Foram selecionados quinze indivíduos provenientes da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, desses apenas 12 completaram o estudo, 2 desistiram do tratamento após a instalação dos implantes devido a problemas pessoais e 1 paciente mudou-se de cidade após a etapa 3 do estudo. Portanto foram avaliados 12 pacientes, sendo 10 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com idade média de 73 anos. Todos os testes foram avaliados em cinco períodos distintos durante o tratamento proposto e utilizamos os dados iniciais dos pacientes como controle.
Critérios de Inclusão:
• Ter boa saúde geral, avaliada por meio dos exames:
Laboratoriais: hemograma completo; coagulograma completo; glicemia; ureia e creatinina.
Radiográficos: Rx panorâmico.
• Ser usuário de próteses totais, maxilar e mandibular, com tempo máximo de uso de até três anos, apresentando estabilidade oclusal, balanceamento bilateral e dimensão vertical adequada.
• Possuir condições ósseas (na região anterior da mandíbula) para a instalação de implantes com comprimentos de 10, 11.5, ou 13 mm e diâmetro de ao menos 3,75 mm com o objetivo de buscar ancoragem bicortical (protocolo de Ledermann – 1979).
Critérios de Exclusão:
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• Utilização de medicamentos que pudessem interferir na atividade muscular, direta ou indiretamente, como anti-histamínicos, sedativos, xaropes, homeopatia ou outras drogas depressoras do Sistema Nervoso Central.
• Realização de tratamentos que pudessem interferir na atividade muscular, direta ou indiretamente, durante o período da realização da pesquisa, terapia fonoaudióloga e tratamento otorrinolaringológico.
• Dependência parcial ou total de cuidados de terceiros. • Hábito de fumar
• Não apresentar quaisquer sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), verificado através do questionário Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) [21]. Dois examinadores calibrados segundo os parâmetros do questionário RDC/TMD aplicaram o mesmo afim de verificar a existência de DTMs.
Após as avaliações dos exames solicitados, foi esclarecido aos indivíduos o procedimento clínico e apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para que os mesmos pudessem se submeter à pesquisa (Anexo A). Essa pesquisa foi aprovada pela Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontogia de Araçatuba e está registrado na Plataforma Brasil sob o número CAAE: 18178913.2.0000.5420.
Procedimentos Clínicos
Fase 1 - Após terem sido informados sobre os procedimentos clínicos, os pacientes assinaram o TCLE autorizando a realização dos mesmos conjuntamente aos procedimentos relacionados à pesquisa. Inicialmente os indivíduos responderam a um questionário que avaliou o nível de satisfação com suas próteses totais atuais (OHIP – Edent), em seguida, foram realizados os registros eletromiográficos iniciais dos músculos masseteres e temporais, obtida a força de mordida molar (direita e esquerda) e incisiva máxima em um período de três a dez dias antes do procedimento cirúrgico.
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Utilizamos as radiografias panorâmicas e os dados do exame clínico para realização do planejamento reverso para instalação dos implantes. Para que houvesse uma padronização do procedimento cirúrgico foi confeccionado um guia em aço inoxidável com dimensões de 25x5 mm de modo que os implantes fossem instalados sempre na mesma distância, afim de que a distância entre o sistema de encaixe não alterasse a estabilidade. Outra medida para evitar a incidência de força nocivas e prolongar a durabilidade da reabilitação foi a instalação dos implantes pela técnica do paralelismo, garantindo ainda mais passividade ao sistema.
Após esta avaliação inicial, as demais avaliações como: responder o questionário (OHIP – Edent), registros eletromiográficos e força de mordida molar (direita e esquerda) e incisiva máxima foram repetidas em momentos distintos do tratamento:
Fase 2 – pós-cirúrgica: duas semanas (14 dias após a cirurgia) após a instalação dos implantes hexágonos externos cilíndricos (Osteofit® HE Torque Interno, DSP Biomedical, Paraná, Brasil) na região mandibular. Os testes foram realizados após a remoção da sutura e reembasamento da prótese mandibular com material resiliente (COE-SOFT, GC America Inc, Illinois, EUA). O reembasamento foi trocado a cada 25 dias até o momento da instalação das novas próteses para evitar a incidência de cargas nocivas aos implantes que pudessem levar à perda dos mesmos [22].
Fase 3 – reabertura: após os quatro meses de osseointegração dos implantes [23] e sua confirmação com radiografias periapicais e panorâmicas. Esta avaliação ocorreu 14 dias (134 dias após a instalação dos implantes) após a reabertura para o posicionamento dos cicatrizadores, logo após a cirurgia foi feito um novo reembasamento para que as próteses se readaptassem aos cicatrizadores. Houve uma padronização na altura dos cicatrizadores de modo que os mesmos ficassem com uma exposição supragengival de 3 mm de altura, evitando qualquer alteração na estabilidade para diferentes pacientes. A altura dos cicatrizadores foi verificada por meio de sonda milimetrada.
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Fase 4 – instalação: as próteses novas foram instaladas em um período de aproximadamente quarenta dias após a reabertura e os testes propostos foram repetidos após todos os controles e a completa adaptação das novas dentaduras e overdentures. O sistema de encaixe utilizado foi o tipo bola e a cinta metálica do o’ring ficou 2 mm acima do nível gengival em todos os pacientes. O sistema de encaixe do tipo bola foi selecionado por apresentar menor transferência de forças verticais e oblíquas aos implantes, a rotação que esse tipo de encaixe permite az com que as forças mastigatórias sejam distribuídas com maior uniformidade [24].
Todas as próteses confeccionadas seguiram os princípios de Zarb et al., no qual consiste em uma moldagem anatômica com alginato (Hydrogum, Zhermack SpA, Itália) para a confecção de moldeiras individuais e realização de moldagem funcional com material de moldagem de baixa viscosidade, pasta zincoenólica (Pasta Lysanda, Lysanda Produtos Odontológicos Ltda, São Paulo, Brasil) na maxila e poliéter (Impregum, 3M ESPE, Minnesota, EUA) na mandíbula. A partir dessa moldagem foram confeccionadas bases de provas para a realização dos registros intermaxilares (Dimensão Vertical de Oclusão e Relação central) e a subsequente montagem e prova estética e funcional dos dentes de acrílico. Após o consentimento do paciente as dentaduras foram finalizadas e instaladas na boca do paciente, no momento da instalação das overdentures foi dado torque de 15N no sistema de encaixe e feita a captura intra-oral de sua cápsula. Após a instalação foram passados aos pacientes orientações de higienização referentes as novas próteses e nos dias subsequentes foram feitos controles até que os mesmos se adaptassem completamente às novas sobre-dentaduras [25, 26]. Fase 5 – controle: a última fase de avaliação foi realizada com as próteses já adaptadas, após um período de três meses de uso.
Sinais Eletromiográficos
Os testes eletromiográficos foram realizados na clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Para o registro eletromiográfico foram utilizados cinco canais do sistema
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Myosystem - BR1 – DataHominis Ltda (Uberlândia, MG, Brasil), eletrodos ativos diferenciais de superfície foram usados neste estudo.
A pele da região de colocação dos eletrodos recebeu limpeza com álcool 70° e tricotomia quando necessária. Os eletrodos ativos diferenciais foram posicionados sobre a pele na região do ventre de ambos os masseteres direito e esquerdo, e sobre a pele na região da porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo. A posição dos eletrodos foi determinada seguindo as recomendações de Cram et al. (1998) que preconizam o teste de função muscular, e foram fixados por esparadrapos adesivos com a maior extensão das barras em sentido perpendicular à direção das fibras musculares. Um bracelete com um eletrodo de aço inoxidável (três centímetros) também foi usado como eletrodo de referência (eletrodo terra) fixado sempre ao pulso direito do paciente.
Durante a coleta eletromiográfica, os indivíduos permaneceram sentados confortavelmente em uma cadeira (tipo escritório), com os braços junto ao corpo e as mãos apoiadas sobre as coxas. Foram analisados os músculos masseter direito (MD), masseter esquerdo (ME), temporal direito (TD) e temporal esquerdo (TE).
A avaliação da eficiência de ciclos mastigatórios, proposta nesta pesquisa, foi realizada por meio de registros eletromiográficos dos músculos masseter e temporal, de ambos os lados, durante a mastigação habitual de alimentos duros (3g de amendoim) e macios (3g de uvas passa) por dez segundos e mastigação molar bilateral não-habitual de parafilme durante dez segundos. Foi obtido também o apertamento dental máximo voluntário durante quatro segundos, sendo que, esta condição clínica foi utilizada como fator de normalização dos dados da amostra [27].
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A normalização do sinal eletromiográfico é necessária para estabelecer comparações entre diferentes voluntários ou diferentes dias de coletas, sendo uma tentativa de reduzir as diferenças entre os registros de um mesmo voluntário, ou de voluntários diferentes de forma a tornar a interpretação dos dados reprodutíveis [27].
Figura 1 - Eletromiógrafo Myosystem - BR1
Nas avaliações dinâmicas (mastigações do parafilme, uvas passas e amendoins) o estudo da eficiência do ciclo mastigatório foi analisado por meio da integral da envoltória do sinal eletromiográficos, sendo esse valor registrado em microvolts/segundo. Diferentemente do RMS, a integral da envoltória descarta as contrações isotônicas analisando somente as contrações isométricas, obtidas a partir do momento de pressão do alimento entre os dentes ou do contato oclusal (dente-dentes), proporcionando medições da área em função do tempo [28].
Figura 2 - Alimentos Testes utilizados nesta pesquisa: Uvas Passas, Amendoins e Parafilme 16 dobras.
Avaliação Da Força De Mordida Molar (Direita E Esquerda) E Incisiva Máxima Os registros da força de mordida foram realizados após os testes eletromiográficos. O aparelho usado para a determinação da força de mordida foi um dinamômetro digital, modelo IDDK (Kratos, Cotia, São Paulo, Brasil), com capacidade até 100Kgf, adaptado às condições
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bucais. O aparelho possui escala em Kgf (kilograma/Força) ou N (Newton), uma tecla “set- zero” que permite o controle exato dos valores obtidos e também registro de “pico”, que facilita a leitura da força máxima durante a obtenção dos valores. É provido de duas hastes que contém nas extremidades discos de teflon, sobre os quais é aplicada a força a se registrar. Sua célula de carga de precisão elevada e circuito eletrônico para indicar a força fornecem medidas precisas e de fácil leitura no seu visor digital [1].
Cada indivíduo mordeu o dispositivo por três vezes com esforço máximo com um descanso de dois minutos entre os registros. As avaliações foram feitas nas regiões do primeiro molar (direito e esquerdo) e na região incisiva. A força de mordida máxima foi registrada em Kgf por meio do registro do “pico” da força indicado na tela, para análise posterior. O maior valor registrado foi considerado a força de mordida máxima do indivíduo.
Figura 3 - Dinamômetro modelo IDDK (Kratos – Equipamentos Industriais Ltda, Cotia, São Paulo, Brasil).
Análise Da Qualidade De Vida E Satisfação Dos Pacientes
O questionário proposto para a avaliação da satisfação e qualidade de vida dos pacientes foi o OHIP-Edent por ser o questionário mais utilizado em pacientes desdentados. O questionário é composto por 19 questões divididas em seis tópicos distintos, que são: Alimentação, Dor Física, Desconforto Psicológico, Desabilidade Física, Desabilidade Psicológica e Deficiência. Os pacientes foram requisitados a atribuir escores (de 1 a 3) a cada questão de acordo com sua frequência, sendo o valor “1” correspondente a “nunca”, o valor
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“2” equivalente que “de vez em quando”, o valor “3” o mesmo que “sempre”. De modo que a somatória desses escores resulte em um valor de 19 a 57 que corresponde à qualidade de vida no momento em que o questionário foi aplicado, quanto menores os valores do OHIP – Edent (Anexo 1), maior foi a satisfação e qualidade de vida do indivíduo.