Et andre hjem

A prestação de cuidados em situações de especial complexidade à criança/ao jovem e família em Situação de Urgência decorreu num Hospital Central que se integra na rede do SNS, sendo a sua área de influência dois concelhos da grande Lisboa. Este hospital tem como principal missão: "Prestar cuidados de saúde hospitalares de pediatria, no respeito pela dignidade do utente pediátrico (criança/pais) e utilizando de forma eficiente os recursos disponíveis, formar profissionais de elevada qualidade e desenvolver investigação em saúde" e permitiu ter como foco de atenção, a intervenção de enfermagem em situação de doença aguda da criança/do jovem desde o nascimento até aos 18 anos menos um dia.

Durante este estágio, a enfermeira orientadora assumiu sempre as funções de chefe de equipa, não tendo por turno, um posto de trabalho atribuído. Ao acompanhar e observar a intervenção da enfermeira orientadora, chefe de equipa e também EEESCJ, percebeu a evidente mobilização de um vasto conjunto de saberes e competências e não pôde deixar de refletir sobre os níveis de perícia definidos por Patrícia Benner e de reconhecer nesta enfermeira um nível de perícia muito elevado: consegue gerir situações complexas de uma forma notável, tendo por base o conhecimento baseado na evidência e uma enorme experiência profissional; consegue compreender de maneira intuitiva cada situação,

apreendendo diretamente o problema sem se perder num largo leque de soluções e diagnósticos estéreis, agindo a partir de uma compreensão profunda da situação global e do cliente (Benner, 2001). Desta forma, o estágio contribuiu para um maior enriquecimento como pessoa e profissional pois aquando do início do estágio, teve inicio a sua prática profissional como segundo elemento de equipa, na unidade onde exerce funções. Ao observar a atuação da enfermeira, como chefe de equipa, permitiu ganhar competências especializadas e exercer este novo cargo com maior responsabilidade e rigor, na medida em que: percebeu o seu papel na tomada de decisão e liderança em situações de grande complexidade; na gestão da equipa, adequando os recursos às necessidades; na gestão e tomada de decisão sobre os cuidados, de forma a promover a segurança, a privacidade ou a dignidade da criança/do jovem e família; na formação dos profissionais da equipa que integra, no sentido de mobilizar conhecimentos e ensinamentos.

O recurso a um SUP numa situação de doença e a perspetiva de internamento podem constituir as primeiras crises com que as crianças/os adolescentes e as suas famílias se deparam. As crianças são particularmente frágeis pois a imaturidade e vulnerabilidade dos mecanismos de defesa, não lhes permitem ultrapassar, sem ajuda, os stressores resultantes de uma modificação do estado usual de saúde e da rotina ambiental. As suas reações face a estes stressores são influenciadas pelo estádio de desenvolvimento, pela experiência prévia com situações de doença (e.g. com separação e/ou hospitalização), com a gravidade do diagnóstico e com o sistema de suporte disponível e é ao SUP que recorrem na procura de auxílio na resolução dos processos de transição saúde/doença. O recurso a um SUP constitui sempre uma situação inesperada, geradora de ansiedade, tanto para a criança/o jovem, como para os pais, que subitamente se vêm num ambiente estranho, onde o medo do desconhecido é o principal aspeto negativo (Hockenberry & Wilson, 2014).

O momento da triagem marca o início da relação terapêutica entre o enfermeiro, criança e família e deve ser considerado um momento crucial, por todos os membros da equipa multidisciplinar (Vieira, 2002). Neste contexto, a triagem é efetuada por um enfermeiro perito com formação específica em Triagem de Manchester, (sistema acreditado pelo MS, Ordem dos Médicos e OE), em que se utiliza um protocolo clínico que permite classificar a gravidade da situação de cada criança que recorre ao SUP, como forma de selecionar os casos mais urgentes, garantindo que a criança recebe cuidados atempados de acordo com as suas necessidades de saúde.

A triagem é, assim, o primeiro contacto em que o enfermeiro inicia a colheita de dados da criança e da família e faz a análise de todas as informações necessárias que lhe permitem identificar e validar (ainda que de forma sucinta) quais os stressores (intrapessoais, interpessoais ou extrapessoais), que podem estar inerentes à alteração de desequilíbrio no sistema criança. Para além de valorizar os aspetos mencionados pela criança/família, é fundamental observar o seu comportamento e atitudes e a relação da díade (criança/família), os quais podem ser determinantes na detenção das necessidades do sistema criança e na atribuição de uma cor (relacionada com a triagem de Manchester) que corresponde ao grau de gravidade/prioridade. Estes dados também são “instrumentos” importantes na identificação de mecanismos de reação do sistema, essenciais para o planeamento das intervenções.

