6. THE ROLE AND INFLUENCE OF ASEAN-ISIS
6.3 ASEAN-ISIS AND THE ARF
Os vasodilatadores arteriais – InECAS, ARAS, bloqueadores de cálcio, nitratos e óxido nítrico - desempenham um papel mais preponderante sobre as artérias musculares, relaxando as células de músculo liso e dessa forma diminuindo a VOP, a amplitude e duração da onda refletida. Reduzem a PAs, a PP central e a pós carga ventricular mais do que os componentes de PA braquial. Estes efeitos benéficos na pressão arterial central podem ocorrer acompanhados ou não de uma redução da pressão arterial braquial, podendo explicar o efeito aparente “independente da pressão” de fármacos como os InECAS e ARAS.
Estudos sugerem que os InECA/ARAs também exibem um efeito mais favorável sobre a distensibilidade aórtica e consequentemente sobre a PAc independentemente dos valores da PAp. De fato, em doentes hipertensos tratados com InECA/ARAs observaram-se índices de menor rigidez aórtica (valores mais baixos da VOP aórtica) e a presença de menor PP a nível
31 central para idêntica redução da PA braquial, determinando um perfil mais favorável de amplificação central-periférica da PP. São, assim, capazes de diminuírem preferencialmente a PA central em detrimento da PA periférica(92).
Uma redução aguda do AIx pode ser alcançado pelo uso de fármacos que dilatam as artérias musculares ativamente e que exercem um efeito mais passivo nas artérias elásticas. Assim, diminuem a rigidez arterial e a VOP, atrasam a chegada da onda reflexa ao coração enquanto diminuem a amplitude e a duração da fase sistólica. Estas alterações nas caraterísticas da onda reflexa têm, desta forma, um importante impacto na regressão da HVE(89). O tratamento com InECA/ARAs, ao associar-se à redução da intensidade das ondas refletidas, consegue alcançar eficazmente este objetivo, mostrando ser superior que os BB, apesar das duas classes terem um impacto muito semelhante na PAp(92).
Os anti-hipertensivos que dilatam preferencialmente as pequenas artérias musculares periféricas, reduzem mais marcadamente a intensidade das ondas arteriais refletidas e a PA nas artérias centrais. Uma vez que o leito das pequenas artérias periféricas é um local preferencial de síntese da angiotensina II, os inibidores do sistema renina angiotensina (ISRA) – InECAS/ARAS parecem nesta questão, também estarem particularmente bem posicionados(6, 30). Outros mecanismos observados, além da redução da intensidade das ondas refletidas da periferia vascular, podem explicar a diminuição do AIx:
1. redução da VOP (i.e. da rigidez aórtica), 2. redução da duração da ejeção ventricular.
A maior redução do AIx obtida com os InECA/ARAs sugere que a redução da PP central obtida com estes fármacos poderá dever-se a uma particular diminuição da intensidade das ondas arteriais refletidas. Contudo, é provável que os seus efeitos mais favoráveis sejam de fato, sobre a rigidez aórtica e duração da ejeção ventricular que contribuem determinantemente para a redução das pressões a nível central(92). Verificou-se que os InECA/ARAs comparativamente aos BB reduziram significativamente a VOP e a duração da ejeção ventricular. Ou seja, a redução do AIx poderá dever-se não só a um componente estrutural vascular (maior redução da rigidez aórtica) mas também à diferente influência sobre a duração da ejeção ventricular e VOP, que no caso particular dos BB, diminui a inconveniente projeção das ondas refletidas na sístole, mas sem a atenuação do AIx.
Os bloqueadores dos canais de cálcio do tipo dihidropiridinas reduzem a VOP e a onda reflexa, ocupando, em relação a eficácia no tratamento, uma posição intermédia entre os IECAS/ARAS e os BB.
