A partir dos problemas pré-estabelecidos procurou-se traçar objetivos a curto/médio e longo prazo a serem atingidos através da abordagem do fisioterapeuta. Todo o raciocínio inerente à elaboração dos objetivos SMART teve por base minimizar e inverter a situação imposta pelos problemas dando-se ênfase aos problemas de estrutura e função que estariam a comprometer a funcionalidade da utente e ao mesmo tempo ir ao encontro das expectativas da utente.
Objetivos a Curto-Prazo:
- Diminuir a dor 7/10 EVN para 3/10 EVN durante as atividades funcionais do seu dia a dia, em três semanas, de modo a aumentar as amplitudes de movimento de flexão do ombro esquerdo;
- Diminuir a trombose dos linfáticos, de forma a permitir uma maior amplitude de movimento da flexão do ombro esquerdo e consequentemente redução da dor e aumento da funcionalidade do membro, no espaço de quatro semanas;
- Aumentar a mobilidade das cicatrizes das regiões mamárias, de modo a diminuir aderências e pontos dolorosos nessas regiões e aumentar as amplitudes musculares, ao longo de três semanas;
- Aumentar as amplitudes articulares do ombro direito (++ à flexão), de modo a que se verifique uma diminuição da limitação funcional do ombro e que a utente volte a realizar algumas atividades em que sente maior dificuldade, como vestir/despir a camisola, lavar o chão/paredes, num espaço de quatro semanas;
- Aumentar a força muscular no MSE, de modo a que a utente volte a realizar as atividades do dia a dia, sem dificuldades e dor, no espaço de cinco semanas.
- Aconselhar a utente a evitar comportamentos de risco (roupa apertada, exposição ao sol, pesos, etc.) e quais os cuidados a ter no dia a dia, de modo a minimizar/retardar, o mais possível, o aparecimento de linfedema secundário, logo na primeira semana de tratamento;
adequados às necessidades;
HTA;
Falta de motivação para os tratamentos; Pouco suporte familiar;
Limitação do movimento articular do membro não operado; Risco de desenvolvimento de linfedema.
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- Educar a utente na identificação dos sinais e sintomas iniciais do aparecimento do linfedema, ao longo de toda a vida, de modo a que a deteção e o diagnóstico sejam rápidos e o tratamento o mais precoce possível;
- Aconselhar a utente a procurar ajuda de um profissional para conseguir lidar com esta recidiva de cancro da mama, de forma a recuperar a sua estabilidade emocional e conjugal, no espaço de uma semana.
Objetivos a Longo-Prazo:
- Eliminar a dor na região axilar, no espaço de oito semanas, de modo a recuperar completamente a amplitude de movimento de flexão do ombro esquerdo e consequentemente a funcionalidade;
- Restaurar os níveis de funcionalidade do ombro, de modo a que a utente realize todas as atividades, que de momento sente maior dificuldade, sem dor e restrição das amplitudes articulares, no espaço de oito semanas;
- Aconselhar a utente a continuar a evitar comportamentos de risco (roupa apertada, exposição ao sol, pesos, etc.) e a manter os cuidados no dia a dia, ao longo de toda a vida, de modo a minimizar/retardar, o mais possível, o aparecimento de linfedema;
Intervenção
O tratamento individual foi realizado uma vez por semana até serem atingidos os objetivos propostos e, posteriormente, a utente ingressou a classe de movimento, a qual tinha a frequência de 2x por semana, onde permanecerá e receberá apoio enquanto estiver a realizar terapias oncológicas complementares. As sessões individuais consistiram, então, em:
- Massagem na zona circundante à cicatriz, com uma ligeira pressão sem descolar as mãos da pele, realizar movimentos suaves na direção da cicatriz (até um mês após a cirurgia) e na direção transversal (após o primeiro mês), de modo a mobilizar todos os tecidos por baixo da pele e aumentar a sua elasticidade. Realizar no mínimo 1x/dia ou quando sentir os tecidos a repuxar/picar para promover alívio na zona;
- Mobilização fisiológica ativa-assistida e resistida do ombro esquerdo;
- Alongamento de todos os grupos musculares (flexores, abdutores e rotadores internos e externos), através da técnica de alongamento contrair-relaxar;
- Mobilização ativa através de movimentos funcionais (12 repetições cada):
- segurar numa barra com meio quilo e realizar flexão dos dois membros com cotovelos esticados até ao máximo da amplitude disponível, nas posições de decúbito dorsal e sentada;
- colocar os braços em posição de “cristo-rei”, deixar tocar na marquesa e, com os cotovelos esticados, fazer o movimento de adução horizontal e juntar as mãos à frente do nariz;
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- colocar as mãos atrás da nuca, juntar os cotovelos à frente do nariz e depois realizar o movimento de afastar os cotovelos, abrindo bem o peito e, levá-los o mais perto da marquesa que conseguir até tocar na mesma. Este exercício pode realizar-se com resistência do fisioterapeuta no movimento de juntar os cotovelos à frente, relaxando depois na abertura (contrair-relaxar), promovendo assim também o alongamento dos peitorais;
- na posição de sentada, para além do exercício com o peso, deve realizar ainda um exercício que consiste em bater palmas acima da cabeça, começando com os braços ao longo do tronco e mantendo os cotovelos esticados ao longo do movimento;
- DLM especificamente nos coletores linfáticos da axila esquerda até à prega do cotovelo;
- Ensino à utente, no sentido de a responsabilizar pela sua recuperação: ensinar a utente a realizar a massagem a si própria ou ensinar o marido/acompanhante a realizá-la; recomendar alguns dos exercícios supracitados para realizar em casa 3x/dia todos os dias, como trabalho para casa, até voltar à sessão seguinte;
- Por último, ingressou, então, a Classe de Movimento, em grupo, (com a duração de 45min), posteriormente às sessões individuais, com variados exercícios funcionais, com ênfase nos movimento de flexão, abdução e abdução horizontal, de modo a promover a manutenção e/ou melhoria da funcionalidade dos membros superiores, especificamente o do lado operado. É composta por um pequeno aquecimento global, seguida dos exercícios específicos tanto na posição de sentado como em pé e termina com alongamento de todas as cadeias musculares.
Segundo Oliveira et al (2010), os programas de reabilitação para mulheres em tratamento para cancro da mama contribuem para a melhoria da QdV. Segundo Kilbreath et al (2006), com mais de 85% das mulheres tratadas para cancro de mama a sobreviverem mais de 5 anos, as sequelas a longo prazo tornaram-se cada vez mais importantes. A maioria das mulheres ficam com sequelas a longo prazo que afetam o seu braço e ombro. Apesar das alterações ao tratamento cirúrgico para a identificação do tumor ter reduzido a gravidade das sequelas a longo prazo, estas não impediram que as mesmas ocorram. Os mesmos autores referem ainda que, das mulheres que se submetem a uma BGS, as 30% que, em seguida, são submetidas a uma dissecção axilar numa operação axilar em duas etapas, estão em maior risco de desenvolver sequelas no braço do que as mulheres que apenas se submetem a esvaziamento axilar. Como os sintomas a longo prazo agravam o trauma físico e psicológico da doença, impedindo a retoma de uma vida física e emocional normal, é importante prevenir a sua ocorrência (Kilbreath et al, 2006).
O esvaziamento ganglionar axilar transporta, então, uma elevada morbilidade, no entanto, como resultado do processo do gânglio sentinela, o número de pacientes a realizar esvazimaneto está a diminuir. Após a cirurgia de esvaziamento, 73% das mulheres relatam restrita mobilidade do ombro,
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rigidez, edema, dor, dormência do braço e limitações na vida diária. Estas queixas podem ser devido aos danos nos tecido e nos nervos. Em geral, as queixas relacionadas com o braço diminuem geralmente no prazo de três meses. No entanto, estas também se podem tornar crónicas, sendo a extensão do problema muitas vezes subestimada (Beurskens et al, 2007).
Estudos recentes têm demonstrado, então, os efeitos benéficos da atividade física regular na redução da incidência global do cancro, assim como na redução de problemas psicológicos e no controlo das consequências da progressão da doença. Em particular, Galanti, Stefani & Gensini (2013) afirmam que a atrofia muscular, alterações de peso, diminuição da capacidade aeróbia, fadiga, depressão, redução da força muscular e flexibilidade têm um impacto significativo na QdV para os pacientes com doença progressiva e os estudos têm demonstrado que a maior parte destes efeitos secundários são controlados por atividade física regular.
Posto isto, Lauridsen et al (2005), demonstram claramente que a instituição de tratamentos de fisioterapia entre a sexta e a oitava semana pós-operatória, melhora a função do ombro em pacientes tratados cirurgicamente para cancro da mama. E também demonstram que o mesmo tratamento pode melhorar a função do ombro de forma significativa, mesmo quando instituído seis meses após a cirurgia. Alguma literatura descreve mesmo que a instituição dos tratamentos de fisioterapia devem ser durante a primeira semana pós-operatória, de forma a mostrar às pacientes que estão autorizadas a usar o ombro e o braço (Lauridsen et al, 2005). Estes autores não acreditam que as alterações na articulação do ombro por si só sejam a principal causa da mobilidade reduzida em pacientes com cancro de mama. O que acontece é que a aderência entre os músculos, o tecido subcutâneo e a pele na axila e na área peitoral inibem mecanicamente o movimento do ombro e, a RT e QT adjuvante aumentam a fixação fibrosa entre as estruturas. Como parte da ablação da mama, a fáscia que cobre o músculo grande peitoral é removido. Então, o tecido subcutâneo cresce e adere ao músculo com firmeza. Todos estes factos podem inibir o deslizamento suave habitual entre o músculo, o tecido subcutâneo e a pele quando o membro é movimentado na amplitude máxima (Lauridsen et al, 2005). Por último, estes autores referem que devido ao esvaziamento, a parte lateral de ambos os peitorais são afetadas e, porque a gordura axilar é removida, a pele na região axilar pode aderir da mesma forma aos músculos do revestimento da axila e da parede torácica.
No entanto, podem existir sequelas no pós-operatório imediato que dificultem a gama completa de exercícios, sendo estas os efeitos colaterais da RT e a TLS sequelas, que podem efetivamente limitar a reabilitação (Lauridsen et al, 2005). Segundo estes autores, a trombose linfática desenvolve-se normalmente durante o primeiro mês pós-operatório, sendo muito dolorida nas primeiras semanas, portanto, os movimentos na amplitude máxima são dolorosos para os pacientes neste período. Mesmo que a dor desapareça/diminua, as “cordas” geralmente persistem por vários meses e quando presentes
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incapacitam a abdução e flexão completas do ombro. No que diz respeito à RT, Oliveira et al (2010) consideram que o acompanhamento da fisioterapia prévio à irradiação é insuficiente, sugerindo que maior atenção deve ser dada à prevenção de morbilidades e à melhoria na QdV destas mulheres. Portanto, durante a RT e restantes terapias devem continuar os programas de reabilitação usualmente empregados, beneficiando-se com fisioterapia intensiva por longo período.