Analyse av dokumenter

Notou-se nos contratos que havia uma uniformidade de informações especialmente nos quesitos exigidos do Hospital para controle do uso de tecnologia. A diversidade consistiu basicamente no detalhamento de cada item descriminado no contrato. Nesse caso, havendo dúvida ou incerteza quanto à rotina a ser adota, opta-se pelo bom senso do executor, que espelha em casos similares de outros convênios, para a resolução do problema. Além de se basear no que é usual as boas práticas do mercado de saúde.

Na análise de contratos teve-se um limitador que foi a rastreabilidade dos aditivos contratuais que fazem parte do contrato mestre. Não se conseguiu de forma objetiva levantar todos os aditivos contratuais.

Uma questão importante observada nos contratos foi à abertura que determinados convênios possuem quanto ao fornecimento de órtese, prótese e materiais especiais (OPMEs) diretamente ao Hospital. Fato este que visa controlar e monitorar o uso das OPMEs dentro do Hospital, evitando assim que haja acordos paralelos entre fornecedores e Hospital. Dessa maneira, controla-se o uso e custos envolvidos, garantindo melhor atendimento ao paciente.

O único inconveniente é o processo de liberação das OPMEs, pois o médico faz a solicitação na guia de internação e no pedido de uso de OPMEs, sendo encaminhados a Operadora. Na Operadora é feito orçamento e compra do material que sendo destinado ao

Hospital. Após o uso, a Operadora informa o valor que o Hospital deverá faturar como margem de comercialização.

Pelo que foi apurado a partir da análise de conteúdo dos contratos o regime de pagamento que prevalece é o pagamento por procedimento. Em alguns casos foi identificado pagamento por pacote para procedimentos de cesárea, parto e por dia de internação na UTI. Nota-se que embora tenha previsto o pagamento por performace em um contrato de Operadora, é uma política de pagamento não praticada.

Em contrato, há previsão de pagamento diferenciado de diárias quando detectado diferenciação no atendimento ou qualidade percebida pelo paciente. Porém os indicadores que medirão os níveis de qualidade e de satisfação do paciente não estão previstos, sendo necessário a sua criação.

Nos contratos está previsto prazo de resposta para as solicitações das autorizações nas guias de solicitação de internação, prevendo que se a Operadora extrapolar o prazo, o Hospital poderá realizar o procedimento sem que haja contestação por parte da Operadora. embora está previsto em contrato, na prática os atrasos são recorrentes de modo a só dificultar a rotina de faturamento das contas.

Além disso, no Hospital há regime de plantonistas na UTI em que o sistema de remuneração é salarial, ou seja, paga-se por plantão realizado. A cobrança da Operadora ocorre mediante as visitas de plantonistas aos pacientes internados a cada doze horas. Nesse caso não há muitas opções diferentes, pois o Hospital por ordem de protocolos médicos, pelo caráter de atendimento na unidade precisa disponibilizar médico vinte quatro horas por dia. E caso não faça o pagamento por plantão dificilmente conseguirá médicos dispostos a realizar plantões.

Desse modo, com as atuais políticas de remuneração adotadas pela Operadora, fica difícil consegue medir e controlar de forma eficaz o uso das tecnologias dentro do Hospital, uma vez que há interesses do Hospital em faturar em cima de diárias, taxas, materiais e medicamentos. É como se a Operadora assinasse um cheque em branco para o Hospital, no qual apresentará a conta somente no final após os usos realizados, cabendo a Operadora arcar com os gastos.

Não há muita opção da Operadora caso não seja alterado a política de remuneração. Ela controla a liberação dos procedimentos por intermédio das guias de solicitação de internação, mas o consumo consequente da internação não.

A alternativa é instituir cada vez mais pagamentos por pacotes, de maneira compartilhar os riscos com o Hospital e iniciar a parametrização de indicadores para adoção da política de pagamento por performace.

O sistema de pagamento por pacote não só beneficia o controle do uso da tecnologia, mas como também facilita o trabalho da auditoria hospitalar e da Operadora e do setor de pagamento médico. Caberá a auditoria só verificar se o procedimento está dentro dos parâmetros de cobrança estabelecido em contrato. O parâmetro, por exemplo, da cesárea é se não houve nenhuma intercorrência durante o procedimento e se a mãe permaneceu até dois dias no Hospital, cobra-se pacote, caso contrário cobra-se como se fosse conta aberta (por procedimento). Já para o pagamento médico, competirá apenas a conferência do valor sendo condizendo com o acordado em contrato.

O pacote de cesárea criado para um dos convênios analisados trouxe maior agilidade de conferência das contas, bem como redução dos custos da Operadora devido a diminuição da variabilidade e compartilhamento dos riscos de utilização de tecnologia com o Hospital.

Na questão das glosas técnicas os contratos preveem o estabelecimento da Câmara Técnica. Entretanto sua utilização é quase que rara, devido aos custos envolvidos e falta de profissionais que possam compô-la. Assim, a divergência muitas vezes é equacionada após muito desgaste entre auditoria da Operadora e do Hospital. Geralmente o Hospital fica com o ônus da prova, amargando assim o prejuízo.

Na prática a conciliação de interesses é estabelecida via relacionamento Hospital e Operadora. O poder de persuasão é exercido de maneira de dupla mão de dependência. A Operadora possui o poder econômico e o Hospital a estrutura necessária para atendimento da demanda. O Hospital não pode ficar sem a receita provinda da Operadora e ao mesmo tempo por falta de oferta de serviços hospitalares, o Hospital é essencial para que não haja prejuízo para os beneficiários.