O TCE é, infelizmente, um tema de progressiva importância em saúde. O facto de ser uma situação muito associada ao politraumatismo acidental, resultam dela dados epidemiológicos e custos sociais com importância progressivamente crescente. Uma das principais causas dos TCE, nos países desenvolvidos, são os acidentes automobilísticos. Ainda que nos últimos anos tenhamos assistido a uma diminuição quer do número, quer da gravidade dos TCE sobretudo devido a uma maior segurança rodoviária, a verdade é que a nível mundial a sua incidência tem aumentado à custa dos países em vias de desenvolvimento (Oliveira, Lavrador, Santos & Antunes, 2012). Prevê-se que em 2020, daqui a quatro anos, o trauma seja uma das principais causas de morte, sendo por isso considerado por Douglas Miller (cit. por Oliveira et al, 2012), uma epidemia silenciosa.
Em termos epidemiológicos não é fácil apurar a real incidência dos TCE por várias razões, entre elas a dificuldade na utilização dos critérios de classificação a ausência de procura de cuidados de saúde nos casos de TCE ligeiro, ou a falta de identificação nas situações de politraumatismo, e a ausência de registos nos casos de morte resultante de lesões graves (Santos, Sousa, & Castro-Caldas, 2003). Apesar desta dificuldade, estudos recentes apontam para uma incidência de TCE de aproximadamente 235/100 000 habitantes na União Europeia (Roozenbeek, Maas, & Menon, 2013) (Figura 2). Em Portugal, Santos et al (2003) afirmam que em 1996 e 1997 a taxa de incidência seria de aproximadamente 137/100 000 habitantes e, de acordo com Cunha, Costa e Mota (2012), em 2003 a taxa de incidência de TCE seria de 87/100 000 habitantes e em 2010, cerca de 57/100 000 (Figura 3).
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Figura 2 - Estimativa Global da Taxa de Incidência de TCE
Apesar das divergências existentes quanto à taxa de incidência dos TCE, os estudos convergem no que diz respeito aos grupos etários e género com maior incidência e às principais causas. No que diz respeito ao género, a taxa de incidência de TCE nos homens é maior do que nas mulheres. Já os grupos etários que se destacam são os jovens-adultos e os idosos, cujas principais causas são os
Inc idê nc ia ( po r 10 0 0 00 ha bi tan tes ) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1997 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 3 - Estimativa de Taxa de Incidência de TCE em Portugal (Média de resultados apresentados por dois estudos - Santos et al., 2003 e Cunha et al, 2012)
Fonte: http://www.nature.com/nrneurol/journal/v9/n4/pdf/nrneurol.2013.22.pdf
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acidentes automobilísticos e as quedas, respetivamente2. De salientar que há ainda
uma consonância no que diz respeito ao aumento do número de TCE nas pessoas idosas devido, fundamentalmente, a um aumento da esperança média de vida. Consequentemente, dadas as alterações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, que caracterizam o processo de envelhecimento; o número de dias de internamento e a taxa de mortalidade nestes indivíduos é tendencialmente superior aos jovens-adultos, em parte devido às múltiplas patologias que estes, frequentemente, apresentam e ao uso de polimedicação, nomeadamente anticoagulantes e antiagregantes plaquetários (Cunha, et al, 2012; Peeters et al., 2015; Roozenbeek et al., 2013; Santos et al., 2003). No que diz respeito aos sobreviventes, estudos apontam que ⅓ dos indivíduos que são hospitalizados por TCE ficaram com algum tipo de incapacidade e que 20% destes ficarão com incapacidades graves (Kraus & McArthur, 1996 cit. por Santos et al., 2003). Na União Europeia existem cerca de 7,7 milhões de pessoas com algum tipo de incapacidade após TCE, sendo que os principais tipos de incapacidade são défices motores, neurocognitivos e alterações psicológicas tais como a depressão, impulsividade, agressividade e dificuldade na tomada de decisão (Roozenbeek et al., 2013).
