O combate à doença esta focado na interrupção da transmissão vetorial, congênita e transfusional. O controle da transmissão vetorial da doença merece especial destaque frente ao grande número de espécies silvestres existentes e a possibilidade de domiciliação destas frente a modificações ecológicas frequentes em países como o Brasil e demais países da América Latina em ampla fase de desenvolvimento econômico. Entretanto, medidas de controle relacionadas aos demais mecanismos de transmissão, especialmente a transfusão sanguínea e congênita, são complementares e não menos importantes, principalmente em áreas
29 consideradas como não endêmicas, mas que são alvo de elevado movimento migratório de indivíduos provenientes de áreas endêmicas (GONTIJO, et al., 1998; SILVEIRA, 2000; VILLELA, 2005).
CARLOS CHAGAS (1911), apenas dois anos após a descoberta da tripanossomíase humana no Brasil, já apontava os graves problemas médicos e sociais ocasionados pela doença, e alertou as autoridades sobre a necessidade de assumirem a iniciativa de medidas sanitárias oportunas. Carlos Chagas percebeu, desde o início de seus trabalhos, que a doença que descobrira era grave e se fazia necessário o seu controle. Como o tratamento medicamentoso era difícil, ele estabeleceu que a prevenção seria a melhor forma de enfrentar a doença e propôs então o seu enfrentamento mediante o combate do vetor domiciliado e melhorias das vivendas rurais (DIAS et al., 1985; DIAS, 2011).
O estado de Minas Gerais foi alvo de diversas pesquisas sobre a DCh desde o início de sua descoberta. Em 1943, na cidade de Bambuí, foi criado o Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas (CEPMC) ligado ao Instituto Oswaldo Cruz, cujo diretor foi Emmanuel Dias, discípulo de Carlos Chagas, considerado um dos principais pesquisadores engajados na luta antichagásica no Brasil (DIAS, 2011).
Em 1948, José Pellegrino, pesquisador mineiro, após longas pesquisas no campo utilizando BHC (hexacloro-ciclo-hexano) no combate aos triatomíneos chegou à conclusão que o controle da DCh estava tecnicamente resolvido, porém passadas mais de seis décadas, apesar dos esforços de diversos órgãos governamentais, centros de pesquisa, pesquisadores e agentes de saúde, o problema não foi politicamente resolvido ( DIAS & PELLEGRINO, 1948; COURA, 1993; SONODA et al., 2009). O que se observa é que os programas de controle da DCh no Brasil esbarraram em pretextos políticos, econômicos, sociais e até mesmo ecológicos. E o mais preocupante é que com a política de descentralização do sistema de saúde brasileiro, regiões endêmicas que ainda apresentam altos índices de indivíduos infectados e a presença de vetores não possuem uma vigilância epidemiológica atuante (COURA, 1993).
O programa brasileiro de controle da DCh foi institucionalizado, em 1950, pelo então Serviço Nacional de Malária, mas somente na segunda metade da década de 50, com a criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais em 1956
30 (DNERu), é que realmente se iniciou o controle das “endemias rurais”, dentre as quais estava a DCh (COURA, 1993; SILVEIRA & REZENDE, 1994). Inicialmente os recursos financeiros eram insuficientes, o que acarretava em campanhas irregulares e ineficientes. Por mais de duas décadas (60 e 70) e por motivos diversos, não foi dada a devida atenção ao combate da DCh (SILVEIRA & REZENDE,1994).
O programa de controle da DCh só atingiu alcance nacional a partir de 1975, quando o DNERu foi substituído pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), e esta, posteriormente, pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) que implementou ações sistematizadas e estruturadas de busca ativa de triatomíneos e borrifação dos domicílios (DIAS, 2000; MORENO & BARACHO, 2000).