A triagem é efetuada em salas individuais atendendo à privacidade, promovendo um ambiente protetor da criança/família, contribuindo para a humanização dos cuidados, sendo um dever do enfermeiro respeitar e proteger a intimidade da pessoa e salvaguardar a sua privacidade, como refere o CD no seu Artigo 86º (OE, 1998). Neste primeiro contacto inicia-se o acolhimento, momento relevante na relação enfermeiro/utente, pois é um espaço privilegiado para que, ao ser atendido de forma personalizada, o utente possa baixar o seu nível de ansiedade. Segundo Colliére (1999), é preciso tomar conta da vida para que ela possa permanecer e todos os seres vivos precisam de cuidados. A enfermagem tem como principal função cuidar do utente, sendo no acolhimento, intervenção autónoma do enfermeiro, que identifica as preocupações e expectativas do utente e pode ajudar a diminuir a angústia e ansiedade e ajudar a construir uma relação de confiança e de ajuda.

A equipa de enfermagem que trabalha no SUP está consciente e sensível ao acolhimento, estabelece relação com a díade e inicia uma relação de ajuda, sobretudo em situações de maior complexidade. Esta preocupação com o acolhimento não é demonstrada apenas na triagem mas também na sala de tratamentos/inaloterapia, na Unidade de Internamento de Curta Duração (UICD), até à alta. Os enfermeiros demonstram igualmente estarem atentos ao estabelecimento e à adoção de formas de comunicação eficazes e adequados a cada criança/família. Mostram-se disponíveis para realizar e/ou reforçar ensinos, para ouvir os pais/família e a criança, esclarecer dúvidas, estabelecendo-se uma comunicação efetiva e eficaz. Este processo de comunicação (verbal e não verbal) cria também um ambiente de confiança e de apoio, privilegiando-se assim, uma comunicação “mais próxima dos pais, a qual permite dar respostas, tentando diminuir a ansiedade, as dúvidas

e os medos que os pais demonstram, para evitar possíveis situações de tensão, que poderão acontecer, geralmente causadas pela ansiedade e falta de respostas verbalizadas ou manifestadas pelos pais” (Andrade, et al., 2008, p.16).Assim, o enfermeiro, através da comunicação permite um envolvimento seguro, construtivo e compreensivo, para que a criança encontre caminhos para manter as capacidades próprias da sua fase de desenvolvimento e a participar de experiências que estimulem o seu crescimento (Jasen, et al., 2010). Comunicar eficazmente em pediatria significa respeitar na íntegra a criança, o seu desenvolvimento e os medos que esta e a família têm. Embora a assistência em contexto de urgência seja restrita em tempo e direcionada para o despiste da gravidade das situações de saúde, o enfermeiro consegue aliar a capacidade de comunicação dinâmica e individualizada com a capacidade para avaliar e responder de forma rápida e eficaz aos sinais e sintomas da doença apresentada pela criança.

Ao longo do estágio, existiram oportunidades de assistência e participação na triagem de vários RNs, crianças e adolescentes. Esta participação revelou-se uma experiência enriquecedora, pois pôde perceber que um momento tão curto de interação com a criança/família, se revela posteriormente tão importante para o resto do atendimento e dos cuidados. Os motivos que originaram a ocorrência ao SUP foram variados, entre os mais comuns na fase do Outono/Inverno, estiveram as síndromes de dificuldade respiratória, a síndrome convulsiva mas também os traumatismos cutâneos, as fraturas, muitas delas provocadas por quedas. A queda é um stressor que afeta o sistema criança, causando rutura na linha de resistência, com influência direta nas diferentes variáveis, deixando a criança e família vulneráveis. Neste sentido, conheceu o algoritmo de triagem “queda” e acompanhou um jovem de 6 anos na triagem, que caiu na escola e que pelo seu estado de perda de consciência foi triado com a prioridade urgente (representada pela Triagem de Manchester com a colocação de uma pulseira de cor laranja na criança). Acompanhou o seu percurso e da sua família, na realização de terapêutica de urgência e na realização de exames complementares de diagnóstico e posteriormente conseguiu também prestar-lhe cuidados na UICD. Existiu também oportunidade de observar a triagem de dois RNs que caíram no domicílio, um deles nas escadas ao colo da avó e o outro, da espreguiçadeira, onde se encontrava sem os cintos colocados. Das quedas não resultaram ferimentos graves mas ficaram também em observação durante algumas horas na UICD.

