O Omalizumab, é uma terapêutica relativamente recente, está incluída nas orientações do GINA, apenas desde 2004(14), o que justifica as lacunas que ainda existem sobre o conhecimento deste fármaco e o elevado número de estudos que têm surgido e que estão em curso.
Actualmente o Omalizumab, está indicado no tratamento dos doentes com asma alérgica persistente grave não controlada, com doses elevadas de e LABA(13). No entanto, esta indicação é um pouco vaga e de difícil de aplicar na realidade clínica. Assim, ainda está em estudo o perfil ideal do doente, com indicação para o tratamento com Omalizumab(2).
Um ponto de especial interesse, é a população pediátrica. Inicialmente, o tratamento estava indicado apenas para doentes com mais de 12 anos, mas um estudo recente, mostrou que o fármaco é seguro e eficaz em crianças mais novas, alargando a população alvo para maiores de 6 anos(39). Contudo, tendo em conta que a asma tem uma prevalência significativa nas crianças com menos de 6 anos, será relevante realizar estudos nessa população, de modo a perceber se poderão ou não beneficiar deste tratamento.
A duração do tratamento, é ainda um tema de controvérsia científica. Apesar de os estudos mostrarem que não há perda de eficácia com o tratamento a longo termo, nem aumento dos efeitos adversos(31), é preciso esclarecer quando é seguro interromper o tratamento, não apenas por ser uma mais-valia para o doente, que fica livre das administrações regulares, mas principalmente porque diminuiria muito os encargos económicos do tratamento. Tendo em conta o curto período de existência do Omalizumab, os estudos existentes ainda abrangem períodos relativamente curtos de tratamento e de acompanhamento pós interrupção, sendo apenas mais ou menos consensual, que um ano de tratamento é insuficiente, porque os doentes voltam ao estado pré-tratamento. O estudo mais relevante, é um estudo sueco(30) que acompanhou 18 doentes, que fizeram tratamento durante 6 anos e foram monitorizados durante 3 anos após a interrupção e apresentaram apenas asma estável e leve, indicando que 6 anos de tratamento, podem ser suficientes para o sistema imune controlar a produção de IgE. No entanto, estamos a falar de apenas um estudo e com uma população muito reduzida, sendo necessário novos estudos, com métodos diferentes, para determinar qual a duração adequada para o tratamento.
As exacerbações são a principal causa de morte por asma, sendo por isso de grande interesse, melhorar as opções terapêuticas para esta situação de emergência. Tendo em conta que o Omalizumab não tem um início de acção rápido, poderá não ser a chave do tratamento da exacerbação. Contudo está por esclarecer se quando utilizado nesta situação
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poderá acelerar o processo de recuperação, diminuir as consequências ou até mesmo prevenir novas exacerbações.
Uma outra questão que necessita de esclarecimento futuro, é a prevalência de efeitos secundários após a interrupção do tratamento, principalmente no que diz respeito às neoplasias. Apesar de a relação de causalidade parecer improvável, são necessários estudos de duração superior a um ano(9), uma vez que o desenvolvimento destas patologias é geralmente lento.
Tendo a introdução do Omalizumab, representado um importante avanço no tratamento da asma alérgica grave não controlada, muitos são os estudos que procuram mostrar a eficácia do Omalizumab em outras patologias alérgicas e não alérgicas, como a asma intrínseca. Existem já estudos que evidenciam a eficácia do Omalizumab no tratamento da urticária(40-42), da reacção de rash causa por imunoterapia(43), aspergilose(44), doenças gastrointestinais associadas a eosinofilia(45), rinite alérgica(46, 47) e alergia por picada de insecto(47). No entanto, apesar destes estudos, que têm a sua importância científica, é necessário investir mais nesta investigação, de modo a alargar o número de patologias, que pode ser tratada com uma terapêutica tão promissora como o Omalizumab. Actualmente, a rinite alérgica e a urticária, como patologias associadas a asma ou como patologias isoladas, são as que reúnem maior evidência científica, para que a curto prazo, o Omalizumab seja uma opção de tratamento.
Por esclarecer, está ainda o custo efectividade do Omalizumab. Embora grande parte dos estudos indique, que para o tratamento da asma persistente grave é um tratamento custo-efectivo, existem estudos que contrariam isto, porque é difícil uniformizar os estudos em relação a alguns critérios subjectivos, como a diminuição da qualidade de vida e generalizar para vários países que têm sistemas de saúde e epidemiologias da doença muito diferentes. Será portanto um tema para investir em estudos futuros.
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Anexos
Anexo 1 – Termo de consentimento informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu ………..(nome do(a) paciente), declaro ter sido esclarecido(a) claramente sobre o estudo de investigação em que vou participar.
Estou ciente que o objectivo deste estudo é meramente académico, inserindo-se no Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior, intitulado “Omalizumab na prática clínica – estudo de casos”
Declaro que fui informado quanto à inexistência de benefícios directos com a realização do projecto e estou ciente que tenho direito de não participar na investigação sem que isto represente qualquer tipo de prejuízo para o meu atendimento dentro da instituição onde o projecto se realiza.
Foram garantidas a privacidade e a confidencialidade dos dados fornecidos e preservação do anonimato dos participantes do estudo.
Pelo presente instrumento, manifesto expressamente a minha concordância e o meu consentimento para participar na investigação acima descrita.
Local e data: ___________________________________________________________________
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Anexo 2 – Questionário ACT
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Anexo 3 – Níveis de controlo da asma segundo o GINA
Níveis de controlo da asma segundo o GINA
*Características Controlada (todas as
situações abaixo indicadas)
Parcialmente controlada (1 ou 2 características
presentes numa semana)
Não controlada
Sintomas diurnos Até 2x por semana Mais 2x por semana
3 ou mais características de asma parcialmente controlada presentes numa semana † ‡ Limitação de actividades
Nenhuma Qualquer limitação
Sintomas nocturnos Nenhum Qualquer sintoma nocturno
Necessidade de medicação SOS
Até 2x por semana Mais 2x por semana Função pulmonar (PEF
ou FEV1)**
Normal <80% do valor previsível ou do melhor valor pessoal
Avaliação de Risco Futuro (risco de exacerbações, instabilidade, declínio rápido da função pulmonar, efeitos secundários)
Características associadas com um risco aumentado de eventos adversos incluem: Difícil controlo clínico, exacerbações frequentes no ano anterior, episódio prévio requerendo cuidados intensivos devido a asma, FEV1baixo, exposição ao fumo de tabaco, medicação em doses altas.
* GINA – Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Programa Mundial para a Asma: Estratégia Global para o Tratamento e a Prevenção da Asma], Revisto em 2009; www.ginasthma.org, adaptado.
** Os testes de função pulmonar não são fidedignos em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos.
†Por definição, uma exacerbação em qualquer semana torna a asma em não controlada nessa semana.
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