O tratamento farmacológico difere de acordo com a fase da patologia em que o indivíduo se encontra. Os episódios psicóticos agudos são os que requerem maior atenção e uma intervenção imediata (Adis International Limited, 2009). Estes episódios coincidem com o início da patologia (primeiro episódio) ou constituem recidivas no curso crónico da Esquizofrenia.
Na fase aguda, os objetivos terapêuticos estabelecidos devem englobar (1) o controlo do comportamento do indivíduo, que na maioria dos casos se apresenta agitado e/ou violento, (2) a redução dos sintomas psicóticos (delírios e alucinações), para deste modo garantir a segurança do indivíduo e a de terceiros, (3) a avaliação e determinação do fator que levou à ocorrência do episódio agudo e, assim que o estado psicológico/físico do sujeito o permitir, (4) a avaliação do seu estado clínico (Adis International Limited, 2009).
A avaliação física e psicológica do indivíduo deveria constituir o primeiro passo do tratamento. Deve incluir a história clínica do indivíduo (englobando entrevistas ao próprio e à família), testes laboratoriais (análises sanguíneas; função renal, hepática e tiroideia; teste a doenças sexualmente transmissíveis, como a Hepatite C, HIV e Sífilis), um eletrocardiograma e exames imagiológicos (RM ou CT). Estes últimos devem ser efetuados especialmente no primeiro episódio psicótico ou em indivíduos com uma apresentação patológica atípica. Devem ser também avaliadas e estabelecidas as co morbilidades (por exemplo, dependência de substâncias, risco de comportamento suicida), as quais vão influenciar o tratamento. No caso do consumo abusivo de substâncias ilícitas, um quadro de intoxicação ou abstinência poderá toldar a sintomatologia apresentada. Caso o indivíduo tenha antecedentes como depressão, isolamento social, ideação ou ação suicidas é necessária hospitalização, ficando o indivíduo sob vigilância médica. O diagnóstico de Esquizofrenia deve ser confirmado e ponderado tendo em atenção a distinção de outras patologias psiquiátricas e os múltiplos diagnósticos diferenciais existentes. A avaliação física e psicológica dos indivíduos não é feita, geralmente, no início do tratamento (quando este coincide com a ocorrência do episódio psicótico, devido ao próprio estado alienado dos indivíduos), no entanto, deve ser realizada assim que o seu estado psicológico o permita (APA, 2004; NICE, 2010; Mackin, et al., 2011).
Os fármacos antipsicóticos devem ser iniciados assim que possível (Wyatt, et al., 2001; Emsley, et al., 2006; Levine, et al., 2012). Vários estudos defendem que o atraso na instituição de terapêutica em doentes esquizofrénicos traduz-se num prognóstico mais reservado (Wyatt, et al., 2001; Levine, et al., 2012). No entanto, antes da introdução dos antipsicóticos, deve ser discutido com o indivíduo (se possível) o plano terapêutico e avaliados os riscos/benefícios do mesmo. Os sinais e sintomas iniciais, assim como valores analíticos de base, devem ser registados para detetar e monitorizar possíveis efeitos da terapêutica farmacológica (quer sejam eles benéficos ou não).
A escolha do antipsicótico deve ser feita de acordo com vários parâmetros: perfil de possíveis RAs, a preferência do indivíduo, as formulações disponíveis; caso se trate de um episódio psicótico recidivante: avaliar a resposta a tratamentos prévios e reações adversas manifestadas. Ambos os grupos de fármacos antipsicóticos - típicos e atípicos - podem ser usados como tratamento farmacológico de primeira linha (Robinson, et al., 2005). Apesar da ideia errónea de que os antipsicóticos atípicos apresentam maior eficácia (principalmente na redução dos sintomas negativos), devendo por isso ser usados como 1ª linha de tratamento, estudos realizados até à data, não concluíram evidência consistente neste sentido. Importa sim, salientar que o perfil farmacológico de possíveis RA é distinto em ambas as classes e que existem pequenas diferenças entre os fármacos antipsicóticos – um grupo nada homogéneo – que vão ser discutidas adiante neste trabalho (Robinson, et al., 2005; Novick, et al., 2010; Mackin, et al., 2011).
Na escolha do antipsicótico é necessário, portanto, estabelecer a resposta do indivíduo ao fármaco (eficácia, tolerabilidade e RAs), a segurança na utilização prolongada, o impacto dos efeitos adversos na adesão à terapêutica, a facilidade de administração do fármaco e também o custo do mesmo (Fleischhacker, 2002; Adis International Limited, 2009). A posologia do fármaco deve encontrar-se na margem terapêutica recomendada pelo Resumo das Características do Medicamento. Nos fármacos de 1ª geração, para a maioria dos indivíduos, a dose ótima constitui o limiar a partir do qual ocorre a indução de efeitos extrapiramidais. Estão contra indicadas doses de carga e polimedicação com antipsicóticos (Kane, et al., 2008; Novick, et al., 2010). Apesar de existirem dados que apontam para uma preferência dos indivíduos quanto à terapêutica com combinações de antipsicóticos (Kessing, et al., 2010).
Além dos antipsicóticos, outros fármacos podem ser prescritos neste período dependendo das co morbilidades (por exemplo, depressão, distúrbio obsessivo compulsivo), ou sintomas associados (agitação, agressividade), perturbações do sono ou para minimizar os efeitos secundários dos antipsicóticos. As benzodiazepinas podem (e devem) ser administradas para o controlo da agitação e ansiedade da fase aguda; estabilizadores de humor e β-bloqueadores podem ser usados para reduzir comportamentos hostis e agressivos; na profilaxia de efeitos adversos extrapiramidais, considerar: a suscetibilidade na ocorrência de tal efeito, uma vez que nem todos os fármacos apresentam a mesma extensão de efeitos extrapiramidais; a preferência do indivíduo; história prévia de reações extrapiramidais induzidas por fármacos antipsicóticos (caso seja aplicável); outros fatores de risco para ocorrência de efeitos extrapiramidais (especialmente risco de distonia) e risco de efeitos anticolinérgicos (Adis International Limited, 2009). Pode ser necessário ajustar a dose ou alterar o fármaco, de acordo com a resposta do sujeito (Mackin, et al., 2011). Contudo, existem estudos que demonstram maior risco de interrupção da terapêutica e não efetividade farmacológica, aquando da alteração da farmacoterapia, advertindo para a otimização da terapêutica inicialmente instituída (Essock, et al., 2006) em vez da sua alteração.
A fase aguda estende-se, em média, entre 4 a 6 semanas. No entanto, são esperados resultados da farmacoterapia logo após 1-2 semanas (Maj, et al., 2002; Emsley, et al., 2006). Após esse período ocorre uma fase de estabilização dos sintomas, mas em que existe ainda risco de ocorrência de episódios psicóticos, caso hajam interrupções na terapêutica, ou o indivíduo esteja sujeito a determinadas condições psicológicas, como estados de grande ansiedade. Neste período (que pode durar até 6 meses) há uma consolidação da terapêutica, com os fármacos usados na fase inicial. É importante minimizar as potenciais situações de stress e ansiedade para o indivíduo, ajustar a farmacoterapia (caso necessário), encorajar a integração na comunidade e educar o indivíduo acerca da patologia - sintomatologia, prognóstico – enfatizando a importância da adesão à terapêutica.