Durante este período de quatro semanas, para além de conhecer a intervenção do EEESCJ na triagem, compreendeu também a sua intervenção na realização de procedimentos e

técnicas e administração de fármacos na sala de tratamentos/inaloterapia e na observação permanente da criança/do jovem na UICD. De referir que não houve oportunidade de prestar cuidados em situação de risco de vida emergente e na aplicação de medidas de suporte avançado de vida pediátrico na sala de Reanimação, por não ter surgido nenhuma situação no período do estágio.

Na sala de tratamentos e na UICD destacou a observação da preocupação constante em se construir um ambiente de afetividade promotor de segurança, onde são realizadas intervenções para a redução do efeito dos stressores e para manter um ambiente seguro, através do diagnóstico precoce realizado na triagem e do tratamento eficaz dos sintomas derivados das reações. Neste ambiente, deu maior enfase aos cuidados não traumáticos realizados aquando dos procedimentos dolorosos e também aos cuidados onde se pode reforçar a segurança, tanto na prestação de cuidados, como no dia-a-dia das crianças. A prática de cuidados não traumáticos assenta num conjunto de intervenções primárias, que fortalecem as linhas flexíveis de defesa o que contribuem para o equilíbrio do sistema. A normativa da DGS recomenda-nos que a “dor e os efeitos da sua terapêutica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados, avaliados e registados pelos profissionais de saúde, como norma de boa prática e como rotina, altamente humanizante, na abordagem das pessoas, de todas as idades, que sofram de Dor Aguda ou Dor Crónica, qualquer que seja a sua origem, elevando o registo da sua intensidade à categoria equiparada de sinal vital” (DGS, 2003, p.8).

Na UICD, cada criança deve obrigatoriamente ter a avaliação da dor, que deve ser monitorizada com o auxílio de instrumentos de avaliação, as escalas avaliação da dor: numérica, qualitativa, faces ou de heteroavaliação, sendo estas últimas adequadas a crianças com incapacidades cognitivas ou de comunicação verbal, baseadas nos indicadores hemodinâmicos e comportamentais adequados ao estádio de desenvolvimento de cada criança. Verificou assim que estão integradas no sistema informático, as Escala das Faces de Wong-Baker, a Escala Numérica e as escalas Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-Né “EDIN” e Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale “FLACC”, escolhendo posteriormente a adequada a cada criança. Na sala de tratamentos/inalatória e na UICD observou também a utilização de medidas não farmacológicas no controlo da dor, como a solução de sacarose e de pensos cutâneos EMLA na realização de punção venosa, embora considere que o tempo requerido para uma eficaz prevenção da dor constitua ainda um obstáculo na sua aplicação, assim como a preocupação em preparar a criança/família antes da realização de qualquer tratamento

ou procedimento, assegurando um ambiente de afetividade. Verificou a preocupação de que a criança esteja sempre acompanhada por um adulto de referência e incentivou a promoção do brincar e da realização de atividades lúdicas. De facto, o brincar é a linguagem universal da criança, constituindo uma técnica efetiva na relação com esta, essencial para o seu bem-estar mental, emocional e social ao constituir um aspeto basilar da promoção do desenvolvimento infantil em ambiente hospitalar, pois afasta-a temporariamente dos sentimentos de sofrimento e através dela cria estratégias para um desfecho mais satisfatório da situação. No entanto, é sobre uma das medidas farmacológicas que incidiu a curiosidade, visto ser desconhecida na prática de cuidados onde exerce funções. Um fármaco não opióide, usado em procedimentos dolorosos em crianças, em situação de urgência/emergência, o Livopan®, é uma mistura gasosa de 50% de protóxido de azoto e 50% de oxigénio. Não assistiu à utilização desde fármaco, mas segundo a enfermeira orientadora e a evidência científica, é utilizado em procedimentos considerados muito dolorosos como o tratamento de queimaduras, punção lombar, redução de fraturas, suturas, que ficam assim atenuados com a inalação do produto pela criança, com sucesso evidenciado pela redução da dor, diminuição do impacto psicológico, contribuindo para a eficiência do procedimento. A revisão crítica da literatura sobre o Livopan® encontra-se no apêndice 6.