Na década de 80 observou-se uma mudança no perfil epidemiológico da DCh decorrente de ações sistematizadas a nível nacional de controle do vetor, e ainda a um maior controle da transmissão transfusional através de leis que coibiram a doação de sangue remunerada e obrigaram a triagem sorológica de doadores (DIAS, 2000; VINHAES & DIAS, 2000).
Minas Gerais apresentou a maior prevalência de infecção do país em Inquérito Nacional realizado entre os anos de 1978 e 1980. Entre a população rural o índice médio de prevalência encontrado foi de 9,49% (DIAS et al., 1985). Não foi por acaso que, os primeiros estudos para a implantação de campanhas de controle da DCh se fizessem neste estado. Bambuí foi à cidade pioneira nas pesquisas e serviu de modelo para programas de alcance nacional (DIAS, 2000).
Ainda na década de 80, mais precisamente em 1983, o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) destinou 10 bilhões de cruzeiros para o PCDCh. A cobertura seria destinada a 2000 cidades em 19 estados, beneficiando 47 milhões de pessoas expostas em áreas endêmicas. Neste período foi atingida a totalidade das áreas com presença de vetores domiciliados. Porém mais uma vez, a partir de 1986, o foco foi desviado para o controle de outras epidemias como a dengue (COURA, 1993; SILVEIRA & REZENDE, 1994).
Os primeiros PCDChs tinham suas ações centradas no combate ao vetor, com caráter verticalizado e centralizado, coincidiram com períodos políticos onde a participação comunitária era desestimulada. Além disto, um agravante é que esses esquemas só duravam enquanto existia o agente externo e o suporte financeiro.
31 Com a redução da densidade triatomínica esses esquemas se tornavam dispendiosos, tanto do ponto de vista de recursos humanos quanto de recursos financeiros (DIAS, 1991; DIAS, 2000).
À semelhança do programa de combate à malária, o PCDCh inicialmente era executado em três etapas: (1) planejamento e reconhecimento geográfico (RG); (2) combate ao vetor domiciliado; (3) vigilância epidemiológica (VE) para evitar o retorno do vetor. Esse esquema básico formulado por Emmanuel Dias teve como maior obstáculo a necessidade de implantação de um sistema de VE que já destacava a necessidade da implantação de uma atenção permanente e horizontalizada em localidades com baixa densidade triatomínica no intradomicílio. Para ser efetiva a VE deve ter ações compartilhadas entre a população, o sistema de ensino, a Prefeitura e um órgão federal, e ainda deve ser precedida de um inquérito soroepidemiológico que serve de referência para monitorizações periódicas posteriores (DIAS, 2000).
Além das ações referentes ao vetor a VE envolve: (1) melhoria das habitações; (2) manejo adequado do peridomicílio, afastando abrigos de animais e anexos das casas; (3) controle da transmissão transfusional, através da triagem em 100% dos indivíduos doadores de sangue; (4) detecção e tratamento em casos de transmissão congênita; (5) tratamento de crianças e casos agudos da doença; (6) assistência clínica aos indivíduos atingidos pela doença (SILVEIRA & REZENDE, 1994; WHO, 2007).
O PCDCh sofreu um último impacto em 1999, quando o Ministério da Saúde (MS) por meio de Portaria nº 1.399 de 15 de dezembro de 1999 instituiu a descentralização das ações de controle de endemias e transferiu a responsabilidade para os Estados e Municípios com desmonte progressivo das estruturas clássicas de controle da DCh. Em 2000/2001, Minas Gerais transferiu para os municípios os programas de controle de endemias sob a supervisão das Gerências Regionais de Saúde (GRS) vinculadas à Secretaria Estadual de Saúde (SES) (DIAS, 2000; VILLELA et al., 2007).