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Entre os BB, os que apresentam maior cardioseletividade e capacidades vasodilatadoras, como o nebivolol, carvedilol, labetalol e celiprolol, ainda que não consistentemente, apresentam maior capacidade de reduzir a PAc ao atuarem ao nível da VOP e da onda reflexa. De fato, vários estudos destacaram a eficácia, particularmente do nebivolol, na redução da PAs, PAd e PP central, bem como no espessamento da parede do VE. Contudo, o propranolol, metoprolol e atenolol, não alcançaram os mesmos resultados(14). Talvez pelos seus efeitos ionotrópico e cronotrópico negativos, não melhoram significativamente o AIx na medida em que, causam bradicardia e prolongam o tempo de ejeção ventricular. E mais, por não exercerem efeito direto sobre a complacência vascular e provocarem vasoconstrição nalguns leitos vasculares podem ainda acentuar o impacto da onda reflexa(92). Outras meta-análises recentes como o ASCOT e LIFE(7), também defendem que os beta-bloqueantes como o atenolol exercem diferentes efeitos sobre a PA central e braquial, sendo inferiores face a outras classes de agentes anti hipertensivos na predição de eventos CV e na redução da PAc. Esta particularidade reforça a hipótese de que os fármacos de atuação central são mais eficazes no controlo da HTA.
Assim, para idêntica redução da PAp, os ISRA (InECA/ARAs) reduzem mais intensamente que os BB, quer a rigidez aórtica, quer a pressão central, aparentemente repondo a “normal” amplificação da PP central-periférica.
Em relação aos nitratos – doadores de No, conseguem abolir consistentemente o aumento sobre a PAs central. Este efeito não se deve apenas à redução da rigidez vascular total ou da VOP, mas também à redução no tamanho da componente da onda reflexa proveniente das artérias periféricas com maior diâmetro que as arteríolas(1). O trinitrato de glicerina destaca- se pelo seu efeito vasodilatador seletivo sobre as artérias musculares, obtendo uma redução da PP central, através da redução da Pa, com pouco efeito sobre a PAM e PAd. Desta forma, são particularmente importantes no contexto de HSI(90).
Os diuréticos, particularmente os tiazídicos, não produzem alterações significativas sobre a onda de pulso, uma vez que a sua ação consiste essencialmente na redução do volume sanguíneo e do débito cardíaco e a longo prazo na redução moderada da resistência periférica. Logo, por regra, não exercem efeito significativo sobre a VOP nem sobre a onda reflexa(90).
Apesar de se terem desenvolvido fármacos para atuarem diretamente sobre as artérias elásticas diminuindo a rigidez aórtica, nenhum está disponível para uso clinico.
As diferenças dos efeitos dos vasodilatadores na diminuição da PAc versos PAp, sugere fortemente que o benefício cardíaco destes fármacos tem sido subestimado em estudos que apenas usam as medições de PA braquial, descorando a determinação da PAc. Por isso, para alcançar um tratamento ótimo na redução da PA e das suas complicações, deverá ser tida em
33 conta a rigidez arterial, a Pa aórtica, a onda reflexa e a energia despendida pelo VE, tendo como objetivo reduzir ao máximo estes parâmetros(89).
O estudo realizado por Sharman et al comparou dois grupos, um, controlado pela medição da PA braquial e outro, com as medições da pressão central realizadas pela TA radial. Mostrou que o tratamento anti hipertensivo quando guiado pelas medições da PAc permitia um controlo da HTA mais eficaz, conseguindo nesse grupo reduzir a medicação ao fim de três meses, com consequente melhoria da qualidade de vida, apesar do mesmo nível de PA braquial nos dois grupos. Também revelou que o grupo controlado pelas medições da Pac apresentavam maior regressão da massa do VE e tendência para reduzir o índice de HVE. O estudo demonstra pela primeira vez que se a PAc for incluída nas medições clínicas e for igualmente usada como guia para a titulação da terapêutica, é possível obter semelhantes valores alvo na PA braquial com uma dose diária menor. Surge assim, como uma forte evidencia para introduzir a medição da PAc pela TA radial na prática clinica para um melhor controlo da HTA(93).
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