O financiamento do sistema privado abrange os seguros voluntários contratados pelas pessoas com as empresas que têm por objeto a prestação dos serviços de assistência à saúde e também os pagamentos realizados diretamente pelo tomador dos serviços de saúde. O financiamento é privado e pode ser realizado tanto individualmente (plano individual) quanto por meio das empresas empregadoras (plano coletivo).
Esse Sistema é, essencialmente, contraprestacional, ou seja, a prestação dos serviços de saúde está vinculada ao pagamento das mensalidades pelos contratantes. Sem o pagamento das mensalidades do plano de saúde, o contratante não pode ter acesso à assistência à saúde realizada tanto por profissionais liberais (médicos, psicólogos, odontólogos), como por empresas prestadoras de serviços de saúde credenciadas pela operadora de saúde (planos de saúde), tais como, clínicas, laboratórios, hospitais. Em casos de atendimento de urgência e/ou emergência, os hospitais devem prestar os primeiros- socorros e depois encaminham o paciente para o SUS.
Por considerar que as ações e os serviços de saúde são de relevância pública, o art. 197, da Constituição Federal atribuiu competência à lei para dispor sobre a regulamentação, a fiscalização e o controle.
No que concerne ao sistema privado de saúde, a matéria está disciplinada na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS), Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001 (Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde) e Lei nº 10.850, de 25 de março de 2004 (atribui competências à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e fixa as diretrizes a serem observadas na definição de normas para implantação de programas especiais de incentivo à adaptação de contratos anteriores à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada pela Lei nº 9.782/99, tem a função de regular qualquer atividade privada direta ou indiretamente
relacionada à saúde pública, por meio de um conjunto de ações aptas a eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde.194
A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 1º, inciso I, estabelece as definições de Plano Privado e de Operadora de Plano de Assistência à Saúde:
“ [...]
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando- se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo. ”
E o art. 32, do mesmo diploma legal, determina que os planos de saúde façam o ressarcimento das despesas quando os usuários dos planos de saúde privada sejam atendidos por instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
194O art. 6º, §1º, da referida Lei, especificou a definição de Vigilância Sanitária: “Entende-se por vigilância
sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde”.
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação da cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.
§ 4º O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3º será cobrado com os seguintes acréscimos:
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração;
II - multa de mora de dez por cento.
§ 5º Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3º serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos.
§ 6º O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde.
§ 7º A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.
§ 8º Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos
Como será visto mais adiante, o SUS não tem disposto de recursos financeiros suficientes para realizar, de forma minimamente satisfatória, todas as ações e prestações de serviços de saúde visando atender às necessidades humanas que se revelam ilimitadas. E se a falta de recursos financeiros não fosse, por si só, um fato grave porquanto afeta diretamente a saúde - que é um direito fundamental social, intrinsecamente vinculado ao bem maior e mais relevante do ser humano, que é a vida e a vida com dignidade - o ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde a que se refere o artigo 32, acima transcrito, não é realizado de modo integral pelas Operadoras de Plano de Assistência à Saúde nem, tampouco, no prazo estabelecido pelo §3º, do referido art. 32 (até o décimo quinto dia após a apresentação da cobrança pela ANS).