A lesão provocada por um TCE, do ponto de vista didático, pode ser dividida em duas fases, com mecanismos patológicos distintos: lesão primária e lesão secundária. Estas lesões são lesões que ocorrem na sequência de toda e qualquer agressão ao cérebro resultante do impacto entre uma força externa (aceleração/desaceleração ou perfurante) e o crânio. Desse impacto pode resultar uma lesão do encéfalo, das estruturas de suporte, dos vasos sanguíneos e do crânio, em qualquer combinação (Swearingen & Keen, 2001). As forças mecânicas aplicadas no momento do impacto causam distorção, cisalhamento e destruição dos tecidos cerebrais, resultando numa lesão primária. Este tipo de lesão inclui as lesões difusas, associadas à energia cinética do acidente e que acometem o cérebro como um todo; e as lesões focais, associadas a forças de contacto direto e compostas por hematomas intra ou extracerebrais (Andrade, Paiva, Amorim, Figueiredo, & Neto, 2009; Oliveira, Lavrador, Santos, & Antunes, 2012). Os mecanismos que conduzem
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à lesão secundária, iniciam-se logo nas primeiras horas após o impacto. A hipotensão, a hipóxia, a anemia, a febre, a hiperglicemia, a hiponatrémia, a sépsis, a coagulopatia, os hematomas, o edema cerebral, a hipertensão intracraniana, a herniação cerebral, o vasoespasmo, a hidrocefalia, as infeções, as convulsões e as lesões vasculares cerebrais são os principais mecanismos fisiológicos que estão na origem da lesão secundária (Pereira, Rodrigues, Valle, & Mesquita, 2011).
O prognóstico é variável e depende em grande medida da gravidade, extensão, mecanismo e tipo de lesão que ocorre no impacto. A classificação clínica mais usada para determinar o grau de gravidade do TCE é obtida através da utilização da Escala de Comas de Glasgow (ECG) – uma escala de avaliação clínica numérica que avalia três parâmetros: a abertura ocular, a resposta verbal e a resposta motora (Anexo I). Do ponto de vista clínico, os TCE são classificados em Ligeiros se ECG = 15-13, Moderados se ECG = 9-12 ou Graves se ECG ≤ 8 (Society of Trauma Nurses, 2013; American College of Surgeons, 2012). Os TCE podem ser classificados, ainda, de acordo com o mecanismo de lesão subjacente. Deste modo, existem os TCE fechados, mais associados à colisão de veículos, quedas e agressões; e os TCE abertos, causados por armas de fogo e lesões penetrantes (Gentile, Himuro, Cordeiro, Enrique & Amaya, 2011).
Quanto à morfologia, as lesões cerebrais podem ser fraturas do crânio e/ou lesões intracranianas. As lesões intracranianas podem ser difusas (concussões cerebrais, a lesão axonal difusa e hemorragia meníngea traumática) e/ou focais (contusões cerebrais, hematomas extradurais agudos, hematomas subdurais agudos e hematomas intracerebrais) (Andrade et al., 2009; Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 2013) Nos idosos, as lesões cerebrais mais comuns são as concussões e as hemorragias subdurais agudas, sendo estas últimas muito associadas a mecanismos de aceleração/desaceleração do qual resulta uma coleção de sangue no espaço subdural decorrente do rompimento de veias-ponte ou de vasos corticais que nos idosos se encontram mais fragilizados e, portanto, mais suscetíveis a rutura (Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 2013; Andrade et al., 2009; Cohen, Rinker & Wilberger, 2005).
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Para além dos aspetos acima referenciados, a idade e a situação médica pré- existente são também fatores importantes que irão influenciar o prognóstico do doente. Nos idosos, o uso de anticoagulantes e antiagregantes são fatores importantes que contribuem para um aumento do risco de hemorragia resultante de um TCE (Oliveira et al., 2012). Os idosos estão tradicionalmente associados a um pior prognóstico, relativamente ao resto da população, com tempos de internamentos prolongados e frequentemente tratamentos menos agressivos. Mak et al (2012), afirmam no seu estudo que doentes idosos com hematomas intracranianos tinham menos probabilidade de serem transferidos para unidades de neurocirurgia quando comparados com doentes mais novos, com o mesmo grau de gravidade. Porém, esta tendência tem-se vindo a alterar devido a uma melhor utilização dos recursos, à realização de intervenções cirúrgicas atempadas e à transferência para unidades de cuidados intensivos neurocríticos e neuroreabilitação precoce.