Existem atualmente no Brasil duas áreas geograficamente distintas de transmissão da DCh, com padrões de transmissão também bastante diferenciados. A área que engloba os estados de Alagoas, Bahia, Ceará, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Paraná, Rio Grande do Norte, Sergipe, Tocantins e Distrito Federal, considerada área
32 originalmente de risco para a transmissão vetorial, onde a doença foi ou ainda é endêmica, mesmo focalmente. A vigilância epidemiológica se dá principalmente com base no componente entomológico. Por outro lado, a área conhecida como Amazônia Legal (Acre, Amazonas, Amapá, Rondônia, Roraima, Pará e parte do Tocantins, Maranhão e Mato Grosso) apresenta peculiaridades quanto à forma de transmissão, pois os vetores habitualmente não colonizam o domicílio sendo necessário adotar outras estratégias de vigilância epidemiologia (MS, 2005).
O modelo inicial do PCDCh permanece com algumas modificações como: (1) substituição dos técnicos federais por agentes municipalizados vinculados aos sistemas locais de saúde que realizam visitas periódicas aos pontos estratégicos de notificação de triatomíneos (Posto de Informação de Triatomíneos - PIT); (2) maior participação e conscientização da população; (3) uma supervisão mais eficaz por parte das GRS (DIAS, 2000; VINHAES & DIAS, 2000).
Atualmente a VE objetiva dar maior cobertura nos seguintes componentes: (1) baixa densidade de vetores domiciliados; (2) focos residuais e casuais de vetores no nível de peridomicílio; (3) urbanização da doença devido a intensas migrações rurais; (4) modificações ambientais de causas antrópicas que resultam em alterações fauno floríticas (DIAS, 2000).
A VE deve ser permanente e ser sustentada e ampliada nos diferentes níveis de promoção de saúde. Deve ainda estar inserida em todas as etapas do programa contra a doença e objetivar a prevenção e a redução da transmissão e evolução mórbida. No PCDCh a VE deve ser instalada quando se obtém um controle da transmissão vetorial com uma taxa de infestação domiciliar menor que 5%, valor este que representa o limiar da transmissão da DCh pelo triatomíneo. Baseada no controle do vetor a VE deve contar com a atuação da comunidade, dos sistemas locais de saúde e educação e instituições de saúde pública. A VE nos dias de hoje demonstra um caráter horizontalizado com maior integração na comunidade e amplo controle social. A VE está estruturada em etapas: (1) notificação aos PITs; (2) avaliação laboratorial do vetor; (3) busca ativa de vetores; (4) borrifação se confirmada à presença de vetores domiciliados; (5) sorologia quando o triatomíneo encontrado no intradomicílio for positivo para flagelados do tipo T. cruzi; (6) registro das informações e (7) retorno das informações aos moradores das residências investigadas. Deve-se dar atenção prioritária aos pontos fundamentais e críticos
33 para ações contra a DCh que são: sustentabilidade, credibilidade, e eficiência (DIAS, 2000; VILLELA et al., 2007).
Na década de 90, após medidas sistematizadas de controle vetorial de forma isolada em diversos países da América Latina nas décadas de 70 e 80, uma nova fase do PCDCh se inicia através de empreendimentos intergovernamentais com o objetivo de melhorar a prevenção, controle e tratamento da DCh. O ponto de partida foi à iniciativa do Cone Sul, em 1991, com a participação da Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai com o objetivo de erradicar a infestação domiciliar por T. infestans e interromper a transmissão por via transfusional. Frente aos resultados positivos da iniciativa do Cone Sul, em 1997 propagaram-se as medidas intergovernamentais como as iniciativas do Pacto Andino (Colômbia, Equador, Peru e Venezuela) e na América Central (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicarágua e Panamá). No México, em 2003, foi lançada uma iniciativa nacional. Em 2004 foram os países amazônicos (Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela) que se uniram no combate à DCh. Com o sucesso de tais iniciativas criou-se novas expectativas entre a comunidade latino-americana e países não endêmicos, que recebem imigrantes de áreas endêmicas, a respeito da possibilidade de controle sobre a DCh em todo o mundo nos próximos 20 anos (MONCAYO, 2003; WHO, 2010b).
1.4. A doença de Chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais