Podemos destacar por meio desse estudo que programas como PMAQ e o Mais Médicos têm constituído influências positivas na fixação e em uma melhor distribuição da força de trabalho médica no Ceará; e associado a isso, há ainda o incremento da rede de serviços no interior do estado. No que se refere à formação médica, a inovação da SURCE tem provocado mudanças no processo seletivo da residência médica do estado, de forma a favorecer a maior ocupação das vagas nos diversos programas de residência, além de promover qualificação da formação médica por meio de feedbacks junto às instituições formadoras.
Em relação à distribuição de médicos, observamos que o Ceará possui uma razão muito baixa de médicos por habitantes, se comparado com regiões mais desenvolvidas do planeta, ou mesmo com as regiões mais ricas do Brasil, ficando acima, em termos de Brasil, apenas dos níveis verificados nas regiões Norte e outros estados do Nordeste, como o Maranhão, em especial nas regiões mais pobres e remotas.
O Ceará apresenta uma má distribuição quando comparamos capital e interior, e também quando comparamos as regiões de saúde, destacando que as regiões sede de macrorregiões de saúde (Fortaleza, Juazeiro do Norte e Sobral), situadas em polos de maior desenvolvimento econômico e social, apresentam a maior oferta de profissionais médicos.
O interior do estado, que possui menor desenvolvimento sócio-econômico, apresenta grande dificuldade de fixação de profissionais médicos e, consequentemente, apresenta menor oferta de ações e serviços de saúde, dificultando tanto a consolidação, quanto a qualificação da atenção básica, e ainda a implementação das outras redes de atenção à saúde.
Em relação à oferta de serviços médicos para a população do SUS, identificamos que cerca de 1,03 médicos por mil habitantes estão disponíveis para atender as demandas da população usuária do SUS, enquanto que, para os usuários de planos de saúde privados, essa disponibilidade aumenta para uma razão de 2,5 médicos por mil habitantes.
No que se refere ao tipo de vinculação dos médicos, observamos que no estado do Ceará há uma variação de tipos de vínculos, sendo que, na capital, há um maior número de médicos com vínculos tipo estatutário. E, no interior, há maior vinculação por meio do regime de contrato temporário, o que nos permite concluir que no interior ocorre maior fragilidade na vinculação dos profissionais médicos.
Entre os períodos de dezembro de 2008 e dezembro de 2015, na capital do estado, houve um aumento de 9% no número de “vínculos médicos” nos estabelecimentos públicos; e no interior, no mesmo período, este aumento percentual foi bem mais expressivo, de 29,29%, ou seja, cerca de três vezes superior ao da capital.
Observamos que a capital é o município onde há a maior concentração e diversidade de especialistas, portanto, a maior oferta de serviços de saúde especializados. Entretanto, segundo as narrativas dos gestores entrevistados, ainda há escassez de médicos especialistas na capital para alguns serviços e atividades, como os plantões 24h. Em relação às regiões do interior do estado, identificamos como fatores limitantes para disponibilidade de médicos: a maior distância entre a região de saúde e a capital e baixa remuneração para especialistas.
Apesar de o Ceará apresentar um número significativo de médicos especialistas, tanto em potencial quantitativo como qualitativo, ainda há deficiências e até mesmo falta na oferta de algumas especialidades médicas para atuarem nos serviços públicos de saúde no estado como um todo.
As especialidades para as quais os gestores dos serviços públicos de saúde sentem maior dificuldade de contratação no estado do Ceará, segundo os informantes- chaves do nosso estudo são: anestesiologia, ortopedia, otorrinolaringologia, pediatria, neonatologia, dermatologia, neurologia, neurocirurgia, cirurgia vascular, cardiologia, endocrinologia e medicina de família e comunidade. Outra dificuldade sentida é a de garantir médicos, de uma forma geral, para os serviços de urgência e emergência.
Houve um aumento da oferta de cursos de graduação no estado, e este aumento aconteceu de forma descentralizada e interiorizada, possibilitando a ampliação da disponibilidade de médicos no estado e, com isso, induzindo a um progressivo impacto positivo nos serviços de saúde em médio e longo prazo.
Ainda não contamos com o número necessário de vagas nos programas de residência médica, já que as instituições de ensino têm formado um número maior de médicos em relação à oferta de vagas nos programas de residência médica, sendo necessárias, portanto, a ampliação e interiorização, a caminho da esperada universalização da residência médica prevista no PMM.
Identificamos que frequentemente a oferta e o número de vagas têm sido determinados por médicos, corporações e pelas instituições que coordenam os programas de residência médica, a fim de atender aos seus interesses, e não de forma a responder às demandas dos serviços de saúde.
Quanto à implementação das RAS no estado, esse processo mostra-se fragilizado, apresentando fragmentação na gestão e na atenção à saúde. Podemos observar que, em parte, isso se deve à grande autonomia dos pontos de atenção à saúde, o que tem ocasionado a descontinuidade dos fluxos previstos no desenho em rede.
Apontamos como problemáticas implicadas na regulação do acesso: a restrita oferta disponibilizada para regulação, a existência das outras formas de regulação de acesso, a autonomia dos serviços, as relações de poder sobre a oferta e a falta de profissionais de saúde, em especial médicos especialistas, a falta de protocolos, a necessidade de qualificação profissional e de ampliação da capacidade instalada, além de outros suportes, como transporte sanitário, equipamentos e mais insumos.
Com isso, reconhecemos que, para garantir o direito universal à saúde, é importante garantir uma rede de serviços regionalizada, com a presença de profissionais médicos, e isso requer do estado o desenvolvimento permanente de políticas eficazes que assegurem a integração e o funcionamento das RAS, bem como o provimento, a formação e a fixação de médicos para garantir a oferta de ações e serviços de saúde segundo as necessidades de saúde da população.