De acordo com o Instituto Nacional de Estatística, a esperança média de vida aos 65 anos é, em média, cerca de 19 anos (Anexo II). Esta involução demográfica caracterizada por um aumento das pessoas mais idosas, pressupõe a criação de políticas promotoras de um envelhecimento saudável ou no mínimo com qualidade de vida. Neste sentido, foi criado um Programa Nacional de Pessoas Idosas pela Direção Geral de Saúde que afirma que:
uma boa saúde é essencial para que as pessoas mais idosas possam manter uma qualidade de vida aceitável e possam continuar a assegurar os seus contributos na sociedade, uma vez que as pessoas idosas activas e saudáveis, para além de se manterem autónomas, constituem um importante recurso para as suas famílias, comunidades e economias (Ministério da Saúde, 2004, p.8).
Deste modo, visando a manutenção da autonomia, independência, qualidade de vida e recuperação global da pessoa; é exigida à equipa multidisciplinar dos serviços de saúde, a progressiva adequação da prestação de cuidados de saúde à população mais idosa. Os TCE, como referido anteriormente, são frequentemente causadores de incapacidade a nível que cognitivo, físico e emocional/comportamental. Assim, o enfermeiro enquanto, membro integrante de
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uma equipa multidisciplinar, tem um papel crucial no cuidado à vítima de TCE desempenhando um papel ativo na manutenção de parâmetros neurológicos (consciência, sensibilidade e motricidade) e fisiológicos (pressão sanguínea, saturação de oxigénio, pressão de perfusão cerebral) numa perspetiva de prevenção de lesão encefálica secundária (Amorim, Menezes-Júnior, Alves, Araújo, Gúzen & Cavalcanti, 2013). Neste sentido, um diagnóstico e uma atuação precoce assumem- se como aspetos cruciais para a minimização das sequelas, através da identificação e prevenção da lesão secundária (Swearingen & Keen, 2001).
De modo a apurar o conhecimento científico mais atualizado neste âmbito, realizei uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL) intitulada “Intervenções de Enfermagem na Promoção da Perfusão Cerebral na Pessoa Adulta Vítima de Traumatismo Crânio-encefálico” (Protocolo no Apêndice I). Numa tentativa de otimização dos
cuidados prestados a estes doentes, a Brain Trauma Foundation (BTF) emitiu um conjunto de linhas orientadoras que, quando incluídas em protocolos, permitem reduzir a taxa de mortalidade, melhorar a capacidade funcional, reduzir o tempo de internamento e reduzir os custos a ele associados (Haddad & Arabi, 2012; BTF, 2007; AANN, 2013). Na mesma linha de pensamento a American Association of Neuroscience Nurses (AANN) emitiu, também, um conjunto de recomendações direcionadas especialmente para enfermeiros. Nem todas as recomendações dizem respeito a intervenções autónomas de enfermagem, no entanto, tanto a implementação como a monitorização das atividades descritas na literatura como sendo capazes de produzir bons outcomes, são da competência de enfermagem. Estas linhas orientadoras, ainda que não sejam obrigatórias, servirão de ajuda na tomada de decisão de cada enfermeiro durante a prestação de cuidados ao doente vítima de TCE (AANN, 2013). Apesar das linhas orientadoras existentes, uma das conclusões da RIL por mim realizada, foi a de que a maioria da literatura referente aos cuidados a doentes vítimas de TCE não estabelecem limites entre as intervenções de enfermagem e as intervenções médicas, conduzindo, por vezes, a uma falta de clareza quanto aos limites legais de cada uma das profissões e consequentemente a julgamentos clínicos discrepantes. As intervenções autónomas de enfermagem, com impacto direto na prevenção da lesão secundária, de facto não são muitas e a interpretação que cada enfermeiro faz das variações dos parâmetros fisiológicos é ainda pouco conhecida. Porém, as suas decisões, baseadas no seu
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conhecimento e julgamento clínico, e as suas intervenções autónomas e/ou interdependentes, têm sem dúvida um grande impacto no outcome final do doente.
Para além deste aspeto, existe ainda o fator idade a ser considerado. De acordo com Yelon & Luchette (2014) os idosos vítimas de TCE apresentam geralmente pior outcome quando comparado com adultos jovens com lesões semelhantes. As alterações cardiovasculares que ocorrem neste grupo etário, incluem arteriosclerose que pode levar a um aumento da resistência vascular periférica (RVS). A típica taquicardia como resposta à hipovolémia pode estar alterada como consequência do uso de medicação e o aumento da RVS pode elevar falsamente a tensão arterial. Se estes doentes forem cronicamente hipertensos, uma tensão arterial sistólica “normal” pode ser relativamente hipotensiva para estes doentes, resultando em isquemia. A nível pulmonar a diminuição da superfície alveolar compromete as trocas gasosas e a diminuição da compliance da parede torácica pode resultar em alterações no reflexo da tosse, aumentando o risco de aspiração. Existe também o risco de insuficiência renal. A função renal tubular diminui com a idade e o uso crónico de diuréticos predispõe o individuo a alterações eletrolíticas e a uma redução do volume plasmático, aumentando o risco de insuficiência renal aguda devido a medicação ou a isquemia. As alterações a nível gastrointestinal podem resultar num aumento de refluxo gastroesofágico e disfagia, aumentando consequentemente o risco de aspiração. A idade provoca também alterações a nível do trânsito e flora intestinal, conduzindo a perturbações que vão desde a obstipação à diarreia. A nível músculo-esquelético a massa corporal diminui em cerca de 10% a partir dos 50 anos, resultando numa diminuição da força com o passar dos anos. Esta perda de massa muscular em conjunto com osteoporose aumenta significativamente o risco de queda. A nível do sistema endócrino e imunológico também ocorrem alterações comprometendo a termorregulação e a produção de uma resposta imunológica normal estando, portanto, mais suscetíveis a infeções. A acrescentar ainda que muitos idosos sofrem de malnutrição, necessitando de suplementos para prevenção do catabolismo. Em suma todos os órgãos são afetados com a idade, predispondo o individuo a lesões, infeções e incapacidades. A polimedicação, por sua vez, pode dificultar seriamente uma resposta fisiológica normal perante qualquer lesão (Yelon & Luchette, 2014).
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2.
ANÁLISE DO PERCURSO DE DESENVOLVIMENTO DE
COMPETÊNCIAS
O desenvolvimento de competências é um processo dinâmico, complexo e multidimensional de consolidação progressiva de competências através da articulação de conhecimentos técnico-científicos em interação com o ambiente, permitindo ao enfermeiro desenvolver a sua capacidade de resposta, enriquecendo a sua intervenção e promovendo a qualidade dos cuidados prestados (Mendonça, 2009; Benner, 2001).
A componente de estágio em Enfermagem à Pessoa e Situação Crítica (PSC) justifica-se pela necessidade de adquirir e desenvolver competências na prestação de cuidados ao doente adulto/idoso, no âmbito de uma prática de enfermagem avançada. Para além do grande potencial formativo e de sedimentação de conhecimentos inerente ao estágio, este também permite vivenciar experiências significativas e exemplificativas da realidade, que contribuem para promover as competências necessárias a um desempenho autónomo e eficaz, ao mesmo tempo que permite um conjunto de transformações e mudanças pessoais que se constituem como requisitos para a prestação de cuidados de saúde (Abreu, 2007; Alarcão & Tavares, 2003). Por outras palavras, aquilo que a teoria oferece pode ser explicitado e formalizado mas a prática é sempre mais complexa e apresenta muito mais realidades do que as que se podem apreender pela teoria (Benner, 2001).
A minha experiência clínica na prestação de cuidados de enfermagem tem a duração de cerca de três anos. De acordo com Benner (2001), tendo por base o modelo de Dreyfus, a aquisição de competências dos enfermeiros desenvolve-se por cinco níveis sucessivos de proficiência: iniciado, iniciado avançado, competente, proficiente e perito. Para esta autora a experiência profissional está na base do desenvolvimento de competências e este desenvolvimento é algo que vai sendo adquirido com o tempo e com a vivência de situações reais.
Deste modo, o nível de desenvolvimento profissional em que me encontro atualmente é o de enfermeira competente. De acordo com aquela autora, neste nível
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de perícia o enfermeiro é capaz de estabelecer um plano com base numa análise consciente, abstrata e analítica do problema que lhe permite ganhar eficiência e organização e dar resposta aos imprevistos.
No entanto, ao nível da prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, a minha experiência confere-me o nível de iniciada avançada, porque vivenciei situações reais que me permitiram adquirir alguma experiência e conhecer situações repetitivas. Porém, senti necessidade de uma experiência adicional que me permitisse dar uma resposta de modo mais eficiente, consciente e com a rapidez e maleabilidade necessárias que as situações críticas exigem.
O percurso de desenvolvimento e aquisição de competências teve início com a elaboração de um projeto de estágio, no segundo semestre, que serviu de linha orientadora para a elaboração do plano de trabalho para o terceiro semestre, respeitante aos campos de estágio.
A metodologia adotada para o meu percurso de estágio foi a mesma que a do projeto, isto é, diagnóstico da situação, planeamento, execução, avaliação e divulgação dos resultados (Ruivo et al, 2010). A identificação do problema e o diagnóstico da situação teve por base um conjunto de informações objetivas e qualitativas, a planificação de estratégias e programação de atividades (de acordo com os objetivos definidos), a execução dessas mesmas atividades e, por fim, a avaliação do trabalho (Ruivo et al, 2010).
Neste sentido, a operacionalização deste projeto iniciou-se com a realização de uma revisão integrativa da literatura (RIL) no âmbito da problemática em questão. O diagnóstico da situação efetuou-se durante o segundo semestre deste curso de mestrado mediante a realização de um trabalho de campo que consistiu na visita a vários serviços de urgência e unidades de cuidados intensivos, por mim selecionados, que possibilitaram a identificação dos locais de estágio que me facultassem o contacto com pessoas em situação crítica, e respetiva família, com exigência na mobilização de conhecimentos técnico-científicos.
A informação recolhida, acerca das características dos serviços visitados e os respetivos cuidados prestados, realizou-se junto dos Enfermeiros Chefes de cada
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serviço. Com base no conhecimento adquirido, definiram-se objetivos, gerais e específicos, e programaram-se atividades, tendo em vista a consecução daqueles. Este percurso de aquisição e desenvolvimento de competências passou por vários momentos de avaliação e de reestruturação, ao longo dos quais surgiram críticas necessárias, que permitiram realizar os devidos ajustes, tendo em vista o sucesso dos objetivos a que me propus.
Dos locais visitados, optei por um Serviço de Urgência (SU) polivalente e uma Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirúrgicos (UCIN) polivalente, ambos com elevada casuística de doentes vítimas de TCE, sendo uma mais-valia para o desenvolvimento das minhas competências3. Assim, com base no trabalho de
campo realizado e das pesquisas efectuadas, defini como objetivos gerais:
Desenvolver competências especializadas de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica em contexto de cuidados intensivos e urgência
Desenvolver competências especializadas de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa idosa vítima de TCE, em contexto de cuidados intensivos e urgência.
Para atingir os objetivos propostos, o primeiro estágio realizou-se numa Unidade de Cuidados Intensivos Neurocríticos (UCIN), a qual tinha, previsivelmente, a casuística de doentes vítimas de TCE necessária para a aquisição e desenvolvimento de competência e o segundo estágio realizou-se num Serviço de Urgência Polivalente, ambos na área da grande Lisboa (Apêndice II – cronograma de estágios).
3 A aprovação dos estágios foi assegurada através de protocolos formativos entre a ESEL e as