Ao prestar cuidados na UICD a uma criança de 6 anos que iria ser submetida a uma apendicectomia, verificou que existiu pouca preparação da criança para a cirurgia. O consentimento informado foi obtido através da assinatura dos pais após breve explicação do procedimento e a criança não foi envolvida na explicação através dos cuidados não traumáticos ou do brincar. A OE (2010, p.31,32) no guia orientador de boas práticas emana diretrizes que reforçam essa prática, “se o internamento ocorre no dia da cirurgia, e a preparação da criança/do adolescente e família não foi realizada em ambulatório, o tempo que medeia até à mesma deve ser amplamente aproveitado de modo a que se possam conhecer o que vai acontecer e o porquê, através do método que for mais apropriado às suas características”. Deste modo, mesmo em situações de emergência, não devem ser esquecidas todas as consequências nefastas de submeter uma criança e família a um procedimento cirúrgico sem qualquer informação prévia. A importância da preparação cirúrgica nesta criança encontra-se refletida no apêndice 7.

Na UICD acompanhou a criança de 6 anos e os dois RNs que tinham sofrido quedas. Neste momento, mais calmo e tranquilo para a criança e família, após conhecerem o

diagnóstico e as consequências das quedas, foi uma oportunidade de relembrar e fazer os ensinos sobre segurança e prevenção de quedas, tanto à criança como às suas famílias. Outra atividade planeada seria a recolha de protocolos de prevenção e atuação após a queda das crianças no serviço de urgência. Porém, não existem protocolos específicos para as crianças, contudo existe um grupo de trabalho no hospital para prevenção de quedas. Ao procurar saber junto deste grupo qual o trabalho que estavam a desenvolver, questionou sobre a escala que utilizavam para avaliar o risco de queda pediátrico e neonatal e também quais as medidas preventivas que existiam no serviço. Percebeu através do grupo de trabalho que se realizava uma notificação adequada do evento adverso - queda na plataforma de notificação de incidentes na intranet, que o guia de acolhimento abordava a segurança ao referir que os pais não se podem ausentar sem elevarem as grades da cama ou berço dos filhos, que nos registos de enfermagem, na avaliação do papel parental são registadas as intervenções com a finalidade de prevenir e reduzir o risco de queda.Percebeu também, através do grupo, que para avaliar o risco de queda no SUP iria entrar em utilização a escala Humpty Dumpty até então desconhecida dos profissionais e, por isso, e no âmbito da essência do projeto, foi realizada uma sessão de formação com o objetivo de sensibilizar os profissionais de saúde para o risco de queda pediátrico e neonatal e de lesões resultantes de quedas no ambiente hospitalar e fornecer orientações sobre essa escala e sobre intervenções para a prevenção de quedas, as quais se encontram no apêndice 8. A formação desempenha um papel determinante em relação à prestação de cuidados de enfermagem, pois esta é geradora de condutas, de comportamentos e de atitudes (Collière, 2003). Deste modo, o desenvolvimento profissional tendo por base a formação contínua ao longo de toda a carreira profissional, é uma necessidade imperativa dos enfermeiros, permitindo-lhes a aquisição de competências para uma prestação de cuidados de qualidade, tendo em conta os novos desafios que se impõem. Neste sentido, pareceu pertinente investigar e realizar um momento de formação sobre a escala Humpty Dumpty e não realizar, por exemplo, sobre a escala de avaliação utilizada no hospital onde exerce funções, pois considera ser importante que a teoria não seja dissociada da prática e que a formação contínua se narre como um fator importante nesse sentido. O facto de tomar conhecimento sobre esta escala, permitiu também investigar e conhecer novas referências bibliografias, fatores de risco de queda e intervenções para a prevenção, que serão uteis futuramente na construção de outras atividades deste projeto, como a construção da EARCN.

Após a apresentação desta sessão de formação, houve oportunidade de visualizar algumas mudanças no serviço, nomeadamente através da realização de intervenções para a redução do risco de queda por parte da equipa de enfermagem, anteriormente refletidas na sessão: colocar as crianças mais pequenas em berços com grades em vez de camas grandes; colocar os RNs em observação nas unidades mais próximas do balcão de enfermagem; realizar as transferências das crianças da sala de tratamentos/inalatória para a UICD em maca, em vez das crianças irem pelo próprio pé ou ao colo da mãe.

Desta forma, a formação em contexto de trabalho também se revela uma estratégia de mudança, para uma prestação de cuidados de qualidade tendo em conta os novos desafios que se impõem no dia-a-dia dos cuidados.