenerativas, foi ele também que corroborou para a inserção do constructo doença crônica no horizonte da “inevitabilidade, decadência e morte”25 (Ibid., p. 23, tradução nossa). O movimento de recodificação operado no
envelhecimento, abriu espaço para uma compreensão de que certas causas de doenças não originavam estritamente no espaço corporal. Tal fato, além de estreitar a relação entre essas duas estruturas explicativas a respeito das doenças, permitiu também que esse atributo deslizasse e se transferisse mais facilmente para a significação da doença crônica. Por seu turno, com o obsoletismo do termo degenerescência, as doenças crônicas findam por incorporar essa característica, ao passo que na segunda metade do século XX, elas se transforaram em um dos
24 [...] the final separation of degeneration from its ‘natural’ origins. 25 [...] inevitability, decay and death.
principais veículos de mapeamento e delineamento do que se passou a chamar de “fatores de risco” e “etiologia multifatorial”.
Desse modo, através de uma gama de reconfigurações ocorridas, certos deslocamentos puderam ser operados. Se agora havia o entendimento de que as causas advinham, predominantemente, de fatores externos, seus efeitos passaram a ser descritos também no mesmo nível, direcionando-se agora para os aspectos incapacitantes do paciente. E o locus hospital, por sua vez, que antes voltava-se exclusivamente a internação, passar a ser o espaço da prestação de cuidados a saúde, fazendo com que a partir dele uma série de novas tecnologias, até então impensáveis nos moldes que se estabelecia, passassem a compor esse atendimento ambulatorial como a “pesquisa, a detecção de casos, a triagem, a prevenção em suas formas primárias e secundárias, a continuidade dos cuidados e a vigilância em longo prazo da doença”26 (Ibid., p. 24, tradução